העברה בטיפול קצר מועד: כלי טיפולי או מוקש

הגדרת ההעברה ומשמעותה בטיפול דינמי קצר מועד

העברה היא אולי המושג הכי מוכר בפסיכואנליזה, ובאותה מידה גם אחד המבלבלים. פרויד בעצמו התנדנד: בהתחלה כתב שהיא בכלל מפריעה לטיפול, חוסמת, אחר כך הכריז שהיא הכלי הכי חזק שיש לנו. הסתירה הזו מלווה אותנו עד היום, וגם בשטח מרגישים אותה.

איך זה נראה בחדר. מטופל מתחיל לדבר, ולפעמים מהר מאוד ברור שהוא לא באמת מגיב למה שקורה כאן ועכשיו אלא למישהו אחר שהוא מביא מהעבר. זה יכול להיות אבא, אמא, מורה ישן. זה לא קורה במודע, זה פשוט זורם פנימה. פתאום יש כעס לא פרופורציונלי, או להפך, חיבה מוגזמת. בעצם זו חוויה מחודשת של יחסים שהיו פעם, רק עכשיו הם משוחזרים בתוך הקשר עם המטפל.

בטיפול קצר מועד התופעה הזו בולטת אפילו יותר. הזמן מוגבל, אין את המרחב לבנות קשר ארוך וסבלני, אז רגשות חזקים מתפרצים כבר מההתחלה. פסיכולוג מוצא את עצמו מתלבט, האם להגיב, לפרש, או פשוט להחזיק את המתח. מצד אחד זו הזדמנות פז לראות את הליבה של הקונפליקט. מצד שני, אם הפירוש מגיע מוקדם מדי, כל הברית העדינה פשוט מתפרקת. זה קורה, ודי מהר.

וכאן בדיוק השאלה הגדולה שנרצה לשים עליה פוקוס לאורך כל המאמר. האם ההעברה בטיפול קצר מועד היא באמת מנוע שמקדם הבנה ושינוי, או שהיא מוקש שיכול להפוך את כל התהליך לשברירי מדי.

העברה כהתנגדות מול העברה ככלי טיפולי

עוד אצל פרויד היה בלבול. הוא כתב פעם שהעברה היא בעצם הקיר שאנחנו נתקעים בו בטיפול, כמה שנים אחר כך הוא כבר כותב שזה הכלי הכי חשוב שיש לנו. וזה לא במקרה מרגיש סותר, כי מי שעובד עם זה יודע שזה באמת גם וגם.

זה קורה ממש בחדר. מטופלת יכולה להתעצבן עליך על איזה משפט קטן, ואתה מבין שהתגובה לא קשורה למה שנאמר הרגע אלא לאיזה חוויה קודמת שהיא מביאה איתה. או מטופל שפתאום מחזיק בך כאילו אתה החבל האחרון שיש לו, ואתה יודע שזו לא בהכרח המציאות אלא השחזור של דפוס ישן. זה לפעמים מעכב, כי הקשר נהיה עמוס מדי. אבל בדיוק שם גם רואים את הבעיה המרכזית, ממש מול העיניים.

בטיפול קצר מועד הכל מתרחש מהר יותר. אין זמן "להתבשל" לאט, אז ההעברה מתפרצת מוקדם. לפעמים כבר בפגישה הראשונה המטופל מביע אכזבה מזה שהטיפול קצוב, או מתלונן שלא תוכל להחזיק אותו לאורך זמן. אחרים מתמסרים אליך מהר מדי, כאילו אתה ההורה שתמיד חיכו לו. כל זה יכול להיות בעיה, וזה גם יכול להיות חלון להבנה.

ומה עושה פסיכותרפיסט? יש רגעים שאתה מת לזרוק פירוש, להגיד "שימי לב שזה לא קשור אלי אלא לאבא שלך", אבל אתה גם יודע שהפירוש עלול להישמע כמו האשמה. מצד שני אם אתה שותק, זה יכול להיתפס כעיוורון או כהחמצה. זה המקום שבו המטפל חי במתח מתמיד, לפרש או להחזיק.

