התמקדות - Focusing (פוקוסינג)
10/04/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 27/11/2025 18:13העמדה הטיפולית ב ACT היא נקודת המוצא של כל תהליך עומק ולא נגזרת של טכניקה או פרוטוקול. עבור מטפלים שעברו הכשרה בסיסית, השלב המתקדם אינו מתבטא בהתרחבות רפרטואר הכלים אלא בהעמקה של אופן ההחזקה הפנימית את המטופל את המפגש ואת הסבל האנושי. העמדה האקטית אינה נלמדת רק דרך ידע אלא בעיקר דרך אימון מתמשך בנוכחות בגמישות ובהסכמה להיות עם מה שעולה ללא צורך מיידי לשנותו.
ברמה הקלינית העמדה הזו מתבטאת במעבר מהכוונה לצמצם מצוקה להכוונה להרחבת חופש הפעולה של המטופל. לא נמדדת הצלחה לפי רמת הסימפטומים אלא לפי היכולת לבחור פעולה גם בנוכחות קושי. המטפל לומד להקשיב פחות לשאלת מה לא בסדר ויותר לשאלת מה חשוב. דרך זו משנה את אופי ההתערבות את הקשר ואת חוויית הזמן בטיפול. תהליכים נעשים פחות לחוצים ויותר מדויקים השהייה במצבים מורכבים מתארכת והיכולת של המטופל לשאת מודעות לחוויה פנימית מבלי להיבהל ממנה הולכת ומעמיקה.
העמדה האקטית מחייבת את המטפל לשהות בעצמו בעמדה של פתיחות כלפי אי ודאות. ההסכמה לא לדעת מראש לאן התהליך יוביל אינה ויתור על מקצועיות אלא ביטוי עמוק שלה. המטפל אינו פועל כמי שמחזיק פתרון אלא כמי שמחזיק מרחב שבו ניתן להתנסות בבחירה בתוך מציאות שאינה נשלטת. מכאן נובעת איכות הקשר ב ACT קשר שאינו מבוסס על מומחיות מעל המטופל אלא על נוכחות משותפת בתוך המורכבות.
כאשר העמדה מתבססת העבודה הקלינית משתנה בעדינות אך בעומק. ההתערבויות הופכות טבעיות יותר מדויקות יותר ונשענות פחות על ניסיון להשפיע על תוכן החוויה ויותר על היחסים של האדם עם חווייתו. זהו הבסיס שממנו מתאפשר בהמשך גם תכנון תהליך מבוסס ערכים גם המשגה לפי הצירים וגם סיום טיפול שיש בו בשלות ולא תלות.
ברמה המתקדמת ACT חדל מלהיתפס כשיטה עם שלבים קבועים והופך למסגרת חשיבה תהליכית חיה. המיקוד אינו עוד באבחנה או בפרוטוקול אלא בזיהוי תהליכים מתמשכים שמעצבים את האופן שבו האדם פוגש את עולמו. תהליכים של הימנעות חווייתית מיזוג קוגניטיבי ניתוק מהווה ושלילה של ערך אינם נתפסים כמאפיינים של הפרעה מסוימת אלא כדפוסים אנושיים אוניברסליים שמקבלים ביטוי ייחודי בכל אדם.
המשמעות הקלינית של חשיבה תהליכית היא שהטיפול אינו נבנה לפי קטגוריה אלא לפי תנועה. המטפל לומד להתבונן לא במה שיש למטופל אלא במה שקורה לו בזמן אמת בתוך ההקשר של חייו. תשומת הלב מופנית לשינויים עדינים ביחסים בין חוויה פנימית לפעולה ולא רק לתוכן החוויה. כך למשל חרדה אינה נתפסת כבעיה שיש לפתור אלא כהקשר שבו נבחנת היכולת לפעול בנוכחות אי ודאות. דיכאון אינו רק מצב רגשי אלא ארגון של הימנעות מהנעה לפעולה.
