פוסט טראומה מורכבת (C-PTSD)
28/02/2024 Psychologim.com
Psychologim.com | 07/05/2025 09:17הפרעה פוסט טראומתית (PTSD) ותופעות הנלוות לה – תגובות לחץ חריפות, תגובות מושהות וטראומה מורכבת – נמצאות בלב העיסוק הקליני של הפסיכולוגים בעשורים האחרונים. מדובר בתופעה רב-ממדית שאינה מתמצה בזיכרון טראומטי בודד, אלא כוללת שינוי עמוק בתחושת הזהות, בוויסות הרגשי, בזיכרון ובקשרים בין-אישיים. בעוד האבחנות הרשמיות, כגון אלו המופיעות ב-DSM-5 או ב-ICD-11, מציעות מסגרות ברורות, הניסיון הקליני מלמד על טווח רחב של מופעים שמחייבים הסתכלות אינטגרטיבית.
בקליניקה פוגשים פסיכולוגים קליניים מטופלים הסובלים מתגובות לחץ חריפות המתפתחות מיד לאחר אירוע טראומטי – ולעיתים גם חודשים או שנים אחריו. מופעים אלו אינם רק שאלה של חומרת האירוע, אלא נגזרים ממאפייני האישיות, רקע התפתחותי, משאבים זמינים ותמיכה סביבתית. תגובה פוסט טראומתית אינה נמדדת רק בעוצמת הפחד, אלא גם בתחושת חוסר האונים, אובדן שליטה וחוויה מתמשכת של איום פנימי.
במהלך השנים התפתחו גישות תיאורטיות מגוונות להבנת התופעה. הגישה הפסיכודינמית מדגישה את הפגיעה ברציפות של העצמי ובמנגנוני ההגנה. הגישה הקוגניטיבית מתמקדת בלמידת פחד ועיוותי חשיבה. הגישה הביולוגית מצביעה על תהליכים מוחיים ופיזיולוגיים מעורבים, והגישה החברתית-תרבותית מתארת את ההשפעה של הקשרים משפחתיים, מוסדיים ותרבותיים על הסיכוי לפתח פוסט טראומה. כל אחת מהגישות הללו מציעה לא רק משקפיים להבנה, אלא גם בסיס לבחירת ההתערבות המתאימה.
המטפל הקליני נדרש לא רק לזהות את הסימפטומים המוצהרים, אלא להבין את הדינמיקה שמאחוריהם: האם מדובר באירוע בודד או בחשיפה ממושכת? האם יש בסיס התפתחותי של הזנחה או פגיעה בינאישית מוקדמת? האם קיימת תמיכה סביבתית או דווקא תחושת בדידות ושתיקה? השאלות הללו קריטיות לא רק לאבחנה – אלא גם לבניית האמון ולהתאמת הגישה הטיפולית.
בין המודלים להבנת פוסט טראומה, הגישה הביולוגית תופסת מקום מרכזי, במיוחד לאור המחקר העדכני בתחום הנוירופסיכולוגיה והפסיכיאטריה. המודל הביולוגי מציע מבט מעמיק על המנגנונים העצביים וההורמונליים המעורבים בהתפתחות של תגובות דחק חריפות ושל PTSD, ומספק בסיס להבנת מרכיבים לא מודעים ובלתי נשלטים בהתנהגות ובתחושה של המטופל.
המרכזים המוחיים המרכזיים שנמצאו מעורבים בתגובה הפוסט טראומתית הם האמיגדלה, ההיפוקמפוס והקורטקס הקדם-מצחי. האמיגדלה, המרכז הרגשי של המוח, מעורבת בזיהוי סכנה ובתגובה אליה. מחקרים הראו כי אצל נפגעי טראומה היא פועלת בעוצמה גבוהה מהרגיל, גם כשאין איום ממשי. מנגד, הקורטקס הקדם-מצחי, האחראי על ויסות ובקרה, נוטה לפעול בפחות יעילות במצבים אלו – מה שמוביל לקושי בריסון תגובות רגשיות. ההיפוקמפוס, המעורב ביצירת זיכרונות ובהתמצאות בזמן, עשוי להיפגע, דבר שמסביר את תחושת "הנצחיות" של הזיכרון הטראומטי ואת הקושי לקשר אותו לעבר ולא להווה.
