פוסט טראומה מורכבת (C-PTSD)
28/02/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 27/07/2025 07:40המונח טראומה מתאר חוויה שמעבר ליכולת העיבוד הנפשית והגופנית של האדם בזמן אמת. זוהי אינה רק תגובה לאירוע קונקרטי כמו תאונה או תקיפה, אלא מכלול של חוויה שבה האדם חווה איום מוחשי או מדומיין על חייו, שלמותו או זהותו. כאשר מערכת העצבים אינה מסוגלת להתמודד עם עוצמת החוויה או לעבד אותה בתוך רצף הזמן והמשמעות, נוצרת תגובה טראומטית. במובן זה, טראומות הן לא רק זיכרונות, אלא התקה של החוויה מהמרחב הפסיכולוגי אל הגוף, דרך מנגנוני הגנה כמו ניתוק, קפיאה, או דיסוציאציה.
טראומה עשויה להתרחש באירוע חד פעמי, אך גם בסדרה של התרחשויות מתמשכות, כמו הזנחה, פגיעה מתמשכת בילדות או מערכות יחסים אלימות. במקרים אלה מדובר לעיתים על טראומה מורכבת, המתאפיינת בהשפעות נרחבות על תפיסת העצמי, היחסים הבינאישיים, הוויסות הרגשי ותחושת השליטה. מחקרים נוירוביולוגיים, בהם עבודותיהם של ואן דר קולק ולואיס קוזולינו, מדגימים כיצד אזורים במוח הקשורים לזיכרון, שפה וקוגניציה נפגעים או מופעלים ביתר בעקבות טראומות, ויוצרים תגובות חריפות גם בהיעדר גירוי ממשי.
החוויה הטראומטית מלווה לעיתים קרובות בתחושת חוסר אונים, בושה ובידוד. אלו לא רק תוצרי לוואי של האירוע, אלא תגובות הישרדותיות המובנות במערכת הפסיכופיזיולוגית. הגוף והנפש נכנסים למצב של כוננות מתמדת או, לחילופין, קהות רגשית ונפשית. לכך מצטרפים סימפטומים כמו פלאשבקים, עוררות יתר, שינויים בדפוסי שינה ואכילה, וקשיים ביצירת קשרים בין־אישיים.
גם כאשר הטראומה מודחקת או אינה נזכרת בצורה מילולית, היא עשויה להופיע דרך הגוף, הסימפטומים או הדפוסים הרגשיים. פסיכולוגים רבים מתארים את העבודה עם טראומות כחילוץ של זיכרון רגשי מתוך שכבות של שיתוק והגנה. זוהי עבודה עדינה, שדורשת לא רק הבנה קלינית אלא גם נוכחות יציבה, הכלה ויכולת לעמוד בקשר עם תחושות בלתי נסבלות.
אחד המאפיינים המרכזיים של טראומות הוא נטייתן להתקבע בזיכרון לא כמאורע שעבר, אלא כחוויה שמתרחשת שוב ושוב בהווה הפנימי של האדם. זיכרונות טראומטיים נצרבים במערכת העצבים באופן שונה מזיכרונות רגילים. הם אינם מאורגנים כסיפור בעל התחלה, אמצע וסוף, אלא מקוטעים, חסרי הקשר כרונולוגי, ולעיתים קרובות חסרי שפה. הזיכרון החודרני אינו רק תמונה או מחשבה, אלא גם חוויה גופנית – תחושת לחץ, ריח, תנועה, או שינוי בקצב הנשימה – שנחווים כבלתי ניתנים לשליטה.
המערכת הלימבית במוח, ובעיקר האמיגדלה, פועלת במצבי טראומה על מנת להתריע מפני סכנה, אך במקרים של טראומות לא מעובדות היא נותרת פעילה גם כאשר אין איום ממשי. כך, אדם שנפגע בעבר עלול להגיב בגוף ובהתנהגות כאילו הסכנה עדיין קיימת. במצב כזה, מנגנוני ההישרדות – לחימה, בריחה, קפיאה או כניעה – עלולים להיכנס לפעולה גם בהקשרים שאינם מצדיקים תגובה קיצונית. זהו יסוד מרכזי בהבנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) וגם במקרים מורכבים יותר של טראומה מתמשכת.
