נרקיסיזם: השפעות, מקורות, וטיפול קליני
03/03/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 19/06/2025 16:13הפרעת אישיות נרקיסיסטית היא אבחנה קלינית מורכבת שמאתגרת את המטפלים הן מבחינת ההגדרה והן מבחינת ההתערבות. ההבחנה בין תכונות נרקיסיסטיות לבין הפרעת אישיות נרקיסיסטית מחייבת התבוננות רב־שכבתית, הכוללת בחינה של דפוסי חשיבה, תחושת עצמי, מערכות יחסים ודפוסי תגובה למצבי תסכול או פגיעה נרקיסיסטית. על פי ה־DSM-5, הפרעת אישיות נרקיסיסטית מאופיינת בתחושת חשיבות עצמית מופרזת, צורך עז בהערצה וחוסר אמפתיה כלפי האחר. אלה באים לידי ביטוי בדימוי עצמי שברירי מצד אחד, ובהתנהגות מתנשאת ומניפולטיבית מצד שני.
אבחון של הפרעת אישיות נרקיסיסטית אינו מתבסס על אירועים חד־פעמיים או תכונות בודדות, אלא על דפוס מתמשך ועמוק של תפקוד פתולוגי שמתחיל לרוב כבר בגיל ההתבגרות ומלווה את האדם לאורך חייו. פסיכולוגים נדרשים להבחין בין נרקיסיזם "בריא" הקשור לתחושת ערך עצמי חיונית להתפתחות, לבין נרקיסיזם פתולוגי אשר פוגע בתפקוד היומיומי ובקשרים הבין־אישיים. ההבחנה נעשית מורכבת עוד יותר בעידן התרבות הדיגיטלית, בו דימוי עצמי חיצוני והצורך בתשומת לב הפכו לחלק אינטגרלי מהנורמה החברתית.
הפרעת אישיות נרקיסיסטית לא תמיד נראית לעין באותה צורה. ישנם מטופלים שמביעים את הפגיעות הנרקיסיסטית שלהם באמצעות מופע מוחצן – יהירות, זלזול באחרים, ניצול לצרכים אישיים. אחרים יפגינו מופע "שקט" יותר – תחושת ריקנות פנימית, קנאה כרונית, וחיפוש אחר אישור מהסביבה תוך הסתרת רגשי נחיתות עמוקים. אבחנה מדויקת דורשת הכשרה קלינית מעמיקה, וכן היכרות עם התצורות השונות של ההפרעה.
ההבנה של הפרעת אישיות נרקיסיסטית מחייבת התבוננות במקורות ההתפתחותיים של העצמי וביחסי האובייקט הראשוניים. גישות פסיכודינמיות רבות רואות את ההפרעה כנובעת מתהליך כשל בהתקשרות המוקדמת – בין אם מדובר בהזנחה רגשית, הורות לא עקבית, אידיאליזציה מופרזת של הילד או דרישה מהילד להיות "מושלם" ולספק את צורכי ההורה. במצבים אלו, הילד אינו מצליח לגבש תחושת ערך עצמי פנימית, אלא לומד להישען על אישורים חיצוניים כתחליף לחוויה יציבה של זהות.
הנרקיסיזם נחשב לתוצר של ניסיון לשרוד פסיכולוגית מול סביבה שאינה מספקת תחושת ראויות בלתי מותנית. הילד עשוי לפתח תחושת עצמי גדולה מהחיים כהגנה מפני חוויות של השפלה, עלבון או נטישה. לעיתים דווקא הילדים שגודלו בתוך מסגרת לכאורה תומכת ומעריצה יפתחו הפרעת אישיות נרקיסיסטית – אם ההערצה באה על חשבון ראיית הצרכים האמיתיים שלהם או הדדיות רגשית. מודלים של היקשרות מלמדים שגם התקשרות מסוג "אמביוולנטית" או "מתנגדת" עלולה לתרום להתפתחות דפוס נרקיסיסטי פתולוגי.
