למה מטופלים עוזבים טיפול? הפער המפתיע בין תחושת הפסיכותרפיסט לסיבת המטופל

הפער הפרשני – כשפרויד פוגש את מנהל הבנק

הנטייה הטבעית שלנו המעוגנת בשנים של הכשרה בתיאוריות דינמיות היא לחפש את הלא מודע בכל פעולה אנושית. כאשר מטופל מבטל פגישה או מודיע על עזיבה המערכת הפרשנית שלנו נכנסת מיד לפעולה. אנו מזהים התנגדות, ביטוי בפעולה במקום בדיבור או שחזור של דפוס נטישה ראשוני. אנו מאומנים לחשוב שאין מקריות ושכל "לא יכול" הוא בעצם "לא רוצה" או "פוחד". אולם המחקר של קירבי וביילי מציב מולנו מראה מאתגרת. מבחינת רוב המטופלים הסיבה לעזיבה היא פרוזאית לחלוטין והיא נובעת מאילוצים טכניים. עלות הטיפול מכבידה על התקציב המשפחתי, הפקקים בדרך לקליניקה הופכים לבלתי נסבלים או שהשעות אינן מסתדרות עם העבודה החדשה. הפער הזה יוצר טרגדיה של אי הבנה כאשר המטפל יושב בחדרו וכואב את שבירת הברית הטיפולית בעוד המטופל יושב בביתו ועושה חישובים כלכליים קרים.

עם זאת וכאן המקום להוסיף מורכבות הכרחית לדיון אסור לנו ליפול לפשטנות הפוכה. האמירה ש"זה רק כסף" או "זה רק זמן" היא לעיתים קרובות הגנה בפני עצמה. המציאות היא רב שכבתית וסיבה טכנית היא לעיתים קרובות גם סיבה נפשית והשתיים שלובות זו בזו ללא היתר. כסף בטיפול אינו רק אמצעי תשלום הוא מסמל ערך, תלות ואת המקום שהמטופל מוכן לפנות עבור עצמו בתוך סדר העדיפויות של חייו. בגישות אינטגרטיביות כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי ישנה נכונות רבה יותר לקבל את הדיווח העצמי של המטופל כפשוטו אך מטפל מיומן ידע להקשיב גם למוזיקה שבין המילים. השאלה הקלינית אינה מי צודק, המטפל המפרש או המטופל המציאותי, אלא איך לנסח יחד אמת שמכבדת גם את אילוצי המציאות וגם את המשמעות הרגשית שלהם.

אנחנו והכיסא הריק – הווידוי המקצועי המושתק

בואו נודה על האמת בינינו לבין עצמנו. אין מטפל שלא מכיר את תחושת המחנק הקלה בגרון כאשר מטופל מודיע במפתיע על סיום. הספרות המקצועית מרבה לעסוק בחוויית המטופל אך ממעטת לדבר על הפגיעה הנרקיסיסטית של המטפל. כולנו ללא יוצא מן הכלל חווינו את הרגע שבו המטופל לא מגיע ואנחנו נותרים לבהות בכיסא הריק כשהמחשבות מתחילות לרוץ ולשאול איפה טעיתי והאם הייתי קשוב מספיק. המחקר המדובר מעניק תוקף אמפירי לחוויה הסובייקטיבית הזו ומראה כיצד מטפלים נוטים לקחת על עצמם את האשמה לנשירה תוך ייחוס כישלון מקצועי אישי לאירועים שלעיתים קרובות אינם בשליטתם כלל.

התגובה הרגשית הזו היא אנושית ומובנת אך היא עלולה להפוך למכשול. כאשר אנו מוצפים באשמה או בספק עצמי היכולת שלנו להתבונן בסיטואציה בצורה בהירה נפגעת. אנו עלולים להגיב בניסיונות יתר "לתקן" בפגישות עם מטופלים אחרים או לחלופין לפתח עמדה מתגוננת ומרוחקת כדי להימנע מפגיעה נוספת. חשוב שנזכור כי המקצוע שלנו, טיפול פסיכולוגי, הוא מקצוע של קשר וככזה הוא חשוף תמיד לסיכוני הפרידה והדחייה. ברגעים כאלה ההדרכה אינה מותרות אלא מנגנון הגנה אתי שמונע מאיתנו להגיב מתוך פציעה ומאפשר לנו לעבד את הנטישה מבלי להשליך אותה חזרה על המטופל או על עצמנו.

