טיפול קבוצתי DBT

הגישה הדיאלקטית התנהגותית (טיפול DBT) התפתחה מתוך הצורך הממשי במענה טיפולי חדשני ועמיד עבור מטופלים החווים סבל נפשי כה עוצמתי, עד כדי רצון למות. ד"ר מרשה לינהאן, פסיכולוגית קלינית שחוותה בעצמה אשפוזים ארוכים וניסיונות אובדניים, פיתחה את הגישה לאחר שהבינה שהמודלים הפסיכותרפויטיים המקובלים אינם מצליחים להציע תקווה אמיתית לאנשים במצבים כאלה. כך נולדה גישה טיפולית המבקשת לבנות עם המטופל "חיים ששווה לחיות אותם", לא כסיסמה אלא ככוונה טיפולית שיטתית.

נקודת המוצא של DBT היא ההכרה בכך שמטופלים עם רגישות רגשית גבוהה, פגיעות בין אישית, קושי בויסות רגשי וריבוי התנהגויות סיכון – זקוקים למבנה טיפולי ברור, עקבי, ואחראי. מאחר וטיפולים ממוקדי שינוי עלולים להחוות כמתקפה עבור מטופלים רגישים, ולעומת זאת טיפולים המבוססים על הקשבה והכלה בלבד אינם בהכרח מובילים לשינוי ממשי – DBT מציעה פתרון דיאלקטי: גם קבלה עמוקה של הסבל, וגם חתירה בלתי מתפשרת לשינוי.

המאפיין הדיאלקטי הזה הוא שמעמיד את הגישה בעמדה ייחודית ונועזת: אין בה הכחשה של סבל או הדחקה של קונפליקט, אלא ניסיון להכיל את המורכבות הפנימית של המטופל – ואת המציאות המאתגרת בה הוא חי. כל מפגש טיפולי מתקיים תוך כדי שמירה על מתח בין הניגודים – קבלה ושינוי, חמלה וגבול, הבנה ודרישה. זוהי עמדה טיפולית שאינה רק טכניקה, אלא אתיקה של ממש.

המודל הביוסוציאלי של DBT מספק את המסגרת התאורטית להבנת הקשיים הרגשיים: שילוב בין נטייה ביולוגית לרגישות גבוהה לבין סביבה שאינה יודעת כיצד לתקף רגשות מורכבים. הסביבה – בין אם מדובר במשפחה, מערכת החינוך או החברה – לעיתים קרובות תורמת להחמרת הקושי דרך תגובות שיפוטיות, ביקורתיות או מזלזלות. בכך נוצרת מעין טראומה שנייה – לא האירוע הקשה כשלעצמו, אלא התגובה הסביבתית לו.

בעת הזו, של טראומה קולקטיבית מתמשכת, רבים מהמטופלים – וגם מאנשי הטיפול – חווים סימפטומים של חוסר ויסות רגשי, ייאוש, תחושת חוסר מוצא. הגישה הדיאלקטית מבקשת לא רק להכיל את הסבל הזה, אלא להעניק לו שם, תוקף ודרך. היא לא מתיימרת להחזיר את המציאות לקדמותה – אלא לסייע למטופלים לחיות חיים משמעותיים בתוכה.

למה קבוצה – על כוחה של סביבה מתקפת

הבחירה למקם את הרכיב הקבוצתי בלב ההנחיה הטיפולית של DBT אינה מקרית. הקבוצה בטיפול DBT איננה תוספת, אלא אבן יסוד. הקבוצה מאפשרת להפוך את עקרונות הגישה הדיאלקטית לחוויה חיה: תרגול חוזר של קבלה ושינוי, בתוך סביבה אנושית משקפת, תומכת ולא שיפוטית. עבור מטופלים החווים את העולם כמקום עוין ומסוכן, עצם הקיום בקבוצה – מבלי להישבר, מבלי להדוף, מבלי לברוח – הוא הישג רגשי עצום.

אחת ההנחות המרכזיות של DBT היא שתהליך השיקום הרגשי וההתנהגותי אינו יכול להתרחש במנותק מהקשר בין־אישי. למעשה, הסביבה היא חלק מהבעיה – ולכן גם חלק מהפתרון. הסביבה בקבוצה הטיפולית אינה רק נוכחת, היא משתתפת. היא לומדת יחד, מגיבה, מציעה זוויות מבט נוספות, ולעיתים קרובות מציבה מראה רגישה אך חדה, שמאפשרת למטופל לראות את עצמו דרך עיני האחר.

