הגישה המבנית: למה מינושין רלוונטי היום יותר מתמיד?

המפנה המבני – מעבר לתוכן, אל ההקשר

כדי להבין את המהפכה שחולל סלבדור מינושין בשדה הטיפול, יש למקם אותו בתוך ההקשר ההיסטורי של שנות השישים והשבעים. עד אז, הפסיכואנליזה שלטה בכיפה, והמוקד היה תוך נפשי. גם ראשית הטיפול המשפחתי התאפיינה בגישות כמו זו של מאריי בואן, שהתמקד בתהליכים בין דוריים של דיפרנציאציה, או וירג'יניה סאטיר, ששמה דגש על תקשורת רגשית והערכה עצמית. מינושין הציע משהו רדיקלי ושונה: הוא לא הסתפק במעבר מה"למה" אל ה"איך", אלא תבע שהשינוי יתרחש בחדר עצמו, באופן נראה לעין. האחריות עברה מפרשנות אינטלקטואלית להתערבות חיה שמשנה את המציאות בזמן אמת.

ההנחה הבסיסית של הגישה המבנית היא שהמשפחה היא אורגניזם חי, מערכת סוציו תרבותית פתוחה שעוברת שינויים והתפתחות. בתוך המערכת הזו, התנהגות של אינדיבידואל אינה מנותקת, אלא היא תגובה לרמזים וללחצים שמפעילים חברי המשפחה האחרים. הסימפטום, אותו נושא "הפציינט המזוהה", נתפס בגישה זו לא ככשל אישי, אלא כפתרון הישרדותי – לעיתים הפתרון היחיד שהיה זמין למערכת באותו שלב כדי להתמודד עם בעיה מערכתית. לעיתים קרובות, הסימפטום משמש כ"מייצב" של המערכת, המונע ממנה להתפרק או להשתנות באופן המאיים על הסטטוס קוו.

עבור המטפל העכשווי, הגישה המבנית מציעה נוגדן חשוב לנטייה לשקוע בנרטיבים אישיים מנותקים ולשכוח את ההקשר. ראייה זו רלוונטית במיוחד במצבי חרדה ומתח נפשי, שלעיתים קרובות אינם שייכים לאינדיבידואל ה"חרד", אלא משמשים כברומטר לרמת המתח המערכתית שאין לה אפיק ביטוי אחר. המטפל המבני אינו שואל "מה לא בסדר בילד הזה?", אלא "כיצד המבנה המשפחתי הנוכחי תומך בסימפטום הזה ומדוע הוא נחוץ להם כרגע?". השינוי הטיפולי, לפיכך, כרוך בשינוי כללי המשחק והארגון מחדש של המערכת, כך שהסימפטום לא יהיה נחוץ עוד לשם שמירה על האיזון.

הניואנס של הגבולות – בין פתולוגיה להסתגלות

המושג "גבולות" הוא אולי המזוהה ביותר עם מינושין, אך השימוש הקליני בו נוטה לעיתים לסכמטיות יתר, המחמיצה את הדקויות החשובות של התיאוריה. גבולות אינם קווים פיזיים, אלא מערכת של כללים בלתי כתובים המגדירים מי משתתף באיזו אינטראקציה וכיצד. מינושין תיאר רצף שבין גבולות נוקשים, המובילים לנתק, לבין גבולות פרוצים, המובילים להתמזגות.

במשפחות מנותקות, העצמאות היא רבה, אך המחיר הוא היעדר תמיכה והזנה רגשית. חברי המשפחה עלולים לחוש בדידות קיומית, והמערכת מתקשה להתגייס לעזרת הפרט בעת משבר. לעומת זאת, במשפחות מתמזגות, תחושת השייכות היא עצומה, אך היא באה על חשבון האוטונומיה. רגש של אחד מהדהד מיד אצל כולם, ואין מרחב לפרטיות או לנפרדות. האתגר הקליני אינו רק לזהות את סוג הגבול, אלא להבחין מתי מדובר בפתולוגיה ומתי זוהי ברית אדפטיבית זמנית. למשל, במשפחה שעוברת משבר הגירה, אובדן, או טראומה חיצונית, "התכנסות פנימה" וטשטוש גבולות עשויים להיות מנגנון הישרדותי בריא וחיוני לשלב מסוים.

הטעות הטיפולית מתרחשת כאשר המטפל מנסה "לפתוח גבולות" טרם זמנם. לדוגמה, מטפל שדוחק בנער לשתף סודות אינטימיים מול הוריו טרם נבנתה המוגנות המתאימה, עלול לגלות שהמערכת נסגרת בבת אחת כ"קונכייה", והנער הופך עוין או משתתק לחלוטין. זהו רגע שבו ההתערבות החמיצה את הפונקציה ההגנתית של הגבול. שאלה זו קריטית במיוחד בטיפול במקרים של התמכרויות, שם לעיתים קרובות אנו רואים דינמיקה של "תלות שיתופית" (קו דיפנדנסי). במקרים אלו, בניית הגבול אינה אקט של הרחקה או ענישה, אלא פעולה טיפולית מצילת חיים המשיבה לכל אדם את האחריות לגורלו ומפרקת את הריקוד ההרסני.