בגלל זה הוויכוח המקצועי לא נגמר. יש מי שחושבים שבטיפול קצר לא כדאי בכלל לפרש העברה. אחרים טוענים שזה בלתי אפשרי לא להתייחס, כי ההעברה היא הלב של מה שנבנה. ובפועל, זה תלוי באישיות של המטופל ובכמה אתה כמטפל מסוגל לשאת את מה שנשפך אליך בלי להתפרק בעצמך.

הזמנה לרגרסיה והשלכותיה בטיפול קצר מועד

המילה רגרסיה יכולה להלחיץ. הרבה פסיכולוגים שומעים אותה וישר חושבים על סכנה, אחרים דווקא חושבים על הזדמנות. בטיפול דינמי ארוך טווח אנחנו מכירים את זה כמשהו כמעט מתבקש, המטופל מרפה מהגנות בוגרות, נהיה יותר תלותי, לפעמים אפילו מרגיש ילד קטן שוב. מהמקום הזה אפשר באמת לגעת בפצעים ישנים ולעבד אותם.

אבל כשיש לנו טיפול קצר, התמונה משתנה. השעון מתקתק, המטופל יודע מראש שיש סוף קרוב, וכל זה מגביר את החרדה. אם הרגרסיה עמוקה מדי, פשוט אין זמן להחזיר אותו לעמדה יציבה. וזה משאיר אותו תלוי באוויר, ואז יוצא שהוא נפרד מהטיפול כשהוא יותר מבולבל, אולי אפילו יותר פגיע ממה שנכנס.

יש גם את המקום של המטפל. לפעמים מתעורר רצון להיות ההורה הכל-יודע, זה שיספק תשובות ויחזיק את המטופל עד הסוף. אבל דווקא התנועה הזו עלולה להחמיר את ההעברה, להגביר תלות ולגרור את המטופל עמוק מדי למצב רגרסיבי. מניסיון בשטח, לפעמים מספיק משפט פשוט כמו "אתה רוצה לנסות לעשות עם זה משהו או לא" כדי להזכיר למטופל שיש לו בחירה ולבלום החלקה מסוכנת.

מצד שני, חשוב לא לשכוח שלא כל רגרסיה היא רעה. לפעמים רגעים קטנים כאלה נותנים הזדמנות נדירה להיכנס למקומות הכי פגיעים. השאלה היא לא אם לאפשר רגרסיה או לא, אלא כמה לתת לה לקרות ומתי לעצור. בטיפול קצר מועד זה הופך למלאכה עדינה במיוחד.

אם רגע רגרסיבי קורה קרוב מדי לסיום, זה יכול להפוך לנטל כבד מדי שהמטופל לא מצליח לשאת. אם הוא מתרחש מוקדם יותר, יש סיכוי לעבד אותו, להחזיר את המטופל למקום יותר יציב ולסיים את הטיפול כשהוא עם יותר כוח בידיים. בסוף זה משחק מתמשך בין לאפשר לבין לשמור, לדעת מתי לתת למטופל להרגיש קטן ומוגן ומתי להזכיר לו שהוא כבר בוגר, ושיש לו יכולת להחזיק את עצמו.

פירושי העברה: בין תועלת לסכנה

פירושי העברה זה אולי הכלי שהכי מסקרן מטפלים דינמיים. יש בזה משהו כמעט מפתה, לזרוק משפט אחד ולפתוח למטופל חלון לעבר, לחבר בין מה שקורה איתך עכשיו לבין מה שהוא סוחב איתו שנים. לפעמים זה באמת יוצר רגע של בהירות, מין "אהה" כזה, שמאפשר לראות דפוס חי מול העיניים.

אבל האמת היא שזה לא תמיד עובד. היו לא מעט מקרים שבהם פירוש העברה נשמע למטופל כמו האשמה או נזיפה. במקום להרגיש שמבינים אותו, הוא יוצא בתחושה שהמטפל תייג אותו או דחף אותו לאיזה סיפור שלא בטוח ששלו. ובטיפול קצר מועד הסיכון פה עוד יותר חד, כי אין זמן לבנות מחדש את האמון אם משהו נשבר. פירוש אחד לא מדויק, וזהו. כל הברית מתערערת כאילו לא הייתה.