מעבר לרקע המשפחתי, יש לבחון גם משתנים מולדים – כמו רמת עוררות עצבית, ויסות רגשי, וטמפרמנט. נראה כי חלק מהמטופלים מגלים רגישות יתר להשפלה או לביקורת כבר בגיל הרך, וזו עלולה לשמש קרקע לפיתוח מנגנוני הגנה נרקיסיסטיים. חוויות של דחייה חברתית, שיימינג, או כישלון חריף בגיל ההתבגרות עשויות להחמיר את המהלך ולהקבע לדפוס אישיותי.
ההבנה של הפרעת אישיות נרקיסיסטית כבעלת מקורות התפתחותיים עמוקים, שאינם בהכרח מודעים או רצוניים, מאפשרת לפסיכולוגים לבסס גישה אמפתית אך לא מתפתה – כזו שמכירה בכאב הנפשי שמאחורי ההתנהגות הפוגענית, מבלי לאבד את גבולות ההתערבות.
הפרעת אישיות נרקיסיסטית אינה מתבטאת בצורתה הקלינית באופן אחיד, אלא מופיעה על פני רצף רחב של סגנונות ותתי־סוגים. זיהוי המופע הספציפי הוא שלב קריטי בתהליך האבחון וההתערבות, והוא מסייע למטפל להתאים את הגישה הטיפולית לקווי האישיות הדומיננטיים של המטופל. שני התתי־סוגים המרכזיים הם הנרקיסיזם הגרנדיוזי והמכסה, ולעיתים הם מתקיימים יחד באותו אדם, במעין תנועה פנימית של תנודתיות רגשית.
המופע הגרנדיוזי מזוהה עם תחושת עליונות, ביטחון עצמי מופרז, פנטזיות של הצלחה וכוח, נטייה לנצל אחרים לטובת מטרות אישיות, והיעדר בולט של אמפתיה. מטופלים בעלי מופע זה עלולים להיות כריזמטיים, דומיננטיים ומרשימים מבחוץ, אך אינם סובלים ביקורת ונוטים להגיב בהגנה תוקפנית לפגיעות באגו. הם מחזיקים בתפיסה של עצמם כחריגים, ולכן מתקשים ליצור מערכות יחסים שוויוניות או להבין את תחושות הזולת.
לעומתו, המופע המכסה – או הנרקיסיזם הפגיע – מתאפיין במופנמות, רגישות קיצונית לדחייה והשפלה, תחושת נחיתות סמויה ובושה קיומית. במקרים אלה, ההתנהגות הנרקיסיסטית נועדה להגן על גרעין עצמי פגיע במיוחד. הביטויים החיצוניים עשויים לכלול הימנעות מקשרים, קנאה כרונית, תחושת קורבן תמידית, וניסיון לעורר רחמים. מאחורי הדימוי העצמי השברירי נמצא צורך עז להיות אהוב, נראה ומוערך – אך הפחד מדחייה גובר על הרצון בקרבה אמיתית.
חשוב לציין גם מופעים מעורבים, הכוללים תנודות בין מופע עליון לבין התרסקות פנימית. מצב זה עשוי להיראות לעיתים כהתנהגות ביפולרית אך נובע למעשה מחוסר יציבות בזהות ובוויסות רגשי. חלק מהמטופלים נעים בין אידיאליזציה עצמית לבין שנאה עצמית עזה, בין הערצת הזולת לבין זלזול בו. הבנה מעמיקה של הדינמיקה הזו חשובה במיוחד עבור פסיכולוגים, שכן היא מכתיבה את טיב הקשר הטיפולי ואת הסיכונים שבתוך הברית הטיפולית.
הקשר הטיפולי עם מטופלים בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית מהווה אתגר ייחודי, ולעיתים אף שוחק עבור המטפל. אחת הסיבות המרכזיות לכך היא הקושי של המטופל להחזיק בברית טיפולית יציבה, עקב חוסר אמון עמוק, פחד מתלות, ודחף עז לשלוט במרחב הבין־אישי. לעיתים קרובות, המטפל אידיאליזציה ראשונית – נתפס כמי ש"סוף סוף מבין אותי" – אך במהרה הופך לאובייקט לביקורת, להקטנה או לביטול. דינמיקה זו שואבת את המטפל לתוך מנגנונים של העברה והעברה נגדית, ודורשת מודעות עצמית גבוהה, הדרכה קבועה ולעיתים גם הפסקות יזומות לצורך עיבוד רגשי.