בעידן של טראומה קולקטיבית, קבוצה הופכת לא רק לכלי טיפולי, אלא למרחב קיומי של תקווה. האזנה לקולות אחרים, תחושת שייכות, ולו רגעית, והבנה שאינך לבד – כל אלו יוצרים תנועה עדינה אך משמעותית לעבר ריפוי. לא מדובר בקתרזיס או בחשיפה רגשית עמוקה כיעד, אלא בלימוד שיטתי, ממוקד ומאורגן של מיומנויות חיים. זוהי קבוצה שיש לה סילבוס, מטרות, חוברות הדרכה – אך כל אלו מתקיימים בתוך מארג אנושי פועם, מלא רגש וקונפליקט, כאב וקרבה.

הקבוצה המשותפת של DBT, בה לוקחים חלק מתבגרים והוריהם יחד, מציבה אתגר נוסף – אך גם פוטנציאל כפול. לא עוד הפרדה בין עולם המתבגר לעולם ההורה, אלא תהליך משותף שבו שני הצדדים לומדים יחד, מתרגלים יחד, ולעיתים גם נופלים יחד. מתבגרים מקבלים מההורים תמיכה ואחיזה – אך גם הזדמנות לראות את המבוגרים בחייהם כלומדים, כמתמודדים. ההורים, מצידם, לומדים להיות גורם מבסט במקום משדר פאניקה או שיפוט.

לצד הקבוצות למטופלים, ישנו רכיב קריטי נוסף – קבוצת העמיתים, כלומר קבוצת המטפלים עצמם. גם זו קבוצה שמתרגלת, מתקפת, בודקת עמדות, מתבוננת על שפה שיפוטית, ותומכת בעמדה טיפולית אחראית. בכך, DBT לא רק מיישמת רעיונות, אלא יוצרת תרבות טיפולית שלמה, המבוססת על סביבה מתקפת, מובנית וקשובה – למטופל, למטפל, וליחסים שביניהם.

מיינדפולנס כעמדה טיפולית – הקשבה שאינה שיפוטית

מיומנות הליבה של טיפול DBT היא קשיבות (mindfulness) – לא כתוספת רוחנית, אלא כמרכיב מבני, הכרחי, שמציב את הקשב הלא שיפוטי כעמדה ראשונית בטיפול. זהו הבסיס שממנו ניתן לצאת לכל תהליך של שינוי, ורק דרכו ניתן להתחיל ביצירת חיבור מחודש לחוויה פנימית. עבור מטופלים במצבי קצה – מתבגרים, אובדניים, נפגעי טראומה – מדובר לעיתים ביכולת שלא התפתחה כלל. הם חיים בגוף שמרגיש יותר מדי, בראש שחושב מהר מדי, בעולם שפועל נגדם. לעצור, להתבונן, להרגיש בלי להיבהל – זו פעולה חתרנית כמעט.

מיינדפולנס ב-DBT איננו תרגול נלווה, אלא דרך חיים טיפולית. כל מפגש קבוצתי – עם מטופלים או עם אנשי הצוות – נפתח בתרגול פורמלי. לפעמים זו מדיטציה של דקה וחצי בלבד, בה מוזמנים המשתתפים להתמקד בשלושת מוקדי מתח בגוף: מצח, לסת וכתפיים. אין צורך "להרפות", אין צורך "להיות רגועים" – רק לשים לב, בתשומת לב שאינה מנסה לשנות. עצם תשומת הלב היא התנועה שמביאה את האפשרות לשינוי.

בגישה זו, הקשיבות איננה רק תרגול פנימי, אלא גם כלי לקשר בין־אישי. הורים לומדים להקשיב לילדיהם לא רק בעזרת המילים, אלא גם לגוף, למנגינה, לשפת הפנים. מתבגרים לומדים להקשיב לעצמם לפני שהם מגיבים באימפולס. מטפלים לומדים לעצור את זרם ההסברים, ולהתבונן בעמדה של סקרנות.

