מעבר לכוח הרצון: הנוירוביולוגיה של הרגלים וכלים לקליניקה

גבולות התובנה – אינטגרציה בין מודלים של עיבוד כפול לפסיכותרפיה

במשך עשורים רבים, הפרקטיקה הקלינית הקלאסית, הן בגישות דינמיות והן בגישות קוגניטיביות מסוימות, נשענה במידה רבה על ההנחה האופטימית כי שינוי התנהגותי הוא תוצר ישיר וליניארי של תובנה ומוטיבציה מודעת. התפיסה הרווחת גרסה כי המפתח לשינוי טמון בהבנה. אם המטופל רק יבין את השורש הפסיכודינמי של התנהגותו ההרסנית, או יזהה בדייקנות את העיוות הקוגניטיבי המנהל אותו, הוא יוכל לגייס משאבי רצון מספיקים כדי לשנות את דפוסי פעולתו. אולם, המציאות בקליניקה מלמדת אותנו אחרת לעיתים קרובות מדי. אנו פוגשים מטופלים בעלי תובנה עמוקה, שמבינים היטב את מניעיהם ואת המחיר שהם משלמים, ועדיין מוצאים עצמם חוזרים שוב ושוב לאותם דפוסים.

חשוב להדגיש נקודה מהותית: המודלים הנוירוקוגניטיביים העדכניים שאציג להלן אינם מבטלים את ערכה העצום של התובנה הרגשית. הם אינם מייתרים את חשיבות עיבוד העבר או את הזהות המקצועית של המטפל הדינמי. תחת זאת, הם מציבים לתובנה גבולות תפקודיים ריאליסטיים. התובנה חיונית להבנת ה"למה" ולבניית נרטיב אינטגרטיבי ובעל משמעות, אך לעיתים קרובות אינה מספיקה לשינוי ה"איך" בזמן אמת, במיוחד תחת לחץ או עייפות. הפער הזה מכונה בספרות המקצועית "פער הכוונה וההתנהגות", והוא המרחב שבו אנו נדרשים להבנה ביולוגית עמוקה יותר.

מודלים של עיבוד כפול, כדוגמת עבודתם של דניאל כהנמן ואחרים, מספקים לנו את המסגרת התיאורטית לכך. הם מבחינים בין שתי מערכות שליטה התנהגותיות הפועלות במקביל במוח האנושי. המערכת הראשונה, הרפלקטיבית ומכוונת המטרה, היא איטית ודורשת מאמץ קוגניטיבי רב. זוהי המערכת שאנו מכנים בשפה היומיומית "כוח רצון" או "בחירה חופשית". לעומתה, המערכת האימפולסיבית או ההרגלית היא מהירה, חסכונית באנרגיה ואוטומטית. מערכת זו מונעת בעיקר על ידי גירויים סביבתיים ואסוציאציות עבר. הקונפליקט הקליני מתעורר כאשר שתי המערכות הללו מציעות תגובות התנהגותיות סותרות לחלוטין.

מנקודת מבט אבולוציונית, המוח הוא איבר "קמצן" באנרגיה. מחקרים מראים כי ברירת המחדל הביולוגית של המוח היא חיסכון משאבים. הפעלת המערכת הרפלקטיבית היא "יקרה" מבחינה מטבולית. לכן, במצבים של עומס קוגניטיבי, לחץ רגשי, מוסחות או עייפות, המערכת הרפלקטיבית נוטה להיות מושהית זמנית. במצבים אלו המערכת ההרגלית משתלטת באופן כמעט ברירת מחדל. עבור המטפל, המשמעות היא דרמטית: הסתמכות בלעדית על רצון המטופל היא אסטרטגיה מוגבלת ומסוכנת. הרצון הוא משאב מתכלה וזמני, בעוד ההרגל הוא מנגנון הישרדותי יציב ועמיד. ההכרה בכך מאפשרת למטפל ולמטופל לצאת ממעגל האשמה המשתק על "חוסר מוטיבציה", ולעבור לשיח מקצועי ומדויק יותר על דומיננטיות של מסלולים עצביים וניהול משאבים.

