פיברומיאלגיה: מבט קליני על הכאב

פיברומיאלגיה מוגדרת כהפרעה כרונית המאופיינת בכאב שריר-שלדי מפושט, רגישות בנקודות ספציפיות בגוף, עייפות מתמשכת, הפרעות שינה וקשיים קוגניטיביים, אשר לעיתים מכונים “ערפל מוחי”. מדובר בתסמונת מורכבת שאינה נובעת מנזק אנטומי ברור, מה שמקשה על אבחונה וגורם לכך שמטופלים רבים חווים שנים של בדיקות שווא ואבחנות שגויות. האבחון נעשה בעיקר על בסיס קליני, תוך שילוב קריטריונים מבוססי תסמינים לפי הנחיות האיגוד האמריקאי לראומטולוגיה (ACR) מ-2010, שעודכנו ב-2016. על הפסיכיאטר והפסיכולוג הקליני להיות ערים לכך שברוב המקרים לא נמצא ממצא פתולוגי בבדיקות הדמיה או דם, מה שעלול לגרום לרופאים לזלזל בתלונות המטופלים – ולמטופלים עצמם לפקפק בלגיטימיות של תחושותיהם.

בין הקריטריונים האבחנתיים העדכניים לפיברומיאלגיה נכללים: כאב מפושט הנמשך מעל שלושה חודשים, נוכחות של תסמינים נלווים כמו עייפות קיצונית, שינה לא מרעננת, ליקויים בזיכרון ובריכוז, וכן שלילת מצבים רפואיים אחרים שעלולים להסביר את התסמינים. המהפך בהבנת הפיברומיאלגיה התרחש עם ההכרה כי מדובר בתסמונת של ויסות כאב לקוי – כלומר מערכת העצבים המרכזית מפרשת באופן לא תקין גירויים שאינם מזיקים ככואבים. ממצא זה תואם את הדיווחים הנפוצים בקרב חולי פיברומיאלגיה על היעדר התאמה בין עוצמת התסמינים לבין ממצאים רפואיים.

עבור הקלינאי בתחום בריאות הנפש, חשיבות ההבחנה אינה רק רפואית אלא גם פסיכולוגית. מטופלים רבים שסובלים מפיברומיאלגיה מדווחים על חוויות של דחייה, האשמה עצמית, או תחושת היעדר אמון מצד אנשי מקצוע. פיברומיאלגיה עלולה להיראות כבעיה סומטופורמית או כהפרעה פסיכוגנית, אך ההבנה העדכנית מכירה בתרומה המשולבת של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. לכן, פסיכולוגים ופסיכיאטרים צריכים להימנע ממסגור פתולוגי-בלעדי של התסמונת ולהציע אבחון מקיף הכולל בדיקה של דפוסי התמודדות, רמות מתח כרוני, היסטוריה של טראומה או דיכאון, ומידת התמיכה החברתית.

כיוון שפיברומיאלגיה חופפת לעיתים קרובות להפרעות נפשיות אחרות – במיוחד דיכאון, חרדה, PTSD והפרעות שינה – נדרש אבחנה מבדלת מדויקת. במקרים רבים, הפיברומיאלגיה והדיכאון מתקיימים במקביל או משפיעים זה על זה, והפרדה לא זהירה ביניהם עלולה לפגוע בטיפול. מודלים אינטגרטיביים של בריאות הנפש מציעים להתייחס לפיברומיאלגיה כהפרעה של מערכת העצבים המרכזית, שבה הסבל הנפשי והגופני מהווים שני ביטויים של אותה מצוקה בסיסית. הבנה זו מחייבת הערכה רב-תחומית שבה רופאים, פסיכיאטרים, ופסיכולוגים עובדים יחד באופן שוויוני כדי לבסס תכנית טיפול ריאלית, רגישה ולא שיפוטית.