היררכיה וסמכות בעידן המודרני

אחת מאבני היסוד של מבנה משפחתי בריא, לפי מינושין, היא קיומה של היררכיה ברורה. בעידן הפוסט מודרני, שבו סמכות הורית נתפסת לעיתים כדכאנית או מיושנת, הגישה המבנית מזכירה לנו עיקרון פסיכולוגי בסיסי: היררכיה היא פונקציה של הגנה, לא של כוח. ילדים זקוקים לדעת שיש מישהו "על הגשר", שמחזיק את ההגה ומקבל החלטות. כאשר ההיררכיה מתערערת, החרדה של הילדים עולה, גם אם כלפי חוץ הם נראים כמי שנהנים מהחופש או מהכוח שניתן להם.

הפתולוגיה המבנית השכיחה בהקשר זה היא קואליציה חוצת דוריות. זהו מצב שבו הורה אחד חובר לילד כנגד ההורה השני. זה שונה מ"ברית" המבוססת על עניין משותף; קואליציה תמיד מכוונת נגד צד שלישי. במצבים אלו, הילד הופך ל"בן זוג רגשי" של ההורה, תפקיד שממלא אותו בחשיבות עצמית אך גובה מחיר התפתחותי כבד ומונע ממנו להיות ילד.

בלבול זה בולט במיוחד באבחון של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. לעיתים, מה שנראה כאימפולסיביות נוירולוגית או חוסר ויסות, הוא למעשה ביטוי לחרדה של ילד הגדל במערכת נטולת היררכיה ("בית ללא תקרה"). חשוב להדגיש: ההסבר המבני אינו מחליף את האבחנה הנוירולוגית, אלא מצטרף אליה. ילד עם ADHD זקוק למבנה חיצוני מארגן עוד יותר מילד אחר. במקרים כאלו, הטיפול התרופתי או ההתנהגותי לא יועיל לאורך זמן ללא הבנייה מחדש של הסמכות ההורית. תפקיד המטפל הוא לסייע להורים לחזור לעמדת ההנהגה, לא מתוך נוקשות, אלא מתוך הבנה שזוהי הדרך היחידה להרגיע את המערכת ולאפשר לילד לחזור לגודלו הטבעי.

ה"אני" של המטפל – אקטיביות מול חדירה בחדר הטיפול

הגישה המבנית דורשת מהמטפל להיות נוכח, אקטיבי ולעיתים אף במאי של הדרמה בחדר. בניגוד למטפל הפסיכואנליטיקאי המקשיב והמפרש, המטפל המבני מתערב ב"כאן ועכשיו". הכלים המרכזיים הם "הצטרפות" ו"הקמה". ההצטרפות היא הבסיס לכל: היכולת לדבר את שפת המשפחה, לכבד את המיתוסים שלה וליצור ברית טיפולית. ללא הצטרפות עמוקה, כל התערבות תיתפס כחדירה עוינת ותידחה על הסף.

לאחר ההצטרפות, המטפל משתמש ב"הקמה" – הוא מזמין את המשפחה לנהל את הקונפליקט בחדר, במקום לדבר עליו. במהלך האינטראקציה, המטפל מתערב כדי לחסום דפוסים ישנים ולעודד חדשים. טכניקה מתקדמת יותר היא "הוצאה משיווי משקל", שבה המטפל מצטרף באופן זמני לאחד מחברי המשפחה (לעיתים דווקא לחלש או למושתק) כדי לערער את הסטטוס קוו הנוקשה ולאלץ את המערכת להתארגן מחדש.

עם זאת, ישנו קו דק ומסוכן בין פרובוקציה טיפולית מיטיבה לבין אגרסיביות טיפולית. יש להבחין בין אקטיביות הנובעת מקריאה מדויקת של המערכת, לבין אקטיביות הנובעת מחרדה של המטפל, המנסה "לעשות סדר" מהר מדי כדי להרגיש בשליטה או בעל משמעות. הדילמה הזו בולטת בטיפול רגשי לילדים, למשל, כאשר המטפל צריך להיות "הקול של הילד" מול הורים דומיננטיים, אך עליו לעשות זאת בדרך שמאפשרת להורים להקשיב ולהכיל, ולא בדרך שגורמת להם להרגיש מותקפים, מושפלים או לא כשירים. האמנות הטיפולית היא היכולת לאתגר את הדפוס הפתולוגי, תוך כדי תיקוף וחיזוק של האנשים התקועים בתוכו.

מהמשפחה הפסיכוסומטית ל-FBT – רלוונטיות עכשווית

אחת התרומות החשובות ביותר של מינושין, רוזמן ובייקר הייתה המחקר על "המשפחה הפסיכוסומטית". הם זיהו כיצד מחלות גופניות (כמו סוכרת נעורים לא מאוזנת או אנורקסיה) משמשות לעיתים כוויסות רגשי למערכת משפחתית לא מתפקדת. הם אפיינו ארבעה מאפיינים למשפחות אלו: התמזגות יתר, הגנת יתר, נוקשות, וחוסר יכולת לפתור קונפליקטים. המנגנון המרכזי שזוהה הוא "עקיפה" – ההורים נמנעים מהקונפליקט הזוגי ביניהם על ידי התאחדות סביב דאגה לילד החולה.