האנטומיה של ההרגל – החוויה הסובייקטיבית של ה"אוטומט"

כדי להבין לעומק מדוע הרגלים מצליחים לעקוף את הרצון שוב ושוב, עלינו לצלול אל המצע הנוירוביולוגי שמניע אותם, ולחבר את הידע הזה לחוויה הסובייקטיבית של המטופל בקליניקה. תהליך הלמידה של התנהגות חדשה מתחיל כפעולה מכוונת מטרה. בשלב ראשוני זה, הפעילות המוחית מרוכזת במעגלים המקשרים את קליפת המוח הקדם מצחית (האזור האחראי על תפקודים ניהוליים) עם הסטריאטום האסוציאטיבי. בשלב זה, הפעולה מנוהלת על ידי כוונה מודעת ורגישות גבוהה לתוצאה הצפויה. המטופל "מחליט" לבצע את הפעולה כדי להשיג דבר מה.

אולם, ככל שההתנהגות חוזרת על עצמה שוב ושוב בסביבה קבועה, מתרחש שינוי פלסטי במבנה הפעילות המוחית. השליטה על הפעולה "נודדת" ועוברת בהדרגה מהאזורים הקדמיים, ה"חושבים" והאיטיים יותר, אל גרעיני הבסיס העמוקים. המעבר הוא בעיקר אל הסטריאטום הדורסולטרלי. כלומר, זהו מעבר משליטה ניהולית לשליטה של מערכת המפעילה רצפים אוטומטיים. תהליך זה אורז רצף שלם של פעולות מורכבות לכדי יחידה אחת ("מאקרו") המופעלת בלחיצת כפתור אחת.

מבחינה קלינית, המעבר הנוירוביולוגי הזה הוא הרגע הקריטי שבו המטופל מדווח על נתק מבלבל בין הכוונה שלו לבין המעשה בפועל. אנו שומעים בקליניקה משפטים כמו "מצאתי את עצמי מול המקרר ואוכל, בלי שהבנתי בכלל איך הגעתי לשם" או "היד שלי הדליקה את הסיגריה לפני שהספקתי לחשוב אם אני רוצה לעשן". חשוב להבין שזו אינה הגנה פסיכולוגית של הכחשה או דיסוציאציה במובן הפסיכודינמי הקלאסי. זהו תיאור פנומנולוגי מדויק של המציאות המוחית: המסלול העצבי בגרעיני הבסיס הופעל ישירות על ידי הטריגר הסביבתי, תוך עקיפה מלאה של מסלולי הבקרה והשיפוט המודעים בקליפת המוח.

בשלב מתקדם זה, ההתנהגות הופכת להיות בלתי רגישה לערך התוצאה. בניסויים קלאסיים, חולדות המשיכו ללחוץ על דוושה לקבלת מזון גם כשהמזון הפך ללא אכיל או כשכבר לא היו רעבות, וזאת בתנאי שההרגל היה מוטמע עמוק מספיק. אצל המטופל האנושי, המנגנון זהה. הידיעה הקוגניטיבית שהפעולה מזיקה (כגון עישון שגורם לשיעול, אכילה רגשית שגורמת לכאב בטן, או התפרצות זעם שפוגעת בקשר) אינה מצליחה לבלום את הפעולה בזמן אמת. הסיבה לכך היא שה"רצון", שמקורו בקליפת המוח, מגיע למערכה מאוחר מדי. הוא מופיע לרוב לאחר שהפעולה הפיזית, שמקורה בגרעיני הבסיס המהירים יותר, כבר יצאה לדרך.