אחת הבעיות החוזרות היא תחושת "שום דבר לא מספיק טוב" – המטופל מגיע עם ציפייה סמויה שהמטפל יראה בו משהו יוצא דופן, אך כאשר זה לא מתקיים, נוצרת תגובה נרקיסיסטית של פגיעה והתנתקות. הטיפול הופך לזירה שבה נבחנת שוב ושוב תחושת הערך, ותגובות המטפל עלולות להחוות כעלבון גם כשהן ניטרליות. לכן נדרשת זהירות רבה באופן מתן פידבק, יצירת גבולות ברורים אך חומלים, ושמירה על קונסיסטנטיות רגשית.
מטפלים מדווחים לעיתים קרובות על תחושת "שימוש" או "הישאבות" – כאילו הפגישה הטיפולית מתרחשת למען חיזוק הדימוי העצמי של המטופל בלבד, ללא מקום אמיתי למפגש הדדי. מצב זה עלול לעורר שחיקה, תסכול ואף כעס מוסתר. עם זאת, דווקא בתוך הקושי הזה מצוי הפוטנציאל לשינוי: המטפל יכול לשמש עדות חיה לקשר שאינו מנצל, שאינו נוטש, ושמציב גבולות ברורים מתוך כבוד ולא מתוך ענישה. עבודה עקבית עם הפגיעות, השוואת פנטזיות למציאות, וחיזוק תחושת עצמי פנימית שאינה תלויה באידיאליזציה – הם מפתחות מרכזיים לשיקום הנרקיסיזם הפתולוגי.
טיפול בהפרעת אישיות נרקיסיסטית מחייב גישה רב־שכבתית, המשלבת הבנה עמוקה של מנגנוני ההגנה והכאב הפסיכולוגי מצד אחד, ופרקטיקות ממוקדות שינוי מצד שני. בעשורים האחרונים התפתחו כמה גישות טיפוליות מרכזיות שמציעות דרכים שונות לעבודה עם נרקיסיזם פתולוגי, כל אחת מדגישה מוקד אחר של התערבות אך כולן מבקשות להוביל לאינטגרציה זהותית ולשיפור תפקוד בין־אישי.
הגישה הפסיכודינמית רואה בהפרעה תולדה של כשל ביחסים מוקדמים, ולכן שמה את הדגש על הבנת העברה והעברה נגדית, שחזור יחסי אובייקט, והכלה של פגיעוּת קיומית. עבודה טיפולית כזו שואפת לאפשר למטופל לחוות יחסים שבהם ניתן להיות פגיע מבלי להתבזות או להיענש, לבנות תחושת ערך עצמי שאינה תלויה באישורים חיצוניים, ולהכיר בחלקים מודחקים או מפוצלים בזהות.
גישה נוספת שצברה פופולריות היא הטיפול הסכמתי (סכמה תרפיה), המזהה סכמות מוקדמות בלתי מסתגלות של נחיתות, דחייה וזכאות, ומנסה לשלב בין עבודה קוגניטיבית-התנהגותית לעבודה רגשית עמוקה. באמצעות טכניקות של דמיון מודרך, דיאלוגים פנימיים ומטאפוריקה של "הילד הפגוע", המטופל לומד לזהות את הדחפים הנרקיסיסטיים כתגובת־יתר לסכנות רגשיות ישנות, ולא כאמת מוחלטת על עצמו.
גם טיפול CBT מותאם יכול להועיל – במיוחד עבור מטופלים שמודעים לקושי שלהם ביצירת קשרים או בשמירה על יציבות רגשית, אך מתקשים להבין את מקורותיהם. התערבויות ממוקדות עשויות לכלול זיהוי מחשבות אוטומטיות של עליונות או נחיתות, חיזוק כישורים בין־אישיים, ותרגול אמפתיה באמצעות סימולציות והתבוננות קוגניטיבית.