גישה זו משנה את אופן בניית המהלך הטיפולי. במקום לקבוע מטרות סימפטומטיות מוגדרות המטפל מנסח יחד עם המטופל כיוון ערכי ומתבונן כיצד התהליכים התנהגותיים נעים או נתקעים ביחס לכיוון זה. כל התערבות נשקלת לפי תרומתה לתנועה ולא לפי מידת הצלחתה המיידית בהפחתת מצוקה. גם החמרה זמנית במצוקה מקבלת מקום לגיטימי אם היא מתרחשת בתוך תהליך של הרחבת חופש הבחירה.
עבור פסיכולוג מנוסה זהו מעבר עמוק מחשיבה של פתרון בעיה לחשיבה של ליווי תהליך. האחריות אינה להוביל לתוצאה אלא להחזיק תהליך שיש בו כיוון משמעות ויכולת להתמיד גם כשהדרך אינה קלה. במובן זה ACT ברמת עומק אינו טיפול שמטרתו להגיע לאיזון רגשי אלא טיפול שמטרתו לבנות יכולת לחיות בתוך תנועה מתמשכת של אי ודאות משמעות ובחירה.
הריאיון ההקשרי ב ACT אינו רק שלב מקדים לטיפול אלא התשתית שעליה נבנית כל ההמשגה הקלינית. בניגוד לאינטייק אבחנתי שמטרתו למיין סימפטומים לקטגוריות, הריאיון ההקשרי מכוון למיפוי דינמי של היחסים בין חוויה פנימית התנהגות והקשר חיים. השאלה המרכזית אינה מה יש למטופל אלא מה ממשיך להפעיל את הקושי בתוך הקשרי חייו.
המטפל מקשיב לא רק לתוכן הדברים אלא לאופן שבו המטופל מתאר את יחסו אל מחשבות רגשות זיכרונות ודחפים. כל תיאור של מאבק ניסיון שליטה הימנעות או ויתור מסמן תהליך פעיל שניתן לעבודה. יחד עם זאת נאסף גם המידע על מקורות משמעות ערכים קשרים ועוגנים קיימים גם אם הם מוחלשים. כך נוצר כבר בשלב הראשון איזון עדין בין מיפוי הקושי למיפוי כוחות.
הריאיון ההקשרי מתנהל כתנועה מעגלית ולא כסדרת שאלות סגורה. המטפל נע בין עבר להווה בין חוויה פנימית לפעולה חיצונית ובין רגעים של תקיעות לרגעים של חיות. כל מעבר כזה מאפשר להבחין בדפוסי קבע ולא רק באירועים בודדים. מה שנראה לעיתים כסיפור חיים מתגלה כארגון יציב של תגובות החוזר על עצמו בהקשרים שונים.
הייחוד בעבודה בגישה זו הוא שהריאיון עצמו כבר מהווה התערבות. עצם האופן שבו נשאלות שאלות האופן שבו מוחזרות חוויות והאופן שבו מודגשת הבחירה גם בתוך קושי מתחיל תהליך של שינוי ביחסים של המטופל עם חווייתו. במובן זה הגבול בין איסוף נתונים להתערבות כמעט ואינו קיים.
כאשר הריאיון מתבצע מתוך עמדה אקטית מבוססת הוא יוצר מפת תהליכים ולא רק תמונת מצב. מפה זו תשמש בהמשך לבניית המשגת מקרה תלת צירית ולתכנון התערבויות שאינן תגובה לסימפטום אלא תנועה מכוונת בתוך דפוסי החיים עצמם.
המשגת מקרה ב ACT בשלב המתקדם נשענת על מעבר מחשיבה ליניארית של בעיה ופתרון לחשיבה מרחבית של תהליכים מקבילים. מודל שלושת הצירים מעורבות פתיחות ומודעות מאפשר לראות את מצבו של המטופל לא כנקודה אלא כפריסה דינמית של יחסים בין חוויה פנימית פעולה והקשר. כל ציר מייצג מימד חי בתפקוד ולא מדד כמותי של סימפטום.