מנגנונים דיסוציאטיביים הם דרך נוספת בה טראומות מבקשות להישמר מהצפה. הנפש מנתקת בין רגשות, תחושות ותודעה על מנת לא להרגיש את מלוא עוצמת הפגיעה. התוצאה יכולה להיות תחושת זרות כלפי הגוף, שכחה סלקטיבית או תחושת ניתוק מהמציאות. לא אחת, מטופלים יספרו שהם "לא היו שם" בעת האירוע, או ש"צפו בעצמם מהצד" – ביטויים לדיסוציאציה כהגנה מפני התפרקות.
טראומות לא מעובדות מתבטאות גם בהתנהגות: הימנעות מקשרים אינטימיים, התפרצויות זעם בלתי נשלטות, שימוש בחומרים ממכרים, או חיפוש כפייתי אחר שליטה. לעיתים, דווקא הניסיון להימנע מהכאב הופך את הטראומה לנוכחת יותר. פסיכותרפיסטים רבים מציינים כי הריפוי מתחיל ברגע שבו האדם חדל לברוח ומתחיל להישיר מבט אל מה שמפחיד אותו. אך לשם כך נדרש תהליך הדרגתי של בניית ביטחון בקשר, יצירת תחושת שליטה מחודשת, ומתן משמעות מחברת למה שהיה.
טראומות המתרחשות בשנות החיים הראשונות נחשבות לבעלות ההשפעה העמוקה והמתמשכת ביותר על מבנה האישיות, הדימוי העצמי והיכולת ליצור קשרים בינאישיים. בניגוד לאירועים חד פעמיים המתרחשים בבגרות, טראומות ילדות רבות אינן מזוהות או מוכרות כאירוע טראומטי במובחן, אלא נחוות כחלק אינהרנטי מהמציאות: הזנחה מתמשכת, היעדר נוכחות רגשית, פגיעות מיניות, אלימות סמויה או חוסר עקביות קיצוני בדמות המטפלת המרכזית. אלו לא רק פוגעים באמון הבסיסי של הילד בעולם, אלא גם מעצבים את החוויה הפנימית של העצמי.
בתקופה שבה מערכת העצבים והמבנה הנפשי עדיין מתהווים, חשיפה חוזרת למצבי חוסר אונים יוצרת חיווט נוירולוגי שמעדיף הישרדות על פני סקרנות, סגירות על פני פתיחות, ודיכוי רגשי במקום ביטוי. הילד מפתח אסטרטגיות שמטרתן לשמר את הקשר עם הדמות המטפלת גם במחיר של ניתוק מהעצמי. כך למשל, ילדים שחוו דחייה רגשית חוזרת עלולים להפנים תחושת אשמה או בושה כרונית, ולהאמין שדרכם בעולם תלויה בוויתור על צרכים אותנטיים.
אחת התופעות המדאיגות הנובעות מטראומות בילדות היא תופעת ההפרעת התקשרות, פגיעה בקשר הראשוני עם דמות ההתקשרות. ילדים שנחוו בעיני ההורה כמעמסה, איום רגשי או נטל, לומדים לזהות את הרגש כמשהו מסוכן. התוצאה בבגרות היא קושי עמוק בוויסות רגשי, חרדה ביחסים אינטימיים, ולעיתים אף נטייה חוזרת להיכנס לקשרים פוגעניים מתוך שיחזור בלתי מודע של התסריט המוקדם.
טראומות מהילדות אינן נעלמות עם הזמן. להפך, במקרים רבים הן מושתקות, מגוננות בשכבות של הדחקה או ניתוק, ומתעוררות דווקא ברגעים של קרבה, לידה, אובדן או שינוי קיומי. טיפול רגשי המכוון לעבודה עם טראומות מוקדמות אינו מסתפק בשיחה בלבד, אלא משלב לעיתים קרובות עבודה סומטית, טכניקות של רגרסיה מודעת, או יצירת סביבה טיפולית שמאפשרת חוויה מתקנת של קשר בטוח.
אחד האתגרים הגדולים בטיפול בטראומות ילדות הוא להבחין בין החוויה המקורית לבין ההגנות שהתפתחו סביבה. לא אחת, המטופל מזדהה עם קול פנימי ביקורתי שנבנה כהגנה על תחושת חוסר ערך, וזקוק לליווי מקצועי שיאפשר לו להפריד בין הדמות הפוגעת לבין הקול האותנטי בתוכו.
אחת התובנות המשמעותיות שהתפתחו בשדה הפסיכולוגיה בעשורים האחרונים נוגעת למושג של טראומות בין־דוריות. הכוונה היא לחוויות טראומטיות שלא התרחשו בחייו האישיים של האדם, אך השפעתן מועברת אליו דרך דפוסי הורות, תקשורת לא מילולית, מערכת העצבים, ולעיתים אף דרך מנגנונים ביולוגיים כמו שינויים אפיגנטיים. כך, צאצא של ניצולי שואה, למשל, עשוי לשאת בתוכו תחושות קיומיות של איום, בדידות או בושה, גם מבלי ששמע על כך ישירות או חווה את האירועים בעצמו.