בנוסף, מתפתחות גישות אינטגרטיביות כמו טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT), וטיפול ממוקד חמלה, שמבקשות לחזק את היכולת של המטופל לראות את עצמו ואת האחר כישויות נפרדות, מורכבות ורגישות. כל אלו עשויות לאפשר הפחתה בהגנות נרקיסיסטיות, פתיחה לתהליך רגשי אותנטי, וחידוש של חוויה בין־אישית שאינה מבוססת ניצול או אידיאליזציה.
בשנים האחרונות הפכה "הפרעת אישיות נרקיסיסטית" למונח נפוץ בשיח הציבורי, ולעיתים נדמה שכל אדם שפוגע, מתעלם או מציב גבולות זוכה לכינוי "נרקיסיסט". תופעה זו של פתולוגיזציה רגשית, אשר לעיתים מגובה בשיח אינטרנטי שטוח או סרטוני טיקטוק חובבניים, מטשטשת את ההבחנה בין תכונות נרקיסיסטיות לבין הפרעת אישיות של ממש. עבור פסיכולוגים, זיהוי מדויק ומבוסס של הפרעת אישיות נרקיסיסטית הוא אחריות קלינית מהמעלה הראשונה, המחייבת עמידה מול לחץ חברתי ורגשי שלא פעם מבקש את האבחנה הזו כסימן מוסרי – ולא ככלי אבחוני.
הקושי מתעצם במיוחד בתוך מערכות יחסים הרסניות או מתעללות, בהן צד אחד משתמש בכינוי "נרקיסיסט" כדי להצביע על חוסר אמפתיה, מניפולטיביות או ניצול. אך יש להיזהר: לא כל אדם קשה, אגוצנטרי או אפילו אלים רגשית סובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית. האבחנה דורשת קיום עקבי של דפוסים נרחבים, שאינם תלויי סיטואציה, ואשר מתקיימים לאורך שנים. שימוש יתר באבחנה עלול להוביל להחמצה של גורמים אחרים – כמו טראומה לא מעובדת, הפרעות התקשרות או מצבים גבוליים.
בנוסף, ראוי לזכור כי ישנם מטופלים שסובלים מהפרעת אישיות נרקיסיסטית באופן שקט, מופנם ואף כואב – כאלה שדווקא אינם מזיקים לאחרים בגלוי אלא חיים בתחושת חוסר ערך תמידית שמכוסה בשתיקה ובניכור. ההקבלה האוטומטית בין "נרקיסיזם" לבין פגיעה בזולת, כפי שמשתקפת בשיח הציבורי, אינה רק פשטנית – היא עלולה להחמיר את הסטיגמה, ולהרחיק אנשים מהזדמנות לטיפול.
פסיכולוגים נדרשים לפיכך לשתי מיומנויות מקבילות: מחד, אבחנה רגישה, מבוססת־ראיות, אשר מבחינה בין תכונה לקושי, בין כאב להתעללות; ומאידך, תיווך של ידע מקצועי לציבור, באופן שאינו משתף פעולה עם גלים של דמוניזציה. רק כך ניתן לשמר את הדיוק הקליני – ואת האחריות האתית – בשיח על הפרעת אישיות נרקיסיסטית.
Kernberg, O. F. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.
Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York: International Universities Press.
Ronningstam, E. (2005). Identifying and Understanding the Narcissistic Personality. Oxford University Press.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York: Guilford Press.
Cain, N. M., Pincus, A. L., & Ansell, E. B. (2008). Narcissism at the crossroads: Phenotypic description of pathological narcissism across clinical theory, social/personality psychology, and psychiatric diagnosis. Clinical Psychology Review, 28(4), 638–656.
Dimaggio, G., & Lysaker, P. H. (Eds.). (2010). Metacognition and Severe Adult Mental Disorders: From Basic Research to Treatment. Routledge.
סקירה טובה ונבונה.
דורש העמקה נוספת בעיני