ויסות במצבי קיצון – מדלדול משאבים לעומס ניהולי

אחת התיאוריות המשפיעות, ולעיתים השנויות במחלוקת, בתחום הוויסות העצמי היא תיאוריית "דלדול האגו" של רוי באומייסטר. בגרסתה המקורית, התיאוריה הציעה כי כוח הרצון הוא משאב מוגבל הדומה לסוללה או לשריר המתרוקן לאחר שימוש. אף על פי שחלק מהממצאים המקוריים עברו בחינה מחודשת וביקורת בשנים האחרונות, הליבה הקלינית של התיאוריה נותרה רלוונטית ומדויקת יותר מאי פעם אם ממסגרים אותה נכון דרך משקפיים נוירוביולוגיים. השאלה אינה האם קיים "מאגר אנרגיה" שמתרוקן באופן אבסולוטי, אלא באילו תנאי עומס המוח מחליט להעביר את המושכות ממערכות הניהול היקרות למערכות ההרגל הזולות.

קליפת המוח הקדם מצחית, המושב של התפקודים הניהוליים, היא אזור עדין ו"יקר" מאוד מבחינה אנרגטית. היא דורשת תנאים אופטימליים כדי לתפקד. כפי שמראה חוקרת המוח איימי ארנסטן מאוניברסיטת ייל, אזור זה רגיש באופן קיצוני לסטרס ולעייפות. במצבי לחץ, המוח מוצף במוליכים עצביים כמו נוראדרנלין ודופמין ברמות גבוהות, ובהורמוני דחק כמו קורטיזול. הקוקטייל הכימי הזה משפיע ישירות על הקולטנים בקליפת המוח וגורם לה להתנתק פונקציונלית מהרשת העצבית ולצאת מכלל פעולה באופן זמני. במילים אחרות: כשאנחנו בסטרס, החלק במוח שאחראי על "לחשוב פעמיים" פשוט מפסיק לעבוד.

במקביל לקריסה הזמנית של מערכות הבקרה, הכימיה של הסטרס דווקא מחזקת ומגבירה את הפעילות באזורים פרימיטיביים ועמוקים יותר, כמו האמיגדלה והסטריאטום. תופעה זו היא למעשה "מעבר כפוי" לשליטה הרגלית. המוח עובר למצב הישרדותי ומעדיף דפוסים מוכרים ואוטומטיים על פני חשיבה גמישה ויצירתית.

עבור אנשי מקצוע בבריאות הנפש, ההשלכות של מנגנון זה הן קריטיות. רוב המטופלים שלנו, מעצם הגדרתם, מתמודדים עם רמות גבוהות של עומס רגשי, הפרעות מצב רוח, חרדה או פוסט טראומה. המשמעות היא שהם נמצאים מראש בעמדת נחיתות פיזיולוגית במאבק היומיומי מול הרגלים מזיקים. כוח הרצון שלהם אינו "חלש" ברמת האישיות או המוסר, אלא שמשאביהם הקוגניטיביים מופנים להישרדות, או שהמערכות הניהוליות שלהם מווסתות כלפי מטה עקב הסטרס הכרוני. ניסיון טיפולי ללמד מטופל "להחזיק חזק" ולהפעיל כוח רצון דווקא כשהוא במצב של עומס מערכתי, הוא התערבות שאינה תואמת את המציאות הביולוגית. התערבות כזו לא רק שנועדה לכישלון, אלא שהיא עלולה להוביל לתחושת אשמה, בושה וכישלון מיותרת אצל המטופל, מה שרק מגביר את הסטרס ומזין את המעגל מחדש.

הכוח הדטרמיניסטי של ההקשר – מיפוי רמזים

אחת החוקרות החשובות ביותר בתחום ההרגלים כיום היא פרופ' וונדי ווד, אשר הראתה במחקריה הענפים כי המנבא החזק והעקבי ביותר להתנהגות אנושית אינו הכוונה הפנימית, עמדות האדם או כוח הרצון שלו, אלא ההקשר הסביבתי שבו הוא נמצא. על פי מחקריה, כארבעים אחוזים מהפעולות היומיומיות שלנו מבוצעות באופן "חסר מחשבה" כתגובה ישירה לסביבה. ההרגל הוא למעשה תגובה מותנית לרמז ספציפי הקיים במרחב או בזמן.