כשפירוש פוגע בול, כלומר כשהוא נוגע בקונפליקט המרכזי שהמטופל סוחב, יש לזה כוח עצום. פתאום מתבהר איך הכעס על המטפל קשור לאכזבה ישנה מהורה, או איך הצורך להיאחז נובע מדפוס מוקדם של תלות. זה רגע שמחבר עבר והווה, ולפעמים משחרר. אבל אם הפירוש כללי מדי, או אם הוא מגיע בלי תזמון נכון, זה נשמע למטופל כמו משהו תיאורטי, רחוק מהחוויה שלו.

וגם כאן, לא כל מטופל מסוגל לשאת את זה. מי שחי עם גבולות אגו דקים או עם רגישות יתר לביקורת עלול לקרוס מול פירוש ישיר. במצבים כאלה אולי עדיף פשוט להישאר עם ההחזקה, להקשיב, לתת מקום, בלי למהר לשים את המילה "העברה" על כל מה שקורה.

לכן, פירושי העברה הם לא רק שאלה של טכניקה אלא שאלה של רגש, של הקשר ושל אינטואיציה. זה דורש מהמטפל לזהות מתי הפירוש יהיה מתנה, ומתי הוא יהיה מוקש. ובטיפול קצר מועד, שבו כל פגישה היא קריטית, הדילמה הזו מרגישה אפילו יותר חריפה.

תיווך גורמים אישיותיים: איכות יחסי אובייקט והשפעתם

מה שהכי מעניין כשקוראים מחקרים על העברה בטיפול קצר מועד זה לראות כמה האישיות של המטופל משפיעה על כל מהלך. זה לא רק מה המטפל אומר או איך הוא מפרש. זה קודם כל מי הבנאדם שיושב מולך ואיזה יחסים היו לו עד עכשיו בחיים.

נניח מטופלת שגדלה עם הורים יחסית יציבים, עם קשרים שאפשרו לה להרגיש בטוחה. כשאתה נותן לה פירוש העברה, היא אולי נבהלת לרגע, אולי מרגישה מותקפת, אבל מהר מאוד מצליחה להשתמש בזה כדי להבין את עצמה יותר טוב. יש מחקרים שמראים שאצל אנשים כאלה פירושים מדויקים באמת משפרים סימפטומים ומחזקים את היכולת שלהם ליצור קשרים טובים יותר מחוץ לטיפול.

לעומת זאת, אצל מי שהיחסים שלו מהעבר מלאים בחוסר יציבות או פגיעות, התמונה אחרת לגמרי. שם פירוש העברה עלול להישמע כמו מתקפה. במקום לחוות את זה כהבנה, המטופל שומע עוד ביקורת, עוד אכזבה. ולפעמים דווקא הפירוש הכי מדויק הוא זה שפוגע הכי חזק, כי הוא נוגע בדיוק במקום הכי רגיש.

מכאן המסקנה היא פשוטה אבל לא תמיד קלה ליישום. המטפל חייב להתאים את עצמו לאישיות של המטופל. עם מי שיש לו בסיס של יחסים טובים, אפשר להעז יותר, לתת פירושים ישירים וממוקדים, כל עוד לא מציפים. עם מטופלים פגיעים יותר, עדיף להמעיט בפירושים כאלה, אולי אפילו להימנע מהם כמעט לגמרי, ולהתרכז קודם כל בבנייה של ביטחון ובתחושה שהקשר יציב.

בסוף זה מזכיר לנו שהעברה היא לא איזה מושג תאורטי באוויר, אלא משהו שקורה כאן, בחדר, בין שני אנשים.  היא מתרחשת תמיד בתוך קשר חי, בין שני אנשים אמיתיים. וכל אחד מביא איתו סיפור חיים אחר. לכן, לא מדובר רק במה שהמטפל בוחר להגיד, אלא גם ובעיקר בשאלה מי האדם שיושב מולו ואיך הוא מסוגל לשאת את מה שנאמר.

המלצות קליניות למטפלים בטיפול קצר מועד

ככל שחושבים על זה יותר, מתבהרת אמת פשוטה: פירושי העברה הם לא חובה. לא כל מה שעולה בחדר צריך מיד לקבל תווית או פירוש. לפעמים דווקא ההחזקה, ההקשבה והיכולת לשבת עם מה שקורה בלי למהר לפרש, אלה הדברים שהופכים את הטיפול ליעיל.