בנוסף, נמצא שציר ה-HPA (היפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה), המווסת את תגובת הגוף לסטרס דרך הפרשת קורטיזול, מתפקד באופן שונה בקרב אנשים עם PTSD. חלק מהנפגעים מציגים דווקא רמות קורטיזול נמוכות מהצפוי – בניגוד לדפוס הקלאסי של תגובת לחץ – תופעה שנקשרת לאובדן הסתגלות של מערכת הסטרס ולתחושת איום מתמשכת.
לפסיכולוג הקליני חשוב להבין כי מערכת העצבים האוטונומית של מטופלים פוסט טראומתיים פועלת לעיתים באופן בלתי מתווך – תגובות של קפיאה, עוררות יתר או הימנעות אינן תולדה של בחירה מודעת, אלא של תגובה עצבית עמוקה. הבנה זו אינה רק ידע תיאורטי: היא חיונית ליצירת גישה לא שיפוטית, להפחתת בושה, ולבחירה מושכלת של גישות טיפול המערבות עבודה עם הגוף, כמו טיפול סומטי, EMDR, נוירופידבק או מיינדפולנס.
לבסוף, יש לזכור כי הפוסט טראומה נחרטת לא רק בזיכרון – אלא גם בגוף. מטופלים רבים מדווחים על תסמינים סומטיים כמו כאבים כרוניים, בעיות עיכול, קשיי שינה ותשישות. עבור המטפל, זיהוי המרכיב הגופני של הטראומה מהווה מפתח להבנת עומק הפגיעה ולהרחבת הכלים שבאמצעותם ניתן ללוות את תהליך ההחלמה.
פוסט טראומה אינה תופעה סטטית – היא מתפתחת לאורך זמן, ומופעיה משתנים בהתאם למבנה האישיות, סוג החשיפה הטראומטית, משאבי ההתמודדות ותמיכת הסביבה. ההבנה הקלינית של ציר הזמן בפוסט טראומה חיונית לאבחנה מדויקת ולהתאמת הטיפול. מטופלים עשויים להציג תגובת לחץ חריפה סמוך לאירוע, תגובה מושהית שמתפרצת חודשים או שנים אחריו, ולעיתים התפתחות הדרגתית של סימפטומים כרוניים המקבעים את ההפרעה לאורך שנים.
בשלב הראשוני, תגובת לחץ חריפה (Acute Stress Reaction) עשויה להתאפיין בפלשבקים, בלבול, עוררות פיזיולוגית גבוהה ותחושת חוסר מציאות. לא כל תגובה חריפה תהפוך לפוסט טראומה – אצל מרבית האנשים התסמינים שוככים לאחר ימים או שבועות. אולם כאשר הסימפטומים נמשכים למעלה מחודש ומערבים שיבוש תפקודי, ייתכן שמדובר ב-PTSD.
תגובה מושהית (Delayed-Onset PTSD) מהווה אתגר אבחוני ייחודי. מטופלים במצב זה עשויים לתפקד לאורך זמן באופן תקין, לעיתים אף "גבוה מהרגיל", עד לרגע שבו טריגר ספציפי מציף מחדש את החוויה הטראומטית. מצבים כגון חוויית אובדן נוספת, מעבר תקופת חיים, הולדת ילד, או חזרה למקום הקשור לטראומה – עלולים להחיות את החוויה באופן בלתי צפוי. ברוב המקרים, תגובה מושהית אינה "מתפרצת", אלא מתגנבת אט-אט – תחילה דרך סימפטומים גופניים, חרדות כלליות או ירידה בתפקוד רגשי.