לצד התרגול הישיר, DBT שמה דגש על למידה פעילה של הקשיבות דרך שפה פסיכודידקטית ברורה. חוברות התרגול מפרקות את הקשיבות למיומנויות קונקרטיות: מה עושים (להתבונן, לתאר, להשתתף) ואיך עושים (ללא שיפוטיות, ברגע הנוכחי, ביעילות). מתבגרים מתרגלים כתיבת שם בתשומת לב, מזהים מחשבות שמופיעות, רגשות שמתעוררים, ומקבלים שיקופים מהקבוצה – גם מהוריהם, גם מהמשתתפים האחרים. התרגול הוא לעולם אינדיבידואלי אך לעולם אינו לבד.

ברגעים אלה, בתוך קבוצה מציפה, בתוך מציאות קיומית סוערת, מתאפשר לתחושת השליטה לשוב ולו לזמן קצר. המיינדפולנס אינו מבטל את הכאב – הוא מעניק לו מקום. הקשיבות היא השער לתקפות, והתקפות היא השער לריפוי. במילים פשוטות: היכולת לשים לב למה שקורה לי, כפי שהוא, בלי לרצות להעלים אותו – היא כבר התחלה של שינוי.

עמידות במצוקה – לשרוד רגעים בלתי נסבלים

בבסיס הגישה הדיאלקטית התנהגותית מונחת ההכרה שכאב נפשי הוא חלק בלתי נפרד מהחיים – אך כאשר אין למטופל כלים לעמוד בו, הכאב הופך למצוקה מסכנת חיים. מצוקה שאינה ניתנת לעיבוד, שאינה מקבלת מענה מהסביבה, ואינה פוגשת בתוך האדם עצמו יכולת לשהות בה בלי לקרוס – מובילה להתנהגויות הרס עצמי, ניתוקים, או קיפאון. במצבים כאלה, הדרישה ל"ויסות רגשי" או "עיבוד רגשי" היא לעיתים מוקדמת מדי. DBT מבקשת לעצור לפני כן – וללמד קודם כול: עמידות במצוקה.

עמידות במצוקה (Distress Tolerance) היא היכולת לשרוד רגעים קשים מבלי להחמיר את המצב. מדובר בתרגול הישרדותי כמעט – אך כזה שמועבר בתוך מסגרת טיפולית חומלת, עקבית ומובנית. המיומנות הזו נוגעת בדיוק ברגעים שבהם אי אפשר "להסתכל על זה אחרת", אי אפשר "לנשום עמוק", ולפעמים גם אי אפשר לתפקד. כל מה שנותר הוא להחזיק מעמד – מבלי לפגוע בעצמי או באחרים, מבלי להידרדר לתגובות אימפולסיביות, ובוודאי מבלי לפרוש מהחיים עצמם.

בדומה למיומנות הקשיבות, גם עמידות במצוקה נלמדת ומתורגלת בקבוצה דרך שפה פשוטה, כלים קונקרטיים, ודוגמאות מהחיים עצמם. הדגש הוא על מה שנקרא "כיבוי שרפות", תוך זיהוי המצבים בהם אין מקום לטיפול עמוק אלא רק לצמצום נזק. המטרה: לעבור את הסערה. רק לאחר מכן, אם וכאשר הרגש יתקרר – נוכל לחזור לעבוד על שינוי, ויסות, ותנועה קדימה.

החוכמה היא לדעת לזהות באילו רגעים אנחנו נדרשים להיות שם. עבור רבים מהמטופלים – כמו גם עבורנו המטפלים – התקופה הנוכחית היא כולה רגע אחד מתמשך של מצוקה. הסכנה אינה רק בחוץ, אלא גם פנימה: ייאוש, עייפות, חרדה, חוסר שינה, טראומה מצטברת. במצבים כאלה, דרישה ל"תפקוד רגיל" עלולה להחוות כניתוק מציאות. דווקא כאן נכנסת עמידות במצוקה: קבלה רדיקלית של מה שאין לשנות כרגע, לצד תרגול אקטיבי של כלים פשוטים – הסחת דעת, עידוד עצמי, הצמדות לערכים, כתיבה, מים קרים, תנועה.