ציר המודעות עוסק ביכולת להיות בנוכחות עם המתרחש ברגע הזה כפי שהוא ללא בריחה וללא הצפה. המטפל בוחן כיצד המטופל פוגש את ההווה האם מתוך ניתוק שקיעה בעבר או חרדה מהעתיד. ציר הפתיחות מתמקד באופן שבו האדם פוגש חוויה פנימית לא נוחה האם מתוך מאבק הימנעות כניעה או נכונות לשאת. ציר המעורבות נוגע לקשר בין האדם לערכיו ולפעולות שהוא בוחר לעשות בפועל בתוך חייו.
המשגה תלת צירית אינה מתארת רק מה חסר אלא גם מה קיים. לעיתים מטופל יפגין מודעות גבוהה אך פתיחות נמוכה. לעיתים מעורבות ערכית קיימת אך מלווה במאבק פנימי חריף. ההמשגה אינה שיפוטית ואינה מדרגת את האדם אלא מציעה מפה עדינה של תנועות פנימיות. מפה זו מאפשרת למטפל להבין היכן נכון להתערב כדי להרחיב גמישות ולא רק להפחית מצוקה.
ברמה המתקדמת ההמשגה אינה סטטית אלא מתעדכנת לאורך התהליך. כל שינוי קטן בהתנהלות המטופל ביחס לעצמו או לעולמו משתקף מיד במרחב הצירים. כך מתאפשרת עבודה מדויקת שאינה נגררת אחר תוכן הסיפור אלא עוקבת אחר תהליכי העומק שמארגנים אותו.
כאשר ההמשגה נעשית מתוך עמדה תהליכית ולא אבחנתית נפתח מרחב עבודה חופשי יותר. המטפל אינו כבול לקטגוריות אלא פועל בתוך מציאות משתנה שבה כל תנועה קטנה בציר אחד משפיעה על שני הצירים האחרים. זהו הבסיס להמשך תכנון התערבויות מדויקות שאינן מכוונות לשינוי חוויה אלא להרחבת היכולת לבחור פעולה משמעותית בתוכה.
בשלב המתקדם של העבודה ב ACT המעבר מהמשגה להתערבות אינו מהלך טכני אלא תנועה קלינית רגישה בתוך המפה שנבנתה. ההתערבות אינה נבחרת מתוך מאגר כלים אלא מתוך קריאה מדויקת של התהליכים הפעילים בכל אחד משלושת הצירים. המטפל אינו שואל איזה תרגיל מתאים אלא איזה ממד של גמישות מבקש כעת תשומת לב.
כאשר הפגיעה המרכזית נמצאת בציר המודעות ההתערבות תכוון להרחבת הנוכחות ברגע הזה. לא באמצעות הדרכה פורמלית בלבד אלא דרך האופן שבו המטפל מתעכב עם המטופל על חוויה חיה בזמן אמת. שפת הגוף קצב הדיבור והיכולת לשהות יחד בשקט הופכים לכלי עבודה. כאשר הקושי המרכזי נמצא בציר הפתיחות ההתערבות תבחן את דפוסי המאבק וההימנעות ותזמין את המטופל לפגוש בהדרגה חוויה פנימית מתוך הסכמה ולא מתוך כניעה.
כאשר הציר הפגוע הוא ציר המעורבות עיקר העבודה תכוון לחיבור מחודש לערכים ולפעולה. לא דרך דרישה לשינוי התנהגות אלא דרך חקירה עדינה של מה באמת חשוב לאדם מאחורי שכבות של פחד אכזבה והישרדות. הפעולות הנבחנות הן קטנות מדודות וממוקמות בתוך מציאות החיים ולא בתוך אידיאל רחוק.
ברמה המתקדמת המטפל לומד גם לזהות מצבים של פיצול בין הצירים. למשל מודעות גבוהה שמלווה בחוסר מעורבות או פתיחות רגשית שמנותקת מערכים. במצבים כאלה התערבות ממוקדת בציר אחד בלבד עלולה להעמיק חוסר איזון. לכן העבודה נעשית מתוך ראייה מערכתית של היחסים בין הצירים ולא מתוך תיקון נקודתי.
