פסיכולוג ילדים: השפעתו על התפתחות הילד
24/12/2024 Psychologim.com
Psychologim.com | 27/02/2025 11:18במשך עשרות שנים, המודל הדומיננטי בטיפול בילדים עם אתגרים התנהגותיים היה מבוסס על שליטה במשמעת באמצעות תגמולים, עונשים ושימוש בגישות ניהול התנהגות מסורתיות. עם זאת, מחקרים עדכניים מראים כי ילדים אינם בוחרים להתנהג בצורה מאתגרת מתוך מניפולציה או רצון לשלוט בסביבה, אלא משום שהם חסרים מיומנויות קוגניטיביות חיוניות לוויסות רגשי, גמישות חשיבתית ופתרון בעיות. ד"ר רוס גרין פיתח את גישת Collaborative & Proactive Solutions (CPS) מתוך הבנה כי התנהגויות מאתגרות הן ביטוי של קשיים נוירו-התפתחותיים ולא תוצאה של כוונה רעה מצד הילד.
השיטה של גרין נשענת על עקרון היסוד ש"ילדים עושים טוב כשהם יכולים" (Kids do well if they can). כלומר, כאשר ילד אינו עומד בציפיות, יש לבחון אילו חסרים קוגניטיביים עומדים בבסיס התנהגותו במקום להניח שהוא מתנגד באופן רצוני. זו גישה הפוכה לתפיסה הרווחת לפיה הילד פשוט "לא רוצה" להתנהג בצורה נאותה. במודל ה-CPS, הילד והמבוגר פועלים יחד למציאת פתרונות לבעיות שמובילות להתפרצויות או נסיגה התנהגותית, במקום להתמקד אך ורק בתוצאה הסופית של ההתנהגות.
בהתחשב במורכבות של הפרעות התנהגותיות בילדות, במיוחד במקרים של הפרעות קשב וריכוז (ADHD), הפרעות וויסות רגשי, חרדות, ואוטיזם בתפקוד גבוה, המודל של גרין מציע מסגרת התערבות אלטרנטיבית המבוססת על אמפתיה והבנה עמוקה של מקור הקשיים במקום אכיפת סמכותיות נוקשה. השינוי הפרדיגמטי הזה משפיע לא רק על הדינמיקה בין הילד להוריו, אלא גם על הטיפול הפסיכולוגי והפסיכיאטרי, ומחייב התאמה בגישה של אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש.
המודל של רוס גרין מתבסס על מחקרים נוירו-התפתחותיים המראים כי ילדים עם אתגרים התנהגותיים אינם מונעים מתוך רצון להתנגד לסמכות, אלא מתוך חסרים קוגניטיביים-נפשיים שמקשים עליהם להגיב בצורה גמישה ויעילה לדרישות הסביבה. תובנה זו נוגדת את התיאוריה ההתנהגותית המסורתית, המתייחסת להתנהגות כאל תוצאה של חיזוקים או עונשים, ומצביעה על כך שהבעיה אינה בהכרח קשורה למוטיבציה, אלא ליכולות חסרות.
השיטה של גרין מבוססת על מחקרים בתחום התפקודים הניהוליים (executive functions), המעידים כי ילדים עם התפרצויות זעם או נסיגה אינם מפעילים בצורה אופטימלית יכולות כמו ויסות רגשי, פתרון בעיות וגמישות מחשבתית. במקרים רבים, אלו ילדים עם הבשלה איטית יותר באזורים מוחיים כמו הקורטקס הפרה-פרונטלי, האחראי על קבלת החלטות ושליטה בדחפים. כך למשל, ילדים עם ADHD מתקשים לעיתים קרובות לבצע מעבר בין משימות או להגיב לשינויים בלתי צפויים, משום שיכולת העכבה הקוגניטיבית שלהם עדיין לא מפותחת באופן תקין.
בהשוואה לגישה ההתנהגותית, שבה ההתערבות מתמקדת בהשגת ציות דרך חיזוקים חיוביים ושליליים, גרין מציע להבין את הקשיים ההתפתחותיים ולהתערב דרך פיתוח מיומנויות חסרות. על פי גישתו, כאשר אנו משתמשים בפרקטיקות מבוססות עונשים ותגמולים, אנו למעשה מתעלמים מהבעיה הבסיסית שמובילה להתנהגות ומסתפקים במניפולציה של התוצאה החיצונית שלה. במקום זאת, יש לזהות את הטריגרים שמובילים לאתגרים ההתנהגותיים, להכיר בכך שהם נובעים מקשיים נוירולוגיים ורגשיים, ולספק לילדים כלים לפתרון בעיות ולניהול רגשות.