העוצמה של עמידות במצוקה טמונה בפשטותה. לעיתים היא נשמעת טריוויאלית – אך בפועל היא מחזיקה את החיים עצמם. במילים של מרשה לינאהאן: "לפני שנוכל לעבוד על בעיה אחת, עלינו ללמוד איך לשים בעיה אחרת בצד." זוהי פעולה הירואית דווקא משום שהיא אינה דרמטית. זו החלטה קטנה, רגעית, לא להיכנע. וההחלטה הזו, כאשר היא נלמדת ומתחזקת בתוך קבוצה, הופכת לשריר רגשי של ממש.

קבוצת העמיתים – טיפול עבור המטפל

במרכז גישת DBT עומדת הבנה פשוטה אך מהפכנית: גם המטפל זקוק למסגרת טיפולית. לא כהתנצלות על אנושיותו, אלא כהכרה בכך שטיפול באנשים במצבי סבל קיצוניים מחייב יציבות, ויסות וחוסן – שאינם נשמרים מעצמם. לשם כך פותחה קבוצת העמיתים (DBT Consultation Team) – אחת מארבעת עמודי התווך של המודל, לצד טיפול פרטני, קבוצה למיומנויות, וייעוץ טלפוני. קבוצת העמיתים אינה עוד ישיבת צוות או הדרכה – אלא מרחב טיפולי בפני עצמו, עבור המטפל.

במהותה, קבוצת העמיתים מתפקדת כ"צוות מטפל במטפל". זוהי קבוצה מקצועית, מובנית, קבועה, שנפגשת על פי פרוטוקול ברור – ותרומתה אינה רק בשיתוף מקרי בוחן אלא גם בליווי רגשי, בניית סולידריות, ובתרגול של אותם כלים שהמטפלים עצמם מלמדים את מטופליהם. עמידות במצוקה, קבלה רדיקלית, קשיבות, הפחתת שיפוטיות – כולם מופנים גם פנימה, בתוך הצוות. זהו מודל דיאלקטי במיטבו: שילוב של תמיכה ואחראיות, תוקף וביקורת, חמלה וגבול.

הפילוסופיה שמאחורי קבוצת העמיתים נשענת על העמדה שאין למטפל אפשרות לראות את התמונה המלאה לבדו. דווקא ככל שהמטופל במצב קיצון יותר, כך הסיכון לעיוותים תפיסתיים גבוה יותר: אידיאליזציה, ייאוש, רגשות עוינים, הצפה אמפתית – כל אלה יכולים לערער את המטפל. לכן, נדרשת עדשה נוספת – קולגה, צוות, שיח פתוח שאינו שיפוטי אך גם לא מתפשר. בקבוצה מתקיימים תהליכי תיקוף הדדי, סימון עיוורונות, והכוונה לטובת שמירה על מיקוד טיפולי.

בתקופה של טראומה קולקטיבית, תפקידה של קבוצת העמיתים מתעצם. גם המטפלים – כמו מטופליהם – מתמודדים עם אובדן תחושת ביטחון, עם עומס רגשי, עם חרדה קיומית. התחושה שאין קרקע יציבה תחת הרגליים, שכוחות הנפש מדולדלים, ושאין מקום שבו ניתן להיות באמת מובנים – משותפת לרבים. דווקא אז נדרשת יותר מתמיד סביבה מקצועית שמחזיקה, מחזירה פרספקטיבה, ומספקת מנוחה נפשית דרך סדר, קביעות ונוכחות.

ההשתייכות לקבוצת עמיתים היא גם אמירה אתית: לא די לדעת לטפל – על המטפל להיות מחויב לתהליך טיפולי משל עצמו, ולביקורת עמיתים פעילה. זהו חלק מהאחריות המקצועית, אך גם מהיכולת הרגשית להחזיק את המטופל לאורך זמן. מרשה לינאהאן עצמה הדגישה: "DBT היא גישה טיפולית שלא מיועדת למטפלים שצריכים לשמור על עצמם על חשבון המטופל – אלא למטפלים שמוכנים לשלם את המחיר, אך גם להיתמך." זהו טיפול שיש בו מחויבות עמוקה לחיים – לא רק של המטופל, אלא גם של המטפל.