הקשרים בין פיברומיאלגיה להפרעות נפשיות

הקשרים בין פיברומיאלגיה להפרעות נפשיות – ובראשן דיכאון וחרדה – זוכים לתשומת לב גוברת בשנים האחרונות, בעיקר בזכות המחקרים המצביעים על שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית בקרב הסובלים מהתסמונת. לפי מטה-אנליזות עדכניות, למעלה מ-60% מהמאובחנים עם פיברומיאלגיה עומדים גם בקריטריונים לאבחנת דיכאון קליני, ואחוז דומה סובל מתסמיני חרדה חמורים. עם זאת, הקשר בין המצבים אינו בהכרח סיבתי בכיוון חד-צדדי – כלומר אין להסיק שפיברומיאלגיה נובעת מדיכאון או להיפך – אלא יש להבין את השזירה ההדדית והמורכבת שבין גוף ונפש, תחושת אובדן שליטה, והעיבוד הסובייקטיבי של כאב.

אחד הקשיים המרכזיים באבחון פסיכיאטרי של חולי פיברומיאלגיה הוא זיהוי התמונה המלאה של הסבל הנפשי מבלי לפרש אותו כפונקציונלי או משני בלבד. דיכאון כרוני, דיסתימיה, חרדה כללית והפרעות פאניקה אינם רק תגובות למצוקה הפיזית, אלא לעיתים מתפתחים במקביל לה. המודל הפסיכוביולוגי של רגישות יתר לכאב מצביע על כך שמנגנוני סטרס פתולוגיים – כמו שחרור כרוני של קורטיזול או הפעלה יתרה של האמיגדלה – מעורבים הן בכאב עצמו והן בהגברת הסיכון לתסמינים דיכאוניים. במקביל, פגיעה בשינה הנפוצה בקרב חולי פיברומיאלגיה משפיעה לרעה על מצב הרוח, התפקוד הקוגניטיבי ויכולת ההתמודדות עם כאב.

עבור פסיכיאטרים, חשוב להבין שפיברומיאלגיה עשויה להתבטא גם בתסמינים דיסוציאטיביים, חוסר ויסות רגשי, והיסטוריה של טראומה מורכבת. רבות מהמטופלות (נשים מהוות כ-90% מהמאובחנות) מספרות על תקופות חיים רצופות במצבי עומס קיצוני, פגיעות מיניות בילדות או מערכות יחסים מתעללות. טראומות אלו אינן נעלמות – הן מקודדות במערכת העצבים ובמנגנוני כאב, וממשיכות להשפיע על עיבוד חושי ונפשי גם שנים רבות לאחר מכן. זהו מרחב שבו הפיברומיאלגיה אינה רק תסמין גופני – אלא מהווה קריאה לעיבוד רגשי ולשיקום תחושת הביטחון הקיומי.

פסיכולוגים קליניים נדרשים לזהות את מרכיבי החוויה הסובייקטיבית של האדם עם פיברומיאלגיה – את תחושת האובדן, ההשפלה, ההשתקה החברתית והפחד מתיוג. במקביל, חשוב להימנע מפתולוגיזציה מיותרת או תיוג כ"מתלוננת כרונית", תפיסה שעדיין נפוצה בחלק מהשיח הרפואי. ההכרה במצוקה כמציאותית, בעלת שורשים נוירוביולוגיים אך גם משמעות פסיכולוגית עמוקה, היא הבסיס לקשר טיפולי אמפתי ויעיל.

מודלים פסיכולוגיים להבנת פיברומיאלגיה

הבנת פיברומיאלגיה באמצעות מודלים פסיכולוגיים מאפשרת התבוננות רחבה על התסמונת מעבר לביטוי הפיזי של הכאב. אחד המודלים המרכזיים בשדה זה הוא המודל הביופסיכוסוציאלי, המציע כי פיברומיאלגיה היא תוצר של אינטראקציה בין גורמים ביולוגיים (כגון רגישות עצבית), פסיכולוגיים (כגון נטייה לדיכאון או חרדה), וחברתיים (כגון תגובות סביבתיות לכאב, עמדות רפואיות ויחסים בין-אישיים). לפי גישה זו, הכאב אינו רק תוצר של רקמות פגועות, אלא נבנה גם מתוך תיווך קוגניטיבי ורגשי של האדם לגבי חוויותיו הגופניות.