בנוסף, ישנם מטופלים המפתחים פוסט טראומה כרונית – מצב שבו התסמינים נמשכים שנים רבות, ללא רגיעה, ומושרשים עמוק בתוך האישיות. אלו לעיתים המטופלים המאתגרים ביותר קלינית: כאלה שכבר התרגלו לחיות בתוך תחושת איום, חוסר שקט פנימי ובידוד רגשי. במצבים אלו, הניסיון לשחזר שליטה דרך הימנעות או שליטה נוקשה בסביבה מחזיק רק לזמן קצר, ולעיתים אף מחמיר את הסימפטומים.
פסיכולוג קליני נדרש כאן לתשומת לב מיוחדת לדינמיקת הזמן: לא רק לשאול "מה קרה?" אלא גם "מתי הופיעו הסימפטומים?", "האם חלפו תקופות של שקט?", "האם היו טריגרים משמעותיים?". תשאול כזה עשוי לחשוף קשר בין שלבי החיים לבין שיבוש פתאומי בתפקוד – ולהבחין בין תגובה אדפטיבית לבין פתולוגית.
לבסוף, ההתפתחות על ציר הזמן קובעת גם את הגישה הטיפולית. בטיפול בפוסט טראומה מושהית, למשל, יש לבנות ברית טיפולית זהירה במיוחד, מתוך הכרה בכך שהמטופל חווה את עצמו כמישהו ש"לא אמור היה" להיות פגוע. לעומת זאת, בטראומה כרונית, יש לעיתים צורך בשחזור הדרגתי של תחושת זמן פנימי ויכולת לשהות ברגע – מתוך מטרה לבנות רצף פנימי שנשבר.
לא כל תגובה פוסט טראומתית מתפתחת סביב אירוע חד-פעמי, ולעיתים הפגיעה מתרחשת כתוצאה מחשיפה ממושכת ומתמשכת למצבים של סכנה, אלימות או ניתוק רגשי. במקרים אלו אנו מתייחסים לטראומה מורכבת – תופעה המוכרת כיום באבחנות ה-ICD-11 אך עדיין זוכה להתייחסות חלקית בלבד במסגרת DSM-5. טראומה מורכבת אינה רק הצטברות של תסמיני PTSD, אלא מערך קליני שונה הכולל פגיעות בוויסות רגשי, תפיסת עצמי שלילית ומתמשכת, וקושי מתמיד בקשרים בין-אישיים.
המטופלים המתמודדים עם טראומה מורכבת מגיעים פעמים רבות מהיסטוריה של הזנחה, פגיעה מינית או פיזית מתמשכת, הורות לא צפויה או חיים בתוך סביבה כאוטית. אלו אינם רק "סיפורים קשים" – אלא תבניות חיים שלמות שהותירו חותם עמוק בזהות, באופן שבו האדם מפרש את עצמו ואת סביבתו. בטיפול, המטפל עשוי לפגוש לא רק סימפטומים אלא מבנים נפשיים פגועים: דימוי עצמי מתפורר, בושה כרונית, פיצולים חריפים ודיסוציאציה המשרתת הגנה מתמדת מהצפה.
תופעה נוספת שחובה על הפסיכולוגים להכיר היא טראומטיזציה משנית – מצב שבו אדם שאינו הנפגע הישיר של הטראומה, אלא עד קבוע לה, מפתח סימפטומים דומים לאלה של PTSD. מטפלים, אנשי צוות רפואי, עובדים סוציאליים, בני זוג של נפגעי טראומה ואף הורים לילדים פוסט טראומתיים עשויים לפתח סימפטומים של פלשבקים, עוררות יתר או דיסוציאציה. זיהוי של טראומטיזציה משנית מחייב ראייה מערכתית: לעיתים קרובות האדם הסובל ממנה אינו מזוהה כ"זקוק לעזרה", ולעיתים אף לא מזהה בעצמו את עומק ההשפעה של החשיפה המתמשכת לסבל של האחר.
