פסיכולוג פרטי או פסיכולוג במסגרת ציבורית
03/12/2023 Psychologim.com
Psychologim.com | 16/02/2021 10:21דיכאון קליני, הידוע גם כדיכאון מז'ורי או הפרעת דיכאון מז'ורית, ובשמו העברי דיכאון רבא (באנגלית: Major Depressive Disorder או MDD), הוא מצב נפשי המתאפיין בדפוס של מצב רוח ירוד לפרק זמן ממושך (שבועיים לפחות). תסמיניו כוללים הערכה עצמית נמוכה, אובדן עניין והנאה מפעילויות, חרדה, הפרעות שינה ותיאבון, חוסר מרץ, מחשבות פסימיות ולעיתים אף מחשבות אובדניות, ירידה בריכוז ובזיכרון, והשפעה משמעותית על התפקוד היומיומי. לעיתים נראית גם תחושת ריקנות וחוסר רגש. אוסף תסמינים זה זוהה וסווג כהפרעת מצב רוח במהדורת 1980 של ספר האבחנות של האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה, ה-DSM.
אבחון דיכאון קליני מבוסס על שילוב של חוויית המטופל כפי שהוא מדווח, תצפיות של קרובי משפחה או חברים על התנהגותו, ובדיקה פסיכיאטרית מקצועית. לא קיימת בדיקת מעבדה שמאבחנת באופן ישיר דיכאון קליני, אך כאשר תסמינים כמו דיכאון, חוסר אנרגיה או אובדן עניין מתמשכים למעלה משבועיים, רופאים לעיתים עורכים בדיקות כדי לשלול מצבים פיזיים אחרים העלולים להסביר את התסמינים. דיכאון קליני יכול להתפתח בכל גיל, אך לרוב הוא מתחיל בגילאי ה-20, ונפוץ יותר בנשים, שהסיכוי שיחלו במצב זה הוא פי שניים גבוה יותר מאשר אצל גברים. רבים מהמטופלים חווים התקפים נוספים של דיכאון בגיל מבוגר יותר. כ-15-20% מהאוכלוסייה יחוו דיכאון במהלך חייהם, וקיימת עלייה בתדירות המחלה בקרב צעירים בימינו לעומת העבר.
דיכאון קליני הוא מצב נפשי שיכול להשבית את האדם רגשית ולהשפיע על תחומים שונים בחייו כמו משפחה, עבודה, לימודים, הרגלי אכילה ושינה, ואף על בריאותו הכללית. ההפרעה מאופיינת במה שנקרא אפיזודות דיכאוניות או התלקחויות, שנעות בין תקופות דיכאוניות קצרות שאינן חוזרות ועד למקרים כרוניים של דיכאון המתמשך לאורך כל החיים עם התלקחויות חוזרות ונשנות. קיימת קשר בין דיכאון קליני לבין תוחלת חיים קצרה יותר, זאת בין היתר בשל רגישות מוגברת למחלות כמו מחלות לב ותופעות אובדניות. מחקרים בארצות הברית מצביעים על כך שכ-3.4% מהלוקים בדיכאון קליני מגיעים לקיצם בהתאבדות, ועד 60% מהמתאבדים סבלו מדיכאון קליני או מהפרעת מצב רוח אחרת. יתרה מכך, ישנה סטיגמה חברתית הקשורה בדיכאון, המתבטאת בתפיסה השלילית כלפי אלה הסובלים מהמחלה, קשיים בתפקוד, תהליך האבחנה, וטיפולים תרופתיים.
ההבנה שלנו על דיכאון וגורמיו התפתחה מאוד לאורך השנים, אך עדיין ישנם היבטים רבים שלא התבררו והם נושא למחקר ודיון. הדיכאון נחקר ממגוון זוויות, כולל פסיכולוגיה, פסיכו-סוציולוגיה, גנטיקה, אבולוציה, וביולוגיה. כמו כן, נמצא כי שימוש בסמים ובאלכוהול עשוי לגרום או להחמיר את התסמינים של דיכאון בטווח הארוך. בתחום הטיפול הפסיכולוגי, נעשה שימוש בתאוריות הקשורות לאישיות, תקשורת בינאישית, ולמידה. במקביל, התאוריות הביולוגיות מתמקדות בחקר הקשר בין דיכאון למוליכים עצביים כמו סרוטונין, נוראדרנלין, ודופמין, המשפיעים על תקשורת בין תאי העצב, וכן במעורבות של מערכת החיסון במצב.