קבלה רדיקלית – מפתח לתקווה במציאות שאין בה פתרון

בתוך עולם הטיפול הדיאלקטי התנהגותי, מושג הקבלה הרדיקלית (Radical Acceptance) תופס מקום מרכזי – לא כבחירה רגשית, אלא כמיומנות שיש ללמוד ולתרגל. בניגוד לאשליה ש״קבלה״ היא הפסקת מאבק או ויתור על שינוי, הקבלה הרדיקלית ב-DBT היא פעולה אקטיבית, מודעת, ולעיתים קשה מאוד לביצוע: לראות את המציאות כפי שהיא, בלי להסיט מבט, מבלי לשפוט, מבלי להדחיק – ולהגיד כן. זה קורה. זה קרה. אני כאן, בתוך זה.

קבלה רדיקלית היא אנטיתזה לפנטזיית השליטה. היא אינה מציעה נחמה, אלא יציבות. היא אינה מעלימה את הכאב, אך מאפשרת לו להיות חלק מהסיפור – מבלי שהוא ישתלט על כולו. עבור מטופלים המתמודדים עם אובדן, טראומה, אשמה, פגיעה או בושה – היכולת הזו היא אבן יסוד בדרך לשינוי. אין קבלה – אין תנועה. יש התנגדות – יש קיפאון.

בימים שבהם העולם כולו נחווה כבלתי נסבל, אין יכולת ״לסדר״ את המצב או ״לפתור״ את המצוקה. זוהי קריאה לקבלה רדיקלית כתרגול יומיומי – לא רק עבור המטופלים, אלא עבור כולנו. קבלת העובדה שהמצב רע, שהעתיד אינו ידוע, שתחושת האין־אונים מוחשית – וכל זאת מבלי לקרוס. זו לא פילוסופיה – זו מיומנות חיים.

בתוך המערך של DBT, תרגול הקבלה הרדיקלית מופיע גם בשפה, גם בהתנהלות, וגם במבנה. יש הדרכה, חוברת, תרגילים – אך גם מודלינג אנושי מצד המטפל: לעיתים הוא זה שמדגים איך נראית קבלה. איך נשמעת אמירה שאינה מתווכחת עם המציאות. איך נראה רגע שבו אדם בוחר שלא להילחם בדבר שאינו ניתן לשינוי.

באופן פרדוקסלי, דווקא כאשר המציאות מתקבלת – מתאפשר שינוי. זו הדיאלקטיקה של DBT: גם קבלה וגם שינוי, גם סבל וגם תקווה. המטופל אינו נדרש לבחור אם לוותר או להילחם – הוא מוזמן להחזיק את שניהם יחד. לומר: אני סובל, ואני בוחר להמשיך. לומר: אני מרגיש שאין מוצא, ובכל זאת אני מתרגל.

ובמילים האחרונות של מרשה לינהאן עצמה, שאותן היא כותבת בסוף ספר הזיכרונות האישי שלה:
"אם אני הצלחתי – גם אתם יכולים. ואם זה כל מה שנותר, אז לפחות נתחיל בזה."
גישה אופטימית – לא כי היא מבטיחה שהכול יסתדר, אלא כי היא מבקשת לשוב ולבנות חיים ששווה לחיות אותם, רגע אחר רגע, בכלים הקיימים, גם כאשר אין הבטחות.

ביבליוגרפיה

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press

Linehan, M. M. (2015). DBT® Skills Training Manual (2nd ed.). New York: Guilford Press

Linehan, M. M. (2011). Building a Life Worth Living: A Memoir. New York: Random House

Koerner, K. (2012). Doing Dialectical Behavior Therapy: A Practical Guide. New York: Guilford Press

Rizvi, S. L., Steffel, L. M., & Carson-Wong, A. (2013). An Overview of Dialectical Behavior Therapy for Professional Psychology Students. Training and Education in Professional Psychology, 7(1), 1–12

Fruzzetti, A. E. (2006). The high-conflict couple: A dialectical behavior therapy guide to finding peace, intimacy, and validation. Oakland, CA: New Harbinger

Neacsiu, A. D., Bohus, M., & Linehan, M. M. (2014). Dialectical behavior therapy: An intervention for emotion dysregulation. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (2nd ed., pp. 491–507). New York: Guilford Press