הרבה מטפלים צעירים מרגישים לחץ להשתמש בפירושי העברה. אולי כי זה נתפס כ"טכניקה הקלאסית" של הגישה הדינמית. אבל בפועל, בטיפול קצר מועד, החכמה האמיתית היא לדעת לבחור מתי לא לפרש. אם הפירוש צפוי לערער את הברית, להציף את המטופל ברגשות שאין לו דרך לעבד בזמן הקצר שנותר, עדיף פשוט לשתוק.

כשהבחירה כן נופלת על פירוש, הוא חייב להיות מדויק. לא פירוש כללי מדי, לא משפט שנשמע כמו תאוריה מהספר. אלא משהו שנוגע ממש בלב הקונפליקט שהוגדר בתחילת הדרך. גם אז לא צריך להפציץ בפירושים. לפעמים משפט אחד במקום הנכון עושה הרבה יותר מעשרה ניסוחים חכמים.

חשוב גם לזכור שהכול תלוי במבנה האישיות של המטופל. עם מי שיש לו יחסי אובייקט טובים, אפשר להעז יותר, לראות איך הוא עובד עם הפירוש. עם מי שחי על גבולות אגו דקים יותר, צריך להיזהר. לפעמים עצם זה שאתה שם איתו בחדר, רואה את מה שקורה בלי לשים עליו מיד שם של העברה, זה כבר מספיק כדי לייצר שינוי.

ובסוף יש גם את השאלה האתית. כל פירוש צריך להיבחן דרך משקפיים פשוטות: האם זה משרת את המטופל או בעיקר עונה על צורך שלי להישמע חכם ונאמן לתיאוריה. בטיפול קצר מועד, שבו כל מפגש נושא משקל גדול, השאלה הזו קריטית עוד יותר.

אפשר להגיד שעבודה עם העברה במרחב קצוב היא יותר אמנות מאשר טכניקה. זה דורש אינטואיציה, גמישות, וגם נכונות לשבת באי-ודאות. לפעמים ההחלטה הנכונה היא לפרש. לפעמים ההחלטה הנכונה היא דווקא לא.

ביבליוגרפיה:

Davis, D. M. (2000). Resistance and transference in intensive short-term dynamic psychotherapy (IS-TDP) and classical psychoanalysis: Similarities and differences. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 14(3), 313–331; 14(4), 1–24.

Freud, S. (2003). הטיפול הפסיכואנליטי (תרגום: ערן רולניק). תל אביב: עם עובד.

Joyce, A. S., & Piper, W. E. (1993). The immediate impact of transference interpretation in short-term individual psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 47(4), 508–526.

Joyce, A. S., & Piper, W. E. (1996). Interpretive work in short-term individual psychotherapy: An analysis using hierarchical linear modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 505–512.

Ogrodniczuk, J. S., Piper, W. E., Joyce, A. S., & McCallum, M. (1999). Transference interpretations in short-term dynamic psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disease, 187(9), 571–578.

Piper, W. E., Joyce, A. S., McCallum, M., & Azim, H. F. A. (1993). Understanding the relationship between transference interpretation and outcome in the context of other variables. American Journal of Psychotherapy, 47(4), 479–493.

Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., & Joyce, A. S. (2004). Quality of object relations as a moderator of the relationship between pattern of alliance and outcome in short-term individual psychotherapy. Journal of Personality Assessment, 83(3), 345–356.

Safran, J. D. (2002). Brief relational psychoanalytic treatment. Psychoanalytic Dialogues, 12(2), 171–195.

Schaeffer, J. A. (1998). Transference and countertransference interpretations: Harmful or helpful in short-term dynamic therapy? American Journal of Psychotherapy, 52(1), 1–17.

Smith, J. D. (2003). Transference, triangles and trajectories. Psychodynamic Practice, 9(4), 439–462.

Slote, G. M. (2000). Rapid breakthrough into the unconscious of a depressed and masochistic patient in an initial two-hour therapy session. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 14(2), 49–74.