דיכאון קליני משפיע באופן ניכר על תחומים רבים בחיים, כולל יחסים משפחתיים ואישיים, תפקוד במקום העבודה או במסגרת הלימודים, הרגלי אכילה ושינה, והבריאות הכללית. ההשפעה של הדיכאון על התפקוד והרווחה של הפרט היא משמעותית וניתן להשוותה להשפעה של מחלות כרוניות אחרות, כמו סוכרת. הדיכאון יכול לגרום לקשיים נרחבים בחיי היומיום ולהפחית את איכות החיים.
במהלך אפיזודה דיכאונית, האדם עשוי לחוות מצב רוח ירוד באופן מובהק, פוגע באיכות חייו במידה רבה או חלקית. הוא עלול לאבד את היכולת לחוש הנאה מפעילויות שבעבר היו מקור שמחה עבורו. בנוסף, ייתכן שהאדם המדוכא ירהר באופן כפייתי במחשבות ורגשות של חוסר ערך, אשמה, חרטה, חוסר אונים, יאוש, ושנאה עצמית, ללא סיבה הגיונית. במקרים חמורים יותר, עלולים להופיע תסמינים פסיכוטיים, כולל מחשבות שווא או, במקרים נדירים יותר, הזיות. תסמינים נוספים כוללים קשיי זיכרון וריכוז, במיוחד בסוגי דיכאון הכוללים מלנכוליה או פסיכוזה, רתיעה ממצבים חברתיים, ירידה בחשק המיני, ומחשבות על מוות או אובדנות. נפוצים גם נדודי שינה, כאשר הדפוס האופייני הוא התעוררות מוקדמת וקושי לחזור לישון, אך ישנם גם מקרים של שנת יתר. כמו כן, נוגדי דיכאון יכולים להשפיע על דפוסי השינה, כאשר לעיתים הם גורמים לנדודי שינה כתוצאה מהשפעתם הממריצה.
אנשים הסובלים מדיכאון לעיתים קרובות מדווחים על תסמינים פיזיים רבים, כולל עייפות, כאבי ראש, ובעיות עיכול. על פי ארגון הבריאות העולמי, התלונות הפיזיות הן התסמינים הנפוצים ביותר במדינות מתפתחות בהקשר של דיכאון. לעיתים, דיכאון יכול להוביל לירידה בתיאבון ובמשקל, אך ישנם גם מקרים של תיאבון מוגבר ועלייה במשקל. מעבר לתסמינים הרגשיים, ישנם גם השפעות גופניות-פיזיולוגיות כמו האטה בדיבור ובתנועה, כאבים בלתי מוסברים, חוסר אנרגיה, והפרעות בדפוסי השינה כמו נדודי שינה והתעוררות בשעות הבוקר המוקדמות.
במקרים של דיכאון קליני, חברים ובני משפחה יכולים להבחין בשינויים בהתנהגות הסובל. ייתכנו תסמינים כמו חוסר רוגע והתנהגות נסערת, או לחלופין, חוסר מרץ ותגובתיות נמוכה. בדיכאון המופיע בגיל מבוגר, נפוצים תסמינים קוגניטיביים כגון שכחה, ובמיוחד איטיות בתגובות. ישנה גם נטייה להופעת דיכאון במקביל למחלות שכיחות בקרב מבוגרים, כגון שבץ מוחי, מחלות כלי דם אחרות, פרקינסון, ומחלת ריאות חסימתית כרונית. בנוסף, בחלק מהמקרים, דיכאון קליני יכול להביא לשינויים בהתנהלות ובהעדפות הכלכליות של האדם.