דוגמה בולטת לכך היא ניסוי הקולנוע המפורסם של ווד ועמיתיה. בניסוי זה, נבדקים בעלי הרגל חזק לאכילת פופקורן בקולנוע קיבלו דלי של פופקורן יבש, מיושן ולא טעים. למרבה ההפתעה, הם אכלו ממנו כמות זהה לזו שאכלו נבדקים שקיבלו פופקורן טרי, וזאת בניגוד לנבדקים שלא היה להם הרגל כזה. המסקנה המטלטלת היא שההרגל עקף לא רק את הרצון הבריאותי או את המטרות ארוכות הטווח, אלא אפילו את ההנאה החושית המיידית. הטריגר הסביבתי, כלומר הישיבה באולם חשוך מול מסך, הפעיל את היד שהלכה לפה באופן מכני, כמעט רובוטי, ללא תלות בטעם המזון.

בקליניקה, ההבנה הזו מחייבת אותנו לבצע שינוי במוקד הטיפול. עלינו לעבור מניתוח בלעדי של תוכן פנימי כמו רגשות, מחשבות וזיכרונות, לניתוח מדוקדק של ההקשר ושל "ארכיטקטורת הבחירה". קח לדוגמה מטופלת המתמודדת עם אכילה רגשית כרונית בערבים. בירור פסיכודינמי עשוי לחשוף תחושת ריקנות או בדידות, ובירור קוגניטיבי יחשוף מחשבות כמו "מגיע לי פיצוי". אולם, בירור מבוסס הרגלים יחשוף שהטריגר אינו רק הרגש המופשט, אלא קונסטלציה ספציפית ומדויקת של רמזים: השעה שמונה בערב, החזרה מהעבודה, הישיבה על הספה הספציפית בסלון, והרעש של הדלקת הטלוויזיה. צירוף חושי וסביבתי זה מפעיל את הכמיהה לדופמין ואת דפוס האכילה באופן מכני.

ללא מיפוי הקשר זה, המטופלת מנסה להילחם בדחף באמצעות כוח רצון בלבד, בעוד שהמוח שלה כבר נמצא עמוק בתוך "לולאת ההרגל" המופעלת על ידי הספה והשעה. התערבות יעילה במקרה זה תכלול שינוי יזום של הרמזים הסביבתיים (שליטה בגירוי): למשל, ישיבה בכורסה אחרת בשעה זו, שינוי תאורה בחדר, או יצירת שגרה חלופית ברגע הכניסה הביתה כדי לשבור את הצימוד האוטומטי. מושג ה"חיכוך" הוא מפתח כאן. הגדלת המאמץ הפיזי והטכני הנדרש לביצוע הרגל רע, למשל הרחקת המזון המפתה, יעילה פיזיולוגית הרבה יותר משיפור יכולת האיפוק הפנימית.

פתולוגיה של הרגלים – מאשמה לניהול

הגבול בין הרגל "נורמלי" לבין פתולוגיה נפשית הוא לעיתים דק וחמקמק, והמנגנונים המוחיים העומדים בבסיסם חופפים במידה רבה. מודלים נוירוביולוגיים עכשוויים של התמכרות ושל הפרעה טורדנית כפייתית מתארים תהליך של "חטיפה" של מערכת הלמידה. בתחום ההתמכרויות, התיאוריה של רובינסון וברידג' מבחינה בין שתי מערכות נפרדות: מערכת ההנאה מהחומר ומערכת הרצון או הכמיהה להשיג אותו. בשלבים מתקדמים של התמכרות, אנו רואים מעבר טרגי. השימוש הופך מפעולה המונעת על ידי הנאה לפעולה המונעת על ידי דחף כפייתי עצום, גם כאשר ההנאה הסובייקטיבית מהסם פוחתת משמעותית או נעלמת כליל. ההתנהגות הופכת להרגלית כפייתית ומתווכת על ידי הסטריאטום הדורסלי, באופן מנותק מההנאה המקורית.