הבחירה בהתערבות נעשית תמיד תוך הקשבה לתגובה של המטופל בתהליך. כל התערבות נבחנת לא לפי מידת החכמה שלה אלא לפי מידת ההתרחבות שהיא מאפשרת. כאשר המטופל מתחיל לפעול אחרת בתוך אותם הקשרים מוכרים ניתן לדעת שהתהליך זז. לא בהיעדר קושי אלא ביכולת לשאת אותו יחד עם תנועה.
סיום טיפול ב ACT אינו נתפס כנקודת סיום טכנית אלא כשלב התפתחותי בפני עצמו בתוך רצף החיים של המטופל. הפרידה אינה נמדדת בהיעלמות הקושי אלא בהתרחבות היכולת לשאת אותו ולפעול לצדו באופן עצמאי. בשלב זה המטפל והמטופל מתבוננים יחד בתנועה שהתרחשה לא דרך הצלחות חיצוניות בלבד אלא דרך שינוי ביחסים של האדם עם חווייתו.
בגישה האקטית סיום טיפול הוא תרגול נוסף של פתיחות לאי ודאות. אין הבטחה שהדרך תהיה נטולת כאב גם לאחר הפרידה אך יש אמון עמוק ביכולת של האדם להמשיך לבחור מתוך ערך גם כאשר הפחד או העצב מופיעים. השיח לקראת הסיום נוגע בפחדים הישנים והחדשים גם יחד בזהות שנבנתה בתוך הקשר הטיפולי ובמשמעות של המשך החיים ללא המסגרת הקבועה של הפגישה.
המטפל מחזיק את הפרידה לא כאובדן שיש למהר ולסגור אלא כתהליך שמוזמן להיחוות במלואו. גם כאן אין ניסיון לעודד או להרגיע אלא לאפשר למטופל לחוש את הפרידה מבלי להיבהל ממנה. לעיתים עולות חוויות של תלות לעיתים כעס ולעיתים הקלה וכל אלה מקבלים מקום כחלק טבעי מתהליך אנושי של שינוי קשר.
ברמה המעשית נבחנת ההמשגה התלת צירית מחדש. כיצד נראית המודעות כעת כיצד הפתיחות וכיצד המעורבות. לא כדי לקבוע ציונים אלא כדי לתת למטופל תמונה חיה של תנועתו. כך הסיום עצמו הופך להתערבות משמעותית המגבירה את תחושת המסוגלות ולא את תחושת ההישענות.
הפרידה בטיפול ACT אינה מבטיחה יציבות אלא מחזקת את היכולת לחיות בתוך תנועה. זהו סיום שיש בו המשך לא כהצהרה אלא כחוויה פנימית של אדם שיודע שהוא יכול לפגוש את חייו גם ללא נוכחות קבועה של מטפל לצדו.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). Guilford Press.
Hayes, S. C., Barnes Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational frame theory: A post Skinnerian account of human language and cognition. Springer.
Hayes, S. C., Villatte, M., Levin, M. E., & Hildebrandt, M. (2011). Open, aware, and active: Contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 141–168.
Bach, P. A., & Moran, D. J. (2008). ACT in practice: Case conceptualization in acceptance and commitment therapy. New Harbinger Publications.
Harris, R. (2019). ACT made simple: An easy to read primer on acceptance and commitment therapy (2nd ed.). New Harbinger Publications.
Polk, K. L., Schoendorff, B., Webster, M., & Olaz, F. O. (2016). The essential guide to the ACT matrix: A step by step approach to using the ACT matrix model in clinical practice. New Harbinger Publications.
Wilson, K. G., & DuFrene, T. (2009). Mindfulness for two: An acceptance and commitment therapy approach to mindfulness in psychotherapy. New Harbinger Publications.
Hayes, S. C. (2019). A liberated mind: How to pivot toward what matters. Avery.
Twohig, M. P., & Levin, M. E. (2017). Acceptance and commitment therapy as a treatment for anxiety and depression: A review. Psychiatric Clinics of North America, 40(4), 751–770.