במקרה של ילדים, התסמינים של דיכאון יכולים להיות שונים. דיכאון בילדים יכול להתרחש במקביל או כתוצאה של הפרעות אחרות, ובמקרים אלה התסמינים עלולים להשתנות. לעיתים, הפרעות כמו כאבים יכולים להיות סימן לדיכאון או אף להוות גורם לו. דיכאון יכול להיות משני להפרעות נפשיות אחרות, כמו חרדה, או לגרום לחרדה בפני עצמו. בעידן האינטרנט והסמארטפונים, מתבצעים ניסיונות לזהות סימנים מוקדמים לדיכאון דרך פעילות של משתמשים ברשתות חברתיות, כדי לאפשר זיהוי וטיפול מוקדם יותר.
דיכאון נובע ממגוון גורמים פיזיים ונפשיים, שביניהם מוצאים אנו נטייה תורשתית משפחתית, משברים אישיים, קונפליקטים רגשיים חמורים, צבירת כעסים ורגשות אשמה, חרדות ממושכות, עומס נפשי וסטרס גבוה, וגורמים חברתיים-כלכליים כמו עוני. גורמים נוספים כוללים אובדן אדם קרוב, פרידה קשה, אישיות האדם, ילדות קשה, ביקורתיות יתר, חוסרים תזונתיים, טראומה נפשית, תאונה פיזית, תופעות לוואי של תרופות ושימוש בסמים. נמצא כי ברוב הקבוצות האתניות, שכיחות הדיכאון גבוהה פי שניים בנשים לעומת הגברים, אך בקרב היהודים נראה שהשכיחות בקרב גברים גבוהה יותר, עד כדי שוויון עם הנשים. מחקרים מראים כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של דיכאון בקרב בני משפחה של אנשים עם דיכאון, עם אחוז תאימות של כ-50% בקרב תאומים זהים ו-10-25% בקרב תאומים לא זהים. כמה גנים הובחנו כקשורים לדיכאון, אך אף אחד מהם לא מספיק להסביר התפתחות של דיכאון ללא תנאים נוספים.
למרות עבודת מחקר נרחבת, הפתופיזיולוגיה של הדיכאון אינה מובנת לחלוטין. אחת התיאוריות הרווחות קובעת שדיכאון נגרם על ידי אי-איזון ביוכימי של מוליכים עצביים כמו נוראדרנלין, סרוטונין, ודופמין במרווחים הסינפטיים של תאי העצב במוח. חיסרון במוליכים עצביים אלה יכול לגרום לניוון של הדנדריטים, אשר מקלטים את המוליכים העצביים. שלושת החומרים האלה הם המטרה העיקרית של רוב התרופות נוגדות-הדיכאון המודרניות. התרופות פועלות בדרכים שונות כדי לשמר רמה סבירה של מוליכים עצביים אלו, כולל פגיעה בתהליך הספיגה החוזרת שלהם וחסימת קולטנים המונעים את הפרשתם. ישנה פעילות מלאה של התרופות לאחר שבועיים עד ששה שבועות מרגע נטילתן.
עם זאת, בשנת 2022, פורסמה סקירה מקיפה של מחקרים שנערכו לאורך עשורים, המראה כי אין קשר בין חוסר איזון ביוכימי ברמות של סרוטונין לבין דיכאון. המאמר מייצג את עמדת רוב המומחים, הטוענים שדיכאון אינו נגרם רק משיבוש בסרוטונין. למרות שהמנגנון אינו ברור לחלוטין, יעילות התרופות להפחתת הדיכאון מוכחת ומבוססת.
מחסור בוויטמינים כמו ויטמין B6 וויטמין B12, וכן חוסר איזון הורמונלי, במיוחד בהורמונים הקשורים לציר ההיפותלמוס-היפופיזה-יותרת המוח (כגון קורטיזול, DHEA, ופרגננולון), ושינויים ברמות ההורמונים של בלוטת התריס (תירוקסין ותריודוטירונין), נקשרו להתפתחות דיכאון. במקרים של דיכאון הנובע מאלה, טיפול הורמונלי יכול להיות יעיל בהפחתת התסמינים או בטיפול במצב הבסיסי הגורם לדיכאון.