בתוך כך, יש חשיבות רבה לגישת ה־CBT  טיפול קוגניטיבי התנהגותי, המבוססת על הרעיון שהאופן שבו אנו מפרשים את הכאב, את גופנו ואת יכולתנו להתמודד, משפיע ישירות על עוצמת הסבל. למשל, מטופלים עם דפוסי חשיבה קטסטרופליים ("הכאב הזה לעולם לא ייעלם", "אני פגום"), ייטו לדווח על כאב עז יותר ולפתח הימנעות מתמשכת מתנועה – מה שמוביל לתגובת שרשרת של החמרה במצב הפיזי, נסיגה חברתית ודיכאון. הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית מבקשת לשבור את המעגל הזה על ידי שינוי דפוסי חשיבה, חיזוק שליטה עצמית וחידוש מעורבות בפעילויות יומיומיות.

מודל נוסף שזוכה לאחרונה לתשומת לב במחקר הוא המודל של דיסרגולציה רגשית, המצביע על קשר בין חוויות חיים מוקדמות, קושי בזיהוי וויסות רגשות, ופיתוח תסמינים סומטיים כרוניים. מטופלים עם פיברומיאלגיה מדווחים לא אחת על קושי להבחין בין רגש לגוף, על צורך להסביר את מצבם הרפואי שוב ושוב, ועל תחושת כישלון מתמשכת. הם עלולים לחוות את הכאב כסימן לחוסר ערך אישי או כחלק מנרטיב של פגיעות מתמשכת, במיוחד אם עברם כולל הזנחה או טראומה מורכבת.

במודלים המבוססים על תאוריות התקשרות, נמצא קשר בין סגנונות התקשרות לא בטוחים – בעיקר התקשרות חרדה או נמנעת – לבין עיבוד כאב לא תקין. מטופלים שאינם בטוחים כי יקבלו עזרה רגשית מהסביבה, או שחוו דחייה כשהביעו מצוקה בעבר, עשויים לפתח תסמיני פיברומיאלגיה כהתגלמות גופנית של כאב רגשי שלא קיבל עיבוד. הכרה זו מחייבת את אנשי בריאות הנפש לבחון לעומק את ההיסטוריה האישית והבין-אישית של המטופל, ולא לראות בכאב הפיזי רק בעיה רפואית שיש לפתור, אלא פתח להבנה רחבה יותר של חוויות חיים לא מעובדות.

לבסוף, פסיכולוגים ופסיכיאטרים העוסקים בפיברומיאלגיה צריכים להכיר גם את המודל הנרטיבי, שמבקש לבחון כיצד המטופל מספר את סיפור הכאב שלו – כיצד הוא מובן עבורו, כיצד הסביבה מפרשת אותו, ומהם התסריטים החוזרים שהוא חי על פיהם. הכרה בפיברומיאלגיה אינה רק תהליך רפואי, אלא גם תהליך של עיבוד זהות, חיפוש משמעות, ושיקום חיבור לגוף שהפך זר, מאיים או מאכזב.

עקרונות הטיפול הפסיכולוגי והפסיכיאטרי בפיברומיאלגיה

הטיפול בפיברומיאלגיה מחייב גישה אינטגרטיבית, רב-תחומית, אשר שמה במרכז את הקשר בין הגוף לנפש. עבור פסיכולוגים קליניים ופסיכיאטרים, מדובר באתגר כפול: מחד, יש לסייע בהתמודדות עם כאב כרוני מתמשך שאין לו פתרון רפואי חד-משמעי; מאידך, נדרש מענה רגשי למצב מתסכל, מתייג ולעיתים טראומטי. ההתערבות הטיפולית צריכה לשלב תמיכה רגשית, טכניקות ויסות, טיפול בהפרעות נלוות כמו דיכאון וחרדה, ולעיתים גם התערבות תרופתית ממוקדת. החשיבה האינטגרטיבית חיונית במיוחד לאור העובדה כי עבור רבים, הפיברומיאלגיה הפכה לאורך השנים למרכיב מרכזי בזהות – ולעיתים גם בזהות הקלינית – ויש צורך במרחב טיפולי זהיר ומכבד המאפשר לעבד את זה מבלי לבטל את האבחנה.