כשהמציאות דופקת בדלת – אילוצים כלכליים כחומר נפשי

אחת הטעויות הנפוצות בשיח הטיפולי היא הנטייה לראות את המציאות החיצונית כהפרעה לטיפול ולא כחלק אינטגרלי ממנו. כאשר מטופל מעלה קושי כלכלי או לוגיסטי אנו נוטים לעיתים להתייחס לכך כאל התנגדות למסגרת הטיפול. אולם כפי שהמחקר מדגיש המציאות היא שחקן מרכזי בחדר. עבור מטופלים רבים המתמודדים עם חרדה קיומית וכלכלית עלות הטיפול אינה סמל אלא עובדה המכתיבה את יכולתם לשרוד את החודש. כשאנו מקטינים את העובדה הכלכלית בשם פרשנות בלבד אנו מסתכנים באיבוד האמפתיה למציאות של המטופל ועלולים להיתפס כמנותקים.

עם זאת המורכבות נכנסת כאשר אנו מבינים שהכסף הוא צומת דרכים מרתק שבו המציאות והנפש נפגשות. כאשר מטופל אומר שאין לו כסף זה עשוי להיות נכון עובדתית אך זה גם מעלה שאלות עמוקות על ערך. האם אני ראוי להשקעה הזו והאם הטיפול מספק לי תמורה המצדיקה ויתור על הנאות אחרות. אלו שאלות קליניות מהמעלה הראשונה. מטפל רגיש ידע לתקף את המציאות הכלכלית ולהכיר בקושי אך באותה נשימה להזמין להתבוננות על המשמעות שלה בקשר הטיפולי. לעיתים הפתרון הנכון הוא אכן פרקטי כמו ריווח פגישות או מעבר לטיפול ממוקד קצר מועד. צעדים אלו אינם כישלון טיפולי אלא ביטוי של אחריות והתאמה למציאות המאפשרת למטופל להמשיך ולהיתמך.

הקליניקה כשוק – האתיקה של העסק הטיפולי

הגיע הזמן להניח את הקלפים על השולחן ולומר משפט שלעיתים נחשב לטאבו בקהילה שלנו. טיפול פרטי הוא עסק המתקיים בתוך שוק כלכלי. ההכחשה של עובדה זו והניסיון לעטוף את המפגש הטיפולי בהילה המנותקת מאינטרסים אינם משרתים את המטופל ואף עלולים להוביל לעיוורון אתי. כאשר אנו מדברים על שימור מטופלים אנו נוגעים בעצב חשוף. המתח בין הרצון הקליני להיטיב עם המטופל לבין הצורך הכלכלי של המטפל בפרנסה יציבה הוא קונפליקט מובנה במקצוע. הכרה בקונפליקט הזה אינה הופכת אותנו למטפלים פחות טובים אלא למטפלים ישרים יותר.

הסכנה האתית מתעוררת כאשר האינטרס הכלכלי מתחפש לשיקול קליני. כאשר מטופל מבקש לסיים טיפול כי הוא מרגיש שמיצה והמטפל לוחץ עליו להישאר בטענה שאנחנו בדיוק באמצע תהליך עמוק עלינו לשאול את עצמנו ביושר אכזרי את מי אנחנו משרתים כרגע. כדי להימנע מכך עלינו לאמץ שקיפות מול המטופל. משפטים כמו "אם תרצה לבדוק סיום אני רוצה שנהפוך את זה לשיחה מסודרת ולא להיעלמות" או "אני רוצה שנבדוק יחד אם הטיפול עדיין נותן לך תמורה שמרגישה נכונה" מעגנים את האתיקה בשפה קלינית. בטיפול בדיכאון וחרדה הידיעה שהמטפל אינו זקוק למטופל כדי לשרוד אלא נמצא שם כדי לעזור לו היא כשלעצמה גורם מרפא ומחזק אמון.