דיכאון עשוי להיות תסמין של תסמונות שונות, כולל תסמונת התשישות הכרונית ותסמונות אנדוקריניות כמו תת-פעילות של בלוטת המגן, מחסור בהורמון אדרנוקורטיקוטרופי, ומחלת קושינג. כמו כן, דיכאון יכול להיות תסמין של פיברומיאלגיה וסוגים מסוימים של סרטן, כמו סרטן הלבלב.
מחקרים שנערכו החל משנות ה-90 הראו קשר בין חוסר ויסות של מערכת החיסונית לדיכאון, כולל רמות גבוהות של ציטוקינים פרו-דלקתיים בדם ובנוזל המוח והשדרה, ירידה בתגובה החיסונית הנרכשת, הבדלים במגוון של סוגי תאים ספציפיים במערכת החיסון, נטייה לאוטואימוניות, פעילות מוגברת של מיקרוגלייה, ושינויים חיסוניים אחרים. קיים חשד שדיכאון נובע מחוסר ויסות של המערכת החיסונית הגורם לתחושת מחלה מתמדת, וכי תרופות המשפיעות על מערכת החיסון יכולות להקל על התסמינים.
נוסף על כך, דיכאון יכול להיות קשור לדיכוי יתר של אזור ה-MTL (היפוקמפוס) במוח על ידי אזור ה-MPFC (קורטקס פרה-פרונטלי מדיאלי), ולפגיעה או צמצום בגודלו של ההיפוקמפוס.
התפתחות הדיכאון קשורה לעיתים קרובות לגורמים פסיכוסוציאליים כמו אירועי דחק או התעללות בילדות, אירועים טראומטיים חריפים, או אובדן של אדם קרוב. מחקרים עכשוויים מראים כי יש קשר בין נטייה גנטית לתגובה לאירועי דחק, כלומר הסיכון לפתח דיכאון על רקע אירועי חיים תלוי גם במרכיב הגנטי של האדם. כמו כן, אנשים עם הפרעת קשב, הפרעות אישיות כמו הפרעת אישיות גבולית, הפרעה טורדנית-כפייתית או תסמונת בתר חבלתית, נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול מדיכאון. תאוריות פסיכואנליטיות שונות להסבר הדיכאון הוצעו על ידי פסיכואנליטיקאים כמו פרויד, אברהמס, קליין ואחרים, אשר חקרו את ההיבטים הנפשיים והתת-מודעיים המשפיעים על התפתחותו של הדיכאון.
בתהליך האבחון של דיכאון, חשוב לשלול תחילה את כל הגורמים הפיזיולוגיים האפשריים, כולל מחלות אורגניות, הפרעות שאינן פסיכיאטריות, או מצבים בגבול הפסיכיאטריה והנוירולוגיה. רק לאחר שנשללו כל האפשרויות הללו, ניתן להניח שהדיכאון נובע מגורמים נפשיים, אשר יש להם תשתית ביולוגית מוחית. כיום, אבחון דיכאון מתבצע בעיקר דרך ראיון קליני פסיכיאטרי מקיף, הכולל מידע ממשפחה וחברים ומבחנים פסיכודינמיים. בנוסף, מתבצעים מחקרים בתחומי חקר המוח באמצעות הדמיה ב-MRI ו-fMRI, ובעתיד ייתכן שניתן יהיה לאבחן דיכאון גם באמצעות בדיקות דם המדדות ריכוזים של מעבירים עצביים כמו סרוטונין. אבחון הדיכאון בדרך כלל מתבסס על התסמינים הבאים, שנמשכים למשך יותר משבועיים:
במישור הפיזיולוגי, התסמינים הנפוצים ביותר של דיכאון כוללים:
התסמינים האלה עשויים להופיע בצורות שונות וברמות שונות של חומרה בכל אדם הסובל מדיכאון.
במישור הרגשי, התסמינים הנפוצים ביותר של דיכאון כוללים:
התסמינים הללו עשויים להופיע בצורות שונות וברמות שונות של חומרה בכל אדם הסובל מדיכאון.
במישור הקוגניטיבי, התסמינים הנפוצים ביותר של דיכאון כוללים:
התסמינים הקוגניטיביים של דיכאון יכולים להשפיע באופן ניכר על יכולת האדם לתפקד בחיי היומיום ולהתמודד עם אתגרים.