אצל ילדים, פוסט טראומה מתבטאת בצורה שונה מזו של מבוגרים. ילדים צעירים עשויים להפגין רגרסיה התנהגותית, היצמדות קיצונית לדמויות מטפלות, בעיות שינה, הסתגרות או התפרצויות זעם. לעיתים הם אינם מסוגלים לתאר את החוויה במילים, אך המשחק הסימבולי, הגוף והתנהגויות חזרתיות חושפים את עומק הפגיעה. בקרב מתבגרים, פוסט טראומה עלולה להתבטא בהתנהגות אנטי-סוציאלית, הסתגרות, פגיעה עצמית או שימוש בחומרים – ולעיתים קרובות מאובחנת בטעות כהפרעת קשב, דיכאון או בעיית התנהגות.
הטיפול בטראומה מורכבת ובפוסט טראומה אצל ילדים מחייב רגישות מיוחדת, קצב אחר, ולעיתים מבנה טיפולי מערכתי הכולל עבודה עם ההורים או סביבת החיים של הילד. ההחזרה של תחושת ביטחון, אמון וקוהרנטיות אינה מושגת דרך טכניקה בודדת, אלא דרך קשר ארוך טווח שבו המבוגר המשמעותי – המטפל או ההורה – מצליח לשמר נוכחות יציבה גם נוכח תגובות רגשיות קשות, ריחוק רגשי או התקפה על הקשר.
פסיכולוג קליני העובד עם נפגעי טראומה נדרש למיומנות כפולה: מחד – זיהוי מדויק של תסמינים והקשרם לקווי אבחנה ברורים; מאידך – רגישות לכך שלא כל ביטוי טראומטי מתאים לתבניות פורמליות. האבחון בפוסט טראומה אינו רק תרגיל טכני של סימון קריטריונים, אלא מהלך קליני המשלב הקשבה לעדות הפנימית, התבוננות במנגנוני ההגנה, והבנת המהלך ההתפתחותי של המטופל והטראומה גם יחד.
לרשות המטפל עומדים כלים סטנדרטיים כגון ה-CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale), הנחשב ל”סטנדרט הזהב” באבחון קליני של PTSD, וה-PCL-5, שאלון דיווח עצמי נפוץ. כמו כן, קיימים כלים ייעודיים להערכת טראומה מורכבת (ITQ), טראומה בילדים (UCLA PTSD Index) ודיסוציאציה (DES-II). עם זאת, הבחירה בכלי אבחון צריכה להיעשות מתוך הכרה באופיו של המטופל, שלב הטיפול, והיכולת לשאת את העיסוק בחומר טראומטי כבר בשלב הראשוני.
במקביל, חשוב לזכור כי לעיתים דווקא השפה, ההסתכלות, או הימנעות קבועה משיח סביב אירוע מסוים עשויות לרמז על נוכחות של טראומה שלא נוסחה. מטופלים מסוימים עשויים לעטוף את הפגיעה באירוניה, לנסות לתפקד באופן "מושלם", או להכחיש כל קושי רגשי – תסמינים שבמבט שטחי אינם עונים על קריטריונים ברורים אך נושאים בתוכם עומס טראומטי משמעותי. במקרים כאלה, דווקא האבחון האיכותני – דרך שיחה פתוחה, בניית אמון והקשבה לרצף הסיפור – הוא הכלי המרכזי.
מבחינת טיפול, כיום קיימות גישות מבוססות ראיות רבות לטיפול בפוסט טראומה. ביניהן:
בחירת שיטת הטיפול תלויה באופי הסימפטומים, בהיסטוריית החשיפה, בתפקוד הנפשי ובמוכנות המטופל לעיבוד. במקרים של טראומה מורכבת, לרוב נדרש שלב ייצוב ממושך הכולל למידה של ויסות רגשי, בניית תחושת בטחון, ואמון בקשר – עוד לפני שניגשים לחשיפה ישירה לתוכן הטראומטי. כמו כן, יש מטופלים שיגיבו טוב יותר להתערבויות סומטיות או מבוססות מיינדפולנס, המכוונות לעבודה עם גוף כמרחב של עדות.