באופן דומה, חוקרים מובילים ממשגים כיום את ההפרעה הטורדנית כפייתית כהפרעה במערכת ההרגלים. לפי גישה זו, הקומפולסיה היא הרגל שיצא משליטה, כלומר התנהגות הימנעותית שהתקבעה ואינה מתעדכנת גם כשהמידע מהסביבה מראה שהאיום אינו רלוונטי עוד. המטופל יודע בראשו שהידיים שלו נקיות, אך המערכת ההרגלית משדרת מצוקה שדורשת את ביצוע הפעולה. להמשגה זו יש ערך אתי טיפולי עצום בעבודה עם רגשות קשים של בושה ואשמה שמלווים מטופלים אלו. ההבנה שמדובר בכשל במנגנון העדכון של ההרגל ולא בכשל מוסרי, היא משחררת ומרפאת.

המשמעות היא הסטה של מוקד האחריות הטיפולית. במקום שהמטופל ייקח אחריות על עצם קיומו של הדחף או המחשבה הטורדנית, דבר שפעמים רבות אינו בשליטתו ושגורם לאשמה מיותרת, הוא לוקח אחריות על ניהול הסביבה ועל אופן התגובה לדחף מרגע שהופיע. הטיפול מתמקד בטכניקות כמו חשיפה ומניעת תגובה, שמטרתן לשבור את הצימוד המותנה בין הרמז לבין הכמיהה והפעולה. נקודה קריטית להבנה היא שהקונצנזוס המדעי והקליני כיום הוא שקשה עד בלתי אפשרי "למחוק" או להעלים לחלוטין הרגל עצבי ישן שכבר נחרט במוח. הדרך היעילה ביותר היא "לדרוס" אותו או לעקוף אותו באמצעות בניית הרגל חדש, חזק ומתגמל יותר שיתפוס את מקומו באותו הקשר סביבתי.

אימפליקציות טיפוליות – הטיפול עצמו כהרגל מתקן

לאור ההבנה המעמיקה שהרגל חזק עוקף את הרצון המודע, במיוחד במצבי לחץ, ארגז הכלים הטיפולי שלנו חייב להתרחב ולכלול אסטרטגיות העוקפות את הצורך בכוח רצון רציף. טכניקה אחת המוכחות מחקרית היא "כוונות יישום". בשיטה זו, במקום לקבוע מטרות עמומות כמו "אני אוכל בריא יותר", המטופל מנסח כללי "אם אז" מדויקים. למשל: "אם השעה שמונה בערב ואני מול הטלוויזיה, אז אקח תפוח". טכניקה פשוטה לכאורה זו יוצרת קישור עצבי מוקדם ותכנון מראש בין הרמז לפעולה הרצויה. בכך, היא מעבירה את השליטה מהמערכת הרצונית העמוסה למערכת האוטומטית, וחוסכת משאבי כוח רצון יקרים בזמן אמת, ברגע האמת הקריטי.

בנוסף, שילוב של תרגול קשיבות בטיפול אינו משרת רק מטרות של רגיעה, אלא יש לו תפקיד נוירוביולוגי ספציפי בהקשר של הרגלים. המחקר בתחום הקשיבות נקשר לשיפור בניטור פנימי ובוויסות קשבי, ולגיוס יעיל יותר של רשתות בקרה במוח. היכולת לזהות את הדחף כשהוא עוד קטן, טכניקה המכונה "גלישה על הדחף", מייצרת מרווח זמן קריטי בין הגירוי לתגובה. זהו מרווח שבו מערכת הבחירה יכולה להיכנס לפעולה לפני שהאוטומט משתלט.