המנגנונים שדרכם טראומות בין דוריות עוברות מאדם לאדם אינם תמיד מודעים. פעמים רבות מדובר בהעברה של רגשות לא מעובדים כמו חרדה, כעס או אבל, אשר לא מצאו ביטוי בדור הקודם והופנמו אל תוך האקלים המשפחתי. ילדים, במיוחד בגיל הרך, סופגים את ההוויה הרגשית בבית, לא רק דרך מילים אלא בעיקר דרך טון, שפת גוף, נוכחות או היעדרה. כאשר הורה אינו יכול לשאת בתוכו את כאבו, לעיתים קרובות הילד נושא אותו במקומו – מבלי לדעת מדוע.
החוויה הטראומטית הבין דורית מתאפיינת לעיתים בתחושת זרות או אשמה בלתי מוסברת. אדם עשוי לחוש שאינו ראוי לאושר, שהוא "חייב" לסבול, או שהוא נמשך שוב ושוב למצבים של אובדן, כאב או בידוד – מבלי שיוכל להסביר את המקור לכך. תופעה זו מוכרת היטב בעבודת פסיכותרפיה עם משפחות של פליטים, שורדי מלחמות, נפגעי פוגרומים או קהילות שנפגעו מאירועים קולקטיביים חריגים.
הטיפול בטראומות בין דוריות דורש הבנה מעמיקה של הקשר בין היסטוריה משפחתית לבין התנהגות עכשווית. לעיתים, תהליך הריפוי כולל חקירה של דורות קודמים, תיעוד סיפורי חיים, או חשיפה לתכנים שהודחקו או הושתקו במשך שנים. אך מעבר למילים, מדובר ביצירת נרטיב מחודש, כזה שמעניק לאדם תחושת המשכיות, שליטה ובעלות על סיפור חייו. המטפל נדרש להיות עד רגיש, המסייע למטופל לשאת את מה שלא סופר, ולתת משמעות למה שנשמר בשתיקה.
ההכרה בכך שאדם עשוי לשאת טראומות שאינן שלו – ושיש לו זכות להניח את העול – היא חלק מהותי בתהליך ההחלמה. עבור רבים, זהו צעד ראשון לקראת ריפוי אמיתי, שבו נבנית חוויה עצמית שאינה מושתתת רק על כאב אלא גם על אפשרות לחיים חדשים.
העבודה הטיפולית עם טראומות מחייבת התאמה מדויקת בין שיטת ההתערבות לבין מאפייני החוויה והאדם שנושא אותה. בעוד יש מי שיוכלו לדבר על הטראומה באופן ישיר כבר מהמפגש הראשון, אחרים זקוקים למסגרת יציבה, תהליך הדרגתי ולעיתים גם גישה לא־מילולית. אחד העקרונות המרכזיים בעבודה עם טראומות הוא הימנעות מהצפה. חשיפה לא מבוקרת לתכנים טראומטיים עלולה לגרום להחמרת הסימפטומים ואף לשחזור של החוויה הפוגעת. לכן, בשנים האחרונות ניכרת העדפה לגישות טיפוליות הפועלות בשלבים, מתוך בניית תחושת ביטחון ויכולת ויסות עצמית.
שיטת EMDR, למשל, היא אחת השיטות המוכרות ביותר כיום לטיפול בטראומות. היא פועלת באמצעות גירוי דו־צדדי של העיניים או הגוף כדי לעבד זיכרונות טראומטיים תקועים. מחקרים רבים הצביעו על יעילותה בטיפול בפוסט טראומה, אך היא דורשת תהליך מקדים של יצירת יציבות רגשית אצל המטופל. גם שיטות אחרות כמו טיפול SE או AEDP שמות דגש על החיבור בין חוויה גופנית לבין תנועה רגשית, תוך התמקדות בפוטנציאל לריפוי דרך קשר בטוח.