הידע הטיפולי בפוסט טראומה ממשיך להתפתח באופן דינמי, ובשנים האחרונות מתקיימת מגמה לשלב בין גישות – CBT ודינאמית, סומטית ונרטיבית, חווייתית וקוגניטיבית – מתוך הכרה בכך שלכל מטופל נדרשת התאמה אישית, ולכל טראומה – שפה טיפולית משלה.
העבודה עם מטופלים המתמודדים עם פוסט טראומה מציבה אתגרים ייחודיים בפני הפסיכולוג הקליני, הן ברמה הטכנית והן ברמה הרגשית והאתית. אין מדובר רק בטיפול בזיכרון טראומטי, אלא בשיקום איטי ומורכב של תחושת ביטחון, אמון וקוהרנטיות פנימית שנפגעו לעומק. פסיכותרפיה במצבים אלו דורשת מן המטפל לא רק ידע והתמחות, אלא גם גמישות רגשית, סבלנות ממושכת ונכונות להישאר בקשר גם כשהוא מאותגר שוב ושוב.
אחד האתגרים המרכזיים הוא יצירת קשר טיפולי בטוח עם אדם שלעיתים חווה את הקשר עצמו כמאיים. הפגיעה הטראומטית, במיוחד כשהיא ממקור בינאישי, יוצרת פעמים רבות דינמיקה של התקשרות לא בטוחה – נעה בין אידיאליזציה לדחייה, בין הצפה רגשית לריק רגשי. המטפל עלול להיתקל בהתנגדויות, דיסוציאציה, הפסקות פתאומיות או אפילו התקפות ישירות על הטיפול עצמו. חשוב להבין כי תגובות אלו אינן תוצאה של “חוסר מוטיבציה” אלא ביטוי לתהליכים עמוקים של הגנה ושל שיחזור חוויות עבר.
היבט נוסף הוא ההתמודדות עם ניתוק רגשי – הן של המטופל והן של המטפל. במצבים של טראומה מורכבת, תגובות דיסוציאטיביות עשויות להופיע לא רק אצל הנפגע אלא גם באופן משני אצל המטפל. המטפל עלול לחוות תחושת קהות, בלבול או עייפות מצטברת – במיוחד כאשר הוא נשאב לתוך חוויה של חוסר אונים מתמשך, או כאשר הוא נדרש “להחזיק” רגשית חוויות קשות במיוחד. התמודדות זו מחייבת תהליך סופרוויז'ן עקבי, עבודת מודעות עצמית והקפדה על גבולות בריאים.
קושי נוסף נוגע למינון נכון של חשיפה. מטופלים מסוימים לוחצים להיכנס ישירות לעיבוד הזיכרון הטראומטי, בעוד אחרים עשויים להימנע מכך בעקביות. האיזון בין ייצוב לחשיפה הוא מהותי: כניסה מהירה מדי לחשיפה עלולה לגרום להצפה רגשית ולפירוק ההחזקה הטיפולית, בעוד הימנעות כרונית עלולה לשמר את הסימפטומים. הטיפול חייב להיות מדוד, מותאם לקצב הפנימי של המטופל ולהתבסס על הערכה חוזרת ונשנית של יכולתו לשאת חוויה רגשית.
לבסוף, יש לקחת בחשבון את ההקשר החברתי והתרבותי בו מתרחשת הטראומה. בישראל, לדוגמה, פוסט טראומה בקרב לוחמים, שורדי טרור, נשים נפגעות תקיפה מינית ואזרחים החיים תחת איום ביטחוני – לובשת פנים שונות. על המטפל להחזיק ברקע את ההקשרים האלה, אך לא לסטות מהיחידאיות של החוויה האישית.
הפסיכולוג הקליני נדרש בכל אלה לשלב בין עוגנים מקצועיים לבין יכולת להיות נוכח, יציב, אנושי ואמיץ. מדובר במסע ארוך עם המטופל, הדורש לא רק כלים טיפוליים – אלא גם מחויבות לקשר, סבלנות לתהליך וזיהוי של נקודות האור הקטנות שבונות מחדש את תחושת התקווה.