מעבר לטכניקות הספציפיות, חשוב לזכור נדבך נוסף ומשמעותי: המסגרת הטיפולית (הסטינג) עצמה היא הרגל נוירוביולוגי רב עוצמה. עצם ההגעה לפגישה בשעה קבועה, הישיבה באותו כיסא, המפגש עם אותה דמות והכניסה למוד רפלקטיבי, מייצרים חיווט מחדש במוח. הקשר הטיפולי הופך עם הזמן ל"הרגל בטוח", מעין עוגן המאפשר למוח לצאת ממגננה הישרדותית ולתרגל גמישות מחשבתית ורגשית.

יתרה מכך, הרגל מתקן זה אינו רק התנהגותי אלא גם, ואולי בעיקר, רגשי וקשרי: המוח לומד בהדרגה לא רק לעשות אחרת, אלא להיות אחרת בנוכחות האחר. כפי שמציעה תיאוריית ה"בסיס החברתי" של ג'יימס קואן, המוח האנושי בנוי כך שהימצאות בנוכחות דמות מיטיבה ובטוחה מפחיתה דרמטית את העומס המטבולי הנדרש לוויסות רגשי. הנוכחות הטיפולית מאפשרת למערכת הרפלקטיבית של המטופל לחזור לתפקוד, במקום שבו לבד היא הייתה קורסת. חוויה חוזרת ונשנית זו של ויסות משותף מקודדת מחדש את הציפיות להתקשרות בטוחה, ומייצרת את התשתית הביולוגית ההכרחית לכל שינוי עמוק.

סיכום

ההבנה הנוירוביולוגית של מנגנון ההרגל מזמינה אותנו לעדכן את החוזה הטיפולי הקלאסי. במקום להישען שוב ושוב על משאב שברירי, מתכלה ולא אמין ככוח רצון, המודל המוצע במאמר זה מכוון את המטפל והמטופל לשלושה אפיקי פעולה חלופיים ומבוססים מדעית: ראשית, הפחתת ההישענות על כוח רצון בזמני עומס והחלפתה בניהול רמזים והרגלים; שנית, עיצוב אקטיבי וחכם של הסביבה ושל הרמזים המפעילים את ההתנהגות כדי למנוע את הפעלת ההרגל מלכתחילה; ושלישית, שימוש מושכל ורגיש בקשר הטיפולי כמרחב לוויסות ביולוגי המאפשר בניית הרגלים מתקנים של התקשרות וביטחון. כך, הטיפול הופך מהישענות מתסכלת על כוח הרצון לתהליך עמוק של בנייה מוחית מחודשת.

ביבליוגרפיה 

Arnsten, A. F. T. (2009). Stress signalling pathways that impair prefrontal cortex structure and function. Nature Reviews Neuroscience, 10(6), עמודים 410 עד 422.

Baumeister, R. F., Bratslavsky, E., Muraven, M., & Tice, D. M. (1998). Ego depletion: Is the active self a limited resource?. Journal of Personality and Social Psychology, 74(5), עמודים 1252 עד 1265.

Berridge, K. C., & Robinson, T. E. (2016). Liking, wanting, and the incentive-sensitization theory of addiction. American Psychologist, 71(8), עמודים 670 עד 679.

Coan, J. A., & Sbarra, D. A. (2015). Social baseline theory: The social regulation of risk and effort. Current Opinion in Psychology, 1, עמודים 87 עד 91.

Gillan, C. M., & Robbins, T. W. (2014). Goal-directed learning and obsessive–compulsive disorder. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 369(1655), 20130475.

Graybiel, A. M. (2008). Habits, rituals, and the evaluative brain. Annual Review of Neuroscience, 31, עמודים 359 עד 387.

Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. Farrar, Straus and Giroux.

Lally, P., Van Jaarsveld, C. H., Potts, H. W., & Wardle, J. (2010). How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology, 40(6), עמודים 998 עד 1009.

Neal, D. T., Wood, W., Wu, M., & Kurlander, D. (2011). The pull of the past: When do habits persist despite conflict with motives?. Personality and Social Psychology Bulletin, 37(11), עמודים 1428 עד 1437.

Wood, W., & Rünger, D. (2016). Psychology of habit. Annual Review of Psychology, 67, עמודים 289 עד 314.