הכלים הפסיכולוגיים המובילים כוללים בראש ובראשונה טיפול קוגניטיבי־התנהגותי (CBT), אשר הוכח במחקרים רבים כיעיל בהפחתת כאב, עייפות ותחושת חוסר אונים. ה־CBT מאפשר לזהות ולשנות דפוסים של חשיבה שלילית, לטפל בהימנעות התנהגותית, ולבנות מחדש תחושת מסוגלות עצמית. מעבר לכך, מטופלים רבים מרוויחים מטיפולים מבוססי מיינדפולנס (MBCT, ACT), אשר מציעים דרכים חדשות לפתח קבלה של החוויה הכואבת מבלי להיאבק בה, להפחית רומינציה ולשקם קשר חיובי עם הגוף. עבור מי שחוו טראומות בעבר, ייתכן שיהיה צורך לשלב גם טיפול טראומה ייעודי, כגון EMDR, טיפול דינמי ממוקד טראומה או טיפול מבוסס התקשרות.

בצד הפסיכיאטרי, קיימות עדויות ליעילות של מספר קבוצות תרופות, אם כי ההשפעה שלהן משתנה בין מטופלים. תרופות ממשפחת SNRI, ובמיוחד דולוקסטין (Cymbalta) ומילנציפרן (Savella), אושרו לטיפול בפיברומיאלגיה בארה"ב ונמצאו כמשפיעות הן על כאב והן על מצב הרוח. גם תרופות ממשפחת ה־TCA כמו אמיטריפטילין, במינונים נמוכים, נמצאות בשימוש נרחב – בעיקר לשיפור שינה והפחתת כאב לילי. עם זאת, חשוב להזהיר כי ההשפעה התרופתית נוטה להיות חלקית, ולרוב נדרשת התאמה אישית זהירה תוך שיתוף פעולה מתמשך עם המטופל והסברה מלאה לגבי תופעות לוואי וציפיות ריאליות מהתרופה.

המפגש הטיפולי עצמו מהווה חלק בלתי נפרד מהתהליך הריפויי. מטופלים עם פיברומיאלגיה מביאים לעיתים קרובות חוויות של חוסר אמון, תחושת ניכור מגורמים רפואיים, וחשש מתיוג כ"מדמיינים". תפקיד הפסיכולוג או הפסיכיאטר הוא לא רק להתערב מבחינה קלינית, אלא גם לשמש כעד אמפתי, כשותף לתהליך של שחזור ביטחון במערכת הבריאות ובגוף עצמו. פעמים רבות, הקשבה עמוקה ואישוש תחושת הסבל הם הצעדים הראשונים והחיוניים ביותר בתהליך ההחלמה – גם אם אין הבטחה להסרה מלאה של הכאב.

השלכות תפקודיות וחברתיות של פיברומיאלגיה

פיברומיאלגיה איננה רק תסמונת כאב כרוני – היא משבשת לעיתים קרובות את אורח החיים כולו. ההשפעה התפקודית של המחלה ניכרת כמעט בכל תחום: עבודה, משפחה, זוגיות, חיי חברה, תפקוד הורי ויחס עצמי. אצל מטופלים רבים, מדובר בירידה מתמשכת ברמת התפקוד, אשר יוצרת מעגל של נסיגה והחמרה. היעדר הכרה מצד המערכת, האתגר בהסבר המחלה לסביבה, והקושי לשמר שגרה פעילה – כל אלה תורמים לחוויית ניכור ובידוד שמעמיקה את הסבל הנפשי. תופעה זו מחייבת התבוננות מערכתית, רגישות קלינית וחיבור לגורמים תומכים בקהילה.