הגישה הדינמית, ובפרט הגישות ההתייחסותיות והאינטרסובייקטיביות, רואות בטראומות תוצר של כשלים במרחב הבינאישי, ולכן מציעות שהריפוי יתרחש בתוך קשר שבו החוויה הפנימית זוכה להכרה, הכרה חוזרת ותיקון. עבור מטופלים רבים, עצם היכולת לחוות את המטפל כעד שקט, אמפתי ויציב היא חוויה מתקנת בפני עצמה. לעיתים קרובות, בטיפול בטראומות, ההתרחשות המשמעותית ביותר אינה נאמרת אלא מורגשת, בין אם דרך השהייה המשותפת בשתיקה, או דרך האופן שבו המטפל מצליח לשאת רגשות בלתי נסבלים מבלי לקרוס.
חשוב להדגיש שאין שיטה אחת שמתאימה לכולם. יש מטופלים שזקוקים למבנה ברור ולפרוטוקול ממוקד, ויש מי שזקוקים למרחב פתוח שבו יוכלו לגעת בטראומה רק ברמזים. התפקיד של הפסיכולוג הוא לדעת מתי להנכיח ומתי לסגת, מתי לתת שם לדברים ומתי לאפשר לאדם להוביל את הקצב. טיפול בטראומות מחייב סבלנות, גמישות קלינית, ולעיתים גם יצירתיות טיפולית שנובעת מהקשבה עמוקה ולא מספרים או תיאוריות.
בסופו של דבר, ההצלחה בטיפול נמדדת לא רק בהפחתת סימפטומים אלא ביכולת של האדם לבנות חוויה עצמית חדשה – כזו שאינה נובעת רק מהישרדות אלא גם מבחירה, קשר ותחושת ערך.
המרחב הטיפולי הוא זירה מורכבת במיוחד עבור מי שנושאים טראומות קודמות, שכן עצם הקשר עשוי לעורר מחדש חוויות של פגיעות, תלות, בושה או חוסר אמון. מטופלים שחוו טראומה עשויים לבדוק את גבולות הקשר בדרכים סמויות או ישירות – באמצעות ביטול פגישות, כעס בלתי מוסבר, שתיקות ממושכות או שאלות רגשיות שמעמידות את המטפל במבחן. תופעות אלה אינן סימן לחוסר שיתוף פעולה, אלא עדות לחיים הפנימיים של האדם אשר לומד מחדש מהי קרבה בטוחה.
בתוך הקשר עם המטפל עשויות להתעורר העברות – רגשות ודפוסים שמקורם בקשרים מוקדמים – אשר הופכים את הטיפול עצמו לזירה של עיבוד טראומה. כאשר המטופלת חווה את המטפלת כמרוחקת, שיפוטית או לא נגישה, ייתכן שהיא משחזרת חוויה מוקדמת של דחייה או הזנחה. מנגד, תחושות של תלות עזה, חרדת נטישה או האדרה מופרזת עשויות לשקף קשר לא פתור עם דמות הורית פוגעת או אמביוולנטית. תהליכים אלו עשויים להתרחש גם בצד של המטפל, דרך העברה נגדית, ודורשים מודעות עצמית ואתית גבוהה.
היכולת של המטפל להחזיק את המורכבות הזו מבלי להיבהל, לשפוט או להתרחק היא חלק מהותי מתהליך הריפוי. תיקון של טראומות רבות אינו מתרחש רק דרך דיבור עליהן, אלא דרך האפשרות לחוות חוויה חדשה, שבה ניתן להביא רגשות קשים מבלי להיענש, להינטש או להיות מואשמים. לעיתים, מדובר בתיקון מיקרוסקופי – שהמטפל מחזיר מבט ולא מסיט את עיניו, שהוא זוכר פרט קטן מסיפור קודם, או שהוא מתנצל באופן אנושי על טעות שגרמה כאב. ברגעים כאלה נבנה מחדש האמון שנשבר במקום אחר.
עם זאת, גבולות ברורים והחזקה יציבה של המסגרת אינם נוגדים את האפשרות לקשר אנושי עמוק. להיפך, מטופלים שנפגעו בעבר זקוקים למטפל שידע לומר לא, שיכבד את הזמנים, שיסיים פגישה גם כשכואב, מתוך תחושת אחריות ולא מתוך נוקשות. כאשר המטפל מגיב מתוך עמדה רגשית בשלה ולא מתוך הגנות מקצועיות, נפתחת האפשרות לא רק להבנה אלא להרגשה מחודשת של מהי קרבה שאינה מאיימת.
המרחב הטיפולי עם מי שנושא טראומות הוא עדין, טעון, ולעיתים שברירי. אך הוא גם המקום שבו ניתן לראשונה לחוות קשר שאינו מנצל, שאינו מתפרק מול כאב, ושמאפשר לחלקים שנקברו תחת שכבות של הגנה לקבל שוב מקום, קול וצורה.