במישור הנוירולוגי, מחקרים המשתמשים בהדמיית fMRI חשפו ממצאים חשובים בנוגע לדיכאון:
ממצאים אלה מעידים על השפעות מורכבות ורב-ממדיות של הדיכאון על המוח ועל הקשר ההדוק בין תהליכים נוירולוגיים לסימפטומים הקליניים של הדיכאון.
קיימות מספר שיטות לטיפול בדיכאון, שהעיקריות בהן הן:
במקרים רבים, מטופלים משלבים שתי שיטות אלה יחד. יעילות ההשפעה של טיפול תרופתי בדיכאון חמור נמצאה מובהקת, אך יש לקחת בחשבון שהשפעת התרופות מתחילה כ-2–4 שבועות לאחר תחילת הטיפול. בתקופה זו יכול להיות צורך בשילוב תרופות להרגעה.
במקרים של סיכון לפגיעה עצמית, הזנחה עצמית, או חוסר במערכת תמיכה, עשוי להיות צורך באשפוז. לעיתים נדירות, נעשה שימוש בטיפול בנזעי חשמל כאשר שיטות אחרות אינן יעילות או אינן מתאימות למטופל.
מחקר מטא-אנליזה משנת 2014 בחן 92 מחקרים על כ-7,000 חולים בדיכאון. המחקר מצא ש-62% מהמטופלים שקיבלו טיפול פסיכולוגי לא עמדו בקריטריונים לאבחון דיכאון בסיום הטיפול. לעומת זאת, בקרב קבוצת הביקורת (ללא טיפול פסיכולוגי), רבים (43%) גם הם הפסיקו לעמוד בקריטריונים לאבחון דיכאון עם חלוף הזמן, וכך גם חולים שלא עברו טיפול כלל (48%). ממצאים אלו מעלים שאלה לגבי התועלת הנוספת של טיפול פסיכולוגי מעבר לאפקט הזמן.
מחקר מטא-אנליזה על טיפול פסיכותרפי לילדים ומתבגרים בחן 52 מחקרים שהשוו שיטות טיפול שונות לילדים ומתבגרים עם דיכאון. המחקר מצא שטיפול בינאישי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי היו יותר אפקטיביים משאר הטיפולים. לעומת זאת, טיפול במשחק וטיפול פסיכודינמי היו פחות אפקטיביים ולא הראו יתרון מובהק על פני הימצאות ברשימת המתנה.
הממצאים מהמחקרים הללו מראים כי ישנם גישות טיפול פסיכולוגיות שונות עם יעילות שונה, וכי התועלת של טיפול פסיכולוגי יכולה להשתנות בין אינדיבידואלים ובין קבוצות שונות.
כאשר הטיפול הפסיכולוגי אינו מספיק אפקטיבי או כאשר יש צורך בתמיכה נוספת, ניתן להתייעץ עם פסיכיאטר או רופא כללי בעל ניסיון בתחום הפסיכיאטרי לקבלת טיפול תרופתי. תרופות אלו מיועדות לטפל בדיכאון ולהקל על התסמינים הקשורים אליו.
מציאת התרופה הנכונה והמינון המתאים למטופל ספציפי היא תהליך מורכב, שמחייב התאמה אישית ועשוי להימשך שבועות ואף חודשים. תהליך זה כולל לעיתים ניסוי וטעייה עד למציאת התרופה והמינון הנכונים שמספקים הקלה מירבית תוך מיזעור תופעות הלוואי.
קיימות סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון, כגון SSRI, SNRI, נוגדי דיכאון טריציקליים, ועוד, כאשר כל תרופה ותרופה יש השפעות ותופעות לוואי שונות. בחירת התרופה תלויה במגוון גורמים כמו הפרופיל הקליני של המטופל, תגובות לתרופות בעבר, ונטיות תרופתיות.