מודל האינסטלטור וההסתייגות שבצדו

יש משהו משחרר ב"מודל האינסטלטור" שהוזכר בהקשר למחקר. האנלוגיה פשוטה ולפיה כשם שמזמינים איש מקצוע לפתור בעיה נקודתית בצנרת ונפרדים ממנו לשלום כשהמים זורמים שוב כך גם הטיפול יכול להיות ממוקד ותחום בזמן. גישה זו מאפשרת לנרמל את הסוף ולהפחית את הדרמה סביבו. היא משדרת למטופל מסר של מסוגלות שאומר שיש לו בעיה ויש לנו כלים לפתור אותה כך שהוא יוכל להמשיך בחייו. עבור מטופלים רבים שמגיעים עם סימפטום ספציפי כמו התקף חרדה זוהי בדיוק הגישה הנדרשת המונעת תלות מיותרת.

אולם כאן חובה לשים כוכבית אזהרה גדולה שכן הנפש אינה צנרת. בניגוד לכיור סתום האדם הוא מערכת דינמית ומורכבת. אימוץ עיוור של המודל הטכני עלול להוביל לרדידות ולפספוס של ההזדמנות לטרנספורמציה עמוקה יותר. האמנות היא להחזיק את המודל הזה כאידיאל של ענווה. אנו יכולים להציע למטופל תיקון נקודתי והקלה בסימפטומים תוך כדי שאנו משאירים דלת פתוחה לעבודת עומק אם וכאשר יבחר בכך. הטיפול יכול להתחיל כתיקון נקודתי ולהפוך למסע עומק אבל הוא לא חייב והחופש לבחור הוא חלק מהבריאות הנפשית שאנו שואפים לקדם.

פרידה הלכה למעשה – ארבעת השלבים בחדר הטיפולים

אז איך עושים את זה נכון? התיאוריה יפה אך הפרקטיקה דורשת כלים. מודל ארבעת השלבים מציע מתווה ברור לשיחת סיום ההופך אותה מרגע מביך לאקורד סיום הרמוני. השלבים הם גיבוש, תחזוקה, יישוב וקבלה. כדי להוריד את המודל לקרקע נתבונן בדוגמה קצרה. דן, איש הייטק בן 35, הגיע לטיפול בעקבות לחץ בעבודה. אחרי חצי שנה הוא מרגיש טוב יותר ומבקש לסיים.

במקום להרגיש ננטש המטפל מזמין לשיחת סיום מסודרת. בשלב הגיבוש הם עוברים יחד על הדרך ומכירים בהישגים. בשלב התחזוקה הם בונים צידה לדרך ושואלים באלו כלים דן ישתמש בעתיד. בשלב היישוב המטפל מעז לשאול אם היה משהו שפספסו או משהו שאיכזב. דן מודה שלפעמים הרגיש שהמטפל פסיבי מדי והמטפל מקבל זאת בהבנה כך שדן חווה תיקון שבו מותר לבקר ולא להיענש. המטפל מדגיש בפני דן: "אני לא מנסה להאריך את התהליך אלא אני רוצה שניפרד בצורה שתשרת אותך ושתוכל לקחת אתך הלאה". ולבסוף בשלב הקבלה שניהם מסכימים שהעבודה נגמרה לעת עתה. היכולת לייצר סיומים כאלו היא מה שהופך אוסף של מטפלים בודדים לקהילה מקצועית בעלת חוסן, כזו שהאתר פסיכולוגים שואף לקדם ולטפח.

ביבליוגרפיה

Kirby, L., & Bailey, R. (2025). CBT therapists' responses to client non-attendance and drop-out: A preliminary qualitative thematic analysis. Psychotherapy Research, Advance online publication.

Rabinowitz, Y., et al. (2025). Therapist perceptions of client dropout: A mixed-methods study. Cogent Mental Health.

Roe, D., Dekel, R., & Harel, G. (2024). Patient-initiated termination in long-term dynamic psychotherapy: Reasons and experiences. Clinical Psychology & Psychotherapy, 31(2), e2980.

Shehrbany-Saydon, H. (2024). The CMRA model for therapy termination: A practical guide for clinicians. Journal of Clinical Psychology Practice, 12(4), 112-128.