מן ההיבט הפסיכיאטרי והפסיכולוגי, אחת ההשלכות המשמעותיות ביותר של פיברומיאלגיה היא תחושת האובדן המתמשך – אובדן היכולת, אובדן התפקוד, ולעיתים אף אובדן הזהות התעסוקתית. במצבים רבים, במיוחד בקרב נשים באמצע החיים, מתארים המטופלים תהליך הדרגתי שבו תפקידים שהיו משמעותיים עבורם – כגון קריירה, הורות פעילה או פעילות חברתית – הפכו למעמסה בלתי אפשרית. תחושת חוסר האונים המתפתחת בעקבות זאת עלולה להוביל לדיכאון משני, ייאוש ואף מחשבות אובדניות. עם זאת, מאפיין נפוץ נוסף הוא תחושת אשמה – כלפי בני זוג, ילדים, או מקומות עבודה – בשל אי היכולת "לעמוד בקצב", להיראות מתפקדים או לשדר אופטימיות.

פיברומיאלגיה יוצרת גם השלכות בין-אישיות מורכבות. בני משפחה לעיתים קרובות אינם מבינים את מהות המחלה, תוהים מדוע אין ממצא רפואי מובהק, ולעיתים אף מאשימים את המטופל בהגזמה או בהתחמקות. תחושת חוסר ההבנה הזו עשויה לפגוע באמון ובתמיכה הזוגית, ולעורר קונפליקטים רגשיים משמעותיים. במקביל, יש לה משקל במערכות יחסים מקצועיות: מטופלים שמאבדים תפקוד תעסוקתי עשויים להתקשות לבקש התאמות או להבין את זכויותיהם, במיוחד כאשר הסביבה מפרשת את מצבם כ"עצלנות" או "חולשה". בעיות מסוג זה מחייבות לעיתים התערבות של איש מקצוע בתחום בריאות הנפש גם ברמה של ייעוץ מערכתי, תמיכה זוגית או שיקום תעסוקתי.

במישור החברתי הרחב יותר, המחסור בהכרה רשמית מלאה בפיברומיאלגיה במדינות רבות, ובפרט במערכות ביטוח לאומי או קרנות פנסיה, מחריף את המצוקה של המטופלים. הקושי בהשגת קצבאות, תעודות נכות או הכרה תפקודית עלול ליצור חוויה חוזרת של הדרה מוסדית, ולהחמיר את תחושת חוסר השייכות. נוסף על כך, ריבוי ההתמודדויות הרפואיות – רופאים, תרופות, בדיקות, אנשי מקצוע – גוזל זמן, כסף ומשאבים רגשיים, ומעמיס עוד יותר על המטופלים.

על פסיכולוגים ופסיכיאטרים להיות ערים להשלכות האלו ולהציע גישה שאינה מתמקדת רק בתסמינים, אלא גם בתהליכי השיקום, החזרת תחושת ערך ותכלית, ובניית תמיכה בין-אישית. במקרים רבים, המטופלים אינם זקוקים רק לטיפול בכאב או בדיכאון – אלא לליווי שמאפשר לבנות מחדש זהות פעילה ומספקת, גם בתוך מגבלות הגוף. בעבודה טיפולית רגישה, ניתן לעיתים לעבור מתודעת חולי לתודעת הסתגלות וצמיחה – לא דרך הכחשת הפיברומיאלגיה, אלא דרך הכלה עמוקה שלה.

אתיקה, סטיגמה ומקומו של איש בריאות הנפש בטיפול בפיברומיאלגיה

פיברומיאלגיה מציבה אתגר אתי ייחודי בפני אנשי בריאות הנפש. מדובר באבחנה שמצויה במרחב האפור שבין גוף לנפש, בין הרפואה לספקנות, ובין חוויה סובייקטיבית לבין קריטריונים אובייקטיביים. במצבים כאלה, המטפל עלול להיתקל בשיפוטיות – שלו או של הקולגות – בנוגע ל"לגיטימיות" של הפיברומיאלגיה, במיוחד כאשר אין אישור חד משמעי של בדיקות רפואיות. אך דווקא כאן נדרשת עמדה קלינית אתית: לראות את האדם לפני האבחנה, ולכבד את הכאב כפי שהוא נחווה, לא כפי שהוא נמדד. זו עמדה טיפולית הדורשת לא רק ידע אלא גם ענווה, הקשבה עמוקה ובחירה מודעת שלא להחפיץ את המטופל.