הטיפול התרופתי בדיכאון בדרך כלל מתחיל בתרופות מקבוצת ה-SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), אשר מטרתן להעלות את רמות הסרוטונין במוח. תרופות אלו כוללות:
בדרך כלל יש לחכות בין שבועיים לחודש כדי לראות את ההשפעה המלאה של התרופות מסוג זה. תופעות הלוואי הנפוצות בתחילת הנטילה כוללות עצבנות, הפרעות שינה, הפרעות במערכת העיכול, וכאבי-ראש, אך ברוב המקרים הן נעלמות עם השימוש המתמשך. תופעה ארוכת טווח שיכולה להופיע היא הפרעה בתפקוד המיני, בעיקר אצל גברים.
מנהל המזון והתרופות האמריקאי קשר בין תרופות SSRI לסיכון מוגבר להוצאה לפועל של מחשבות אובדניות אצל צעירים מתחת לגיל 24, ובשנת 2007 פורסמה אזהרה בנוגע לשימוש בהן בקרב קבוצת גיל זו.
בנוסף, מחקר משנת 2011 מצא כי שימוש במשככי כאבים מסוג NSAIDs עשוי להפחית את הפעילות האנטי-דיכאונית של תרופות ממשפחת ה-SSRI.
כאשר הטיפול בתרופות מסוג SSRI לא מביא להקלה בתסמיני הדיכאון, ישנן תרופות אלטרנטיביות שניתן לשקול:
מחקר מטא-אנליזה מ-2009, שהשווה 12 נוגדי דיכאון מהדור החדש, מצא שהם יעילים באופן משמעותי יותר מן השאר. חשוב לציין שבחירת התרופה תלויה במגוון גורמים כמו תגובות לתרופות בעבר, תופעות לוואי, מצב רפואי כללי ועוד, ותהליך ההתאמה עשוי להיות אינדיבידואלי ולהימשך זמן מה.
במקרים נדירים יותר, כאשר נוגדי דיכאון אחרים אינם מספקים הקלה מספקת, ייתכן שימוש בתרופות מסוג מעכבי MAO (Monoamine Oxidase Inhibitors). תרופות אלו כוללות:
הפעולה של מעכבי MAO היא חסימת החמצון של מונואמינים, קבוצה של מוליכים עצביים שכוללת את הסרוטונין והנוראדרנלין, ובכך מעלים את רמתם במרווח הסינפטי.
לתרופות מסוג מעכבי MAO יש תופעות לוואי קשות יותר, במיוחד כאשר מדובר באינטראקציות עם טירמין – חומר הנמצא במאכלים מסוימים כמו גבינות מיושנות, נקניקים מעושנים, שוקולד ויין אדום. צריכה של מאכלים המכילים טירמין יכולה לגרום למטופלים הנוטלים מעכבי MAO לעלייה קיצונית בלחץ הדם, מצב הידוע כ- hypertension crisis.
בשל ההגבלות הדיאטטיות החמורות והסיכונים הקשורים, השימוש במעכבי MAO מוגבל כיום למקרים בהם המטופל אינו מגיב לנוגדי דיכאון מסוגים אחרים.
במקרים של דיכאון קשה, בהם נוגדי דיכאון מקונבנציונליים אינם מספיקים, שילוב של מספר תרופות מקבוצות תרופתיות שונות יכול להיות יעיל. דוגמאות לשילובים כאלה כוללים:
שילוב של תרופות מקבוצות שונות מאפשר לטפל בדיכאון מזוויות שונות ולהתמודד עם הסימפטומים באופן מקיף יותר. חשוב לציין שטיפולים כאלה חייבים להתבצע תחת השגחה רפואית מדוקדקת, משום שישנם סיכונים לאינטראקציות תרופתיות ותופעות לוואי נוספות.
טיפול בנזעי חשמל (Electroconvulsive Therapy, ECT) הוא אפשרות טיפולית במקרים של דיכאון קליני עמיד, בו המצב הפסיכולוגי אינו משתפר עם טיפול תרופתי ופסיכותרפי. הטיפול כולל סדרה של טיפולים המביאים לשיפור במצב הרוח והיכולת התפקודית של המטופל.
הטיפול מתבצע כך:
תופעות לוואי של הטיפול בנזעי חשמל כוללות:
מחקרים קליניים נמשכים במטרה לשפר ולהבין טוב יותר את הטיפול בנזעי חשמל, כדי להפחית את התופעות לוואי ולהגביר את היעילות.