כיום, רעיונות אלו מקבלים תוקף מחודש ומעודכן בגישות מבוססות ראיות כמו טיפול מבוסס משפחה להפרעות אכילה (FBT). בעוד שמינושין לעיתים הואשם (שלא בצדק) בהאשמת ההורים, הגישות החדשות מדגישות את גיוס המשאבים ההוריים להחלמה, ללא אשמה. עם זאת, הליבה המבנית נותרה זהה: לא ניתן לטפל בסימפטום הקשה של הילד במנותק מההקשר המשפחתי בו הוא חי. כך, המודלים העכשוויים אינם מוחקים את מינושין אלא להפך – הם מעניקים לכלים המבניים הקלאסיים הקשר חדש ומדויק יותר.

גם כיום, מעבר להפרעות אכילה, במצבים של דיכאון סמוי בגיל ההתבגרות, אנו מזהים לעיתים קרובות את דפוס ה"ילד המגן". הנער נכנס לדיכאון או נסיגה, ובכך "מכריח" את המערכת להתעסק בו, מה שבאופן פרדוקסלי מייצב נישואים רעועים או מונע פרידה. התרומה העכשווית של הגישה המבנית היא היכולת לשלב בין "הסרת האשמה" מההורים (כפי שמקובל היום) לבין עבודה עדינה ונחושה על שחרור הילד מהתפקיד המבני הבלתי אפשרי שלקח על עצמו.

מעבר בין דורי – מתובנה לכוריאוגרפיה

לעיתים קרובות מבקרים את הגישה המבנית על היותה ממוקדת אך ורק ב"כאן ועכשיו" ובהתנהגות הגלויה, תוך הזנחת העומק ההיסטורי. אולם זוהי טעות נפוצה. מינושין הכיר בכוחם העצום של "רוחות רפאים" מהעבר, אך החידוש שלו היה באופן הטיפול בהם. הוא הבין שדפוסי המשפחה הנוכחיים הם לרוב שחזור, או ניסיון תיקון כושל, של תסריטים ממשפחות המוצא. הורים נוטים לשחזר את המבנה שבו גדלו, או לחילופין, לנסות לעשות את "ההפך הגמור", מה שלעיתים יוצר מבנה קיצוני ולא מאוזן בפני עצמו.

הייחוד של המטפל המבני בעבודה הבין דורית הוא התרגום של התובנה לפעולה. במקום רק לדבר על העבר ולנתח אותו, המטפל מחפש דרך להמחיז את השינוי בהווה. ניקח לדוגמה משפחה שבה האם משחזרת דפוס של "הקרבה עצמית" שראתה בבית אמה, ולכן אינה מציבה גבולות לילדיה. שיחה אינטלקטואלית על הילדות עשויה להביא לדמעות, אך לא לשינוי. התערבות מבנית תכלול שינוי פיזי בחדר הטיפול: המטפל עשוי לבקש מהאם להחליף מקום פיזית, לשבת רחוק יותר, ולהנחות את האב (שהיה פסיבי, אולי כמו אביה של האם) לקחת פיקוד על סיטואציה ספציפית מול הילדים.

בזמן הזה, האם צופה מהצד וחווה את החרדה שה"אי עשייה" מעוררת בה, אך בסיוע המטפל היא לומדת להכיל אותה מבלי להתערב. כך, ה"תובנה" הבין דורית הופכת לחוויה רגשית מתקנת בזמן אמת. המהות היא שהשינוי המבני קדם לשינוי התודעתי; הגוף למד את הריקוד החדש לפני שהראש הבין אותו. תהליך זה קריטי במיוחד בשלבי מעבר בחיים, כמו במשבר גיל הארבעים, בו דור הביניים נדרש לעיתים קרובות להגדיר מחדש את גבולותיו ואת זהותו, הן מול ההורים המזדקנים והן מול הילדים המתבגרים, תוך שחרור דפוסים שלא משרתים עוד את המערכת.

ביבליוגרפיה

Minuchin, S. (1974). Families and Family Therapy. Harvard University Press.

Minuchin, S., Rosman, B. L., & Baker, L. (1978). Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Harvard University Press.

Minuchin, S., & Fishman, H. C. (1981). Family Therapy Techniques. Harvard University Press.

Minuchin, S., Reiter, M. D., & Borda, C. (2013). The Craft of Family Therapy: Challenging Certainties. Routledge.

Nichols, M. P., & Davis, S. D. (2016). Family Therapy: Concepts and Methods (11th ed.). Pearson.

Lock, J., & Le Grange, D. (2013). Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach (2nd ed.). Guilford Press.

Aponte, H. J., & Kissil, K. (2016). The Person of the Therapist Training Model: Mastering the Use of Self. Routledge.