סטיגמה סביב פיברומיאלגיה נפוצה גם בקרב אנשי מקצוע. מטופלים מדווחים על תחושות של חוסר אמון מצד רופאים, על התייחסות סרקסטית מצד מערכות ביטוח או תעסוקה, ולעיתים על נטייה לראותם כ"מתלוננים כרוניים" או "קורבנות". מציאות זו מחייבת אנשי טיפול לא רק לפעול ברגישות מול המטופלים, אלא גם להוות גורם ממתן בתוך המערכות – לשמש פה עבורם, לעזור בתיווך מול גורמים בירוקרטיים, ולהיאבק למען הכרה והנגשת זכויות. הבחירה להאמין למטופל, גם כשהכאב אינו ניתן למדידה מדויקת, היא בחירה מקצועית ואתית כאחת.

בנוסף, יש לבחון את המקומות שבהם התפיסות הפסיכולוגיות עלולות, גם אם לא בכוונה, לחזק תודעה של אשמה עצמית. כאשר הכאב מוצג כ"תוצאה של סטרס" או כ"סימפטום של קונפליקט פנימי", חשוב להיזהר מהעברת האחריות המלאה למטופל. הכרה בגורמים רגשיים או טראומטיים אינה סותרת את העובדה שמדובר בתסמונת בעלת בסיס נוירוביולוגי. על כן, יש להימנע ממסגור מרחיק, מטשטש או מרדד של החוויה, ולהשתמש בכלים אבחוניים באופן רגיש ולא פתולוגי.

תפקידו של הפסיכולוג או הפסיכיאטר בטיפול בפיברומיאלגיה רחב בהרבה מהגדרת תסמינים או מתן אבחנות. מדובר בעמדה המאפשרת למטופל לבנות משמעות בתוך מציאות של כאב, לארוג מחדש את סיפור חייו מתוך אמפתיה, תקווה וזהירות. במובנים רבים, מדובר בשיקום של אמון – בגוף, באחרים, ולעיתים גם בעצמי. על כן, הטיפול בפיברומיאלגיה הוא גם קריאה אתית למקצוע שלנו: ללוות כאב גם כשאין לו מענה מובהק, ולהיות עדות חיה לכך שהכאב של המטופל אינו שקוף או נטול ערך.

ביבליוגרפיה

American College of Rheumatology (2016). Fibromyalgia Diagnostic Criteria. Retrieved from 

Clauw, D. J. (2014). Fibromyalgia: A clinical review. JAMA, 311(15), 1547–1555. 

Hauser, W., Ablin, J., Fitzcharles, M. A., Littlejohn, G., Luciano, J. V., Usui, C., & Walitt, B. (2015). Fibromyalgia. Nature Reviews Disease Primers, 1, 15022. 

Yunus, M. B. (2007). Central sensitivity syndromes: A new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 37(6), 339–352. 

Van Houdenhove, B., & Egle, U. T. (2004). Fibromyalgia: A stress disorder? Piecing the biopsychosocial puzzle together. Psychotherapy and Psychosomatics, 73(5), 267–275. 

Thieme, K., Turk, D. C., & Flor, H. (2004). Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome: Relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosomatic Medicine, 66(6), 837–844. 

Goldenberg, D. L. (2009). Diagnosis and differential diagnosis of fibromyalgia. The American Journal of Medicine, 122(12), S14–S21. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.09.007

Martinez-Lavin, M. (2007). Fibromyalgia as a sympathetically maintained pain syndrome. Current Pain and Headache Reports, 11(5), 323–325. 

Clauw, D. J., & Hassett, A. L. (2017). The role of central nervous system in chronic pain and syndromes: Fibromyalgia as a prototype. Current Rheumatology Reports, 19(9), 54. https://doi.org/10.1007/s11926-017-0682-0