השיטה מציעה גם אלטרנטיבה לטיפול התרופתי, שלעיתים ניתן לילדים עם התפרצויות זעם או קשיים בוויסות התנהגותי. אף על פי שטיפול תרופתי יכול להיות חיוני במקרים מסוימים, CPS מספקת מענה טיפולי שאינו נשען על דיכוי התסמינים אלא על פיתוח היכולות שנמצאות בחסר. עבור פסיכולוגים ופסיכיאטרים, מודל זה מחייב מעבר מגישה דיאגנוסטית נוקשה להבנה דינמית של הילד, המתחשבת בסביבה ובחוויות החיים שלו ולא רק באבחנות הרפואיות הרשמיות שהוא נושא.
לבסוף, CPS אינה גישה טיפולית בלבד, אלא פילוסופיה שלמה המעצבת מחדש את הדרך בה אנו מבינים את הקשיים ההתנהגותיים של ילדים. המודל מאתגר את התפיסות המסורתיות לגבי ילדים "קשים", ובכך משנה את נקודת המבט של הורים, מטפלים, אנשי חינוך ורופאים.
עקרון מרכזי בגישת CPS הוא ההבנה ש"ילדים עושים טוב כשהם יכולים" (Kids do well if they can). לפי ד"ר רוס גרין, התנהגות בעייתית אינה נובעת ממרדנות או מניפולציה, אלא מקושי פנימי של הילד להתמודד עם אתגרים מסוימים בסביבה. משמעות הדבר היא כי ילד שנראה כי מתפרץ בזעם, סרבן או לא משתף פעולה, לא עושה זאת מתוך רצון להזיק או להפר את הכללים, אלא משום שהוא פשוט חסר את הכלים הנדרשים להתמודד עם דרישות הסביבה או הגירויים שמולו.
במקום להניח כי הילד פשוט בוחר להתנהג באופן בעייתי, גישת CPS מציעה כי ההתנהגות היא תגובה לתסכול שנובע מקשיים פנימיים במיומנויות קוגניטיביות ורגשיות. בעיות כמו חוסר גמישות מחשבתית, קושי בפתרון בעיות, חרדה או תסכול יכולים להוביל להתפרצות של זעם או התנהגות לא מתאימה, ולפעמים אף להתמוטטות רגשית. כלומר, ההתנהגות המתפרצת היא לא המטרה עצמה, אלא הדרך שבה הילד מנסה להתמודד עם קושי שהוא לא יודע כיצד לפתור.
הבנת העקרון הזה חשובה במיוחד עבור פסיכולוגים קליניים ופסיכיאטרים, משום שהיא משנה את הגישה האבחונית והטיפולית. כאשר אנו רואים את ההתנהגות כתגובה לקושי פנימי ולא כהתנהגות שנועדה להכעיס או להפר את הכללים, אנו יכולים לגשת לילד בצורה יותר אמפתית ופתוחה. במקום להעניש או לנסות לשנות את ההתנהגות בצורה חיצונית, יש להתמקד בפיתוח הכלים שהילד זקוק להם כדי להתמודד עם תסכולים ומצבים חברתיים מאתגרים.
במודל CPS, כל ילד נתפס כמי שמבקש להצליח, אך לא תמיד יש לו את הכלים לעשות זאת. ילד שמתפרץ בכיתה או בבית אינו עושה זאת מתוך רצון להפריע, אלא כי הוא פשוט לא יודע איך להתמודד עם התחושות הפנימיות שהוא חווה. למשל, ילד עם ADHD עשוי להיתקל בקושי להתמודד עם שינויים בלתי צפויים, דבר שיכול להוביל להתפרצות של זעם, או ילד עם אוטיזם בתפקוד גבוה עשוי להרגיש מוצף מכמות המידע הסוציולוגי שהוא צריך לעבד, ולמצוא את עצמו נסוג או מתפוצץ.
הבנת הקשיים הפנימיים שמובילים להתנהגות המאתגרת מאפשרת לילד להרגיש מובנה ומבוסס, במקום להרגיש "שגוי" או "לא בסדר". זהו שלב קריטי בעבודת הטיפול, שבו המטפל או ההורה יכולים לגלות חמלה כלפי הילד ולראות אותו כאדם המנסה להתמודד עם קשיים, במקום להסתכל עליו כעל "ילד בעייתי".
אחד הרכיבים המרכזיים בגישת CPS הוא התהליך השיתופי לפתרון בעיות, המכונה Plan B. בעוד גישות מסורתיות מתמקדות בהטלת סמכות חד-צדדית על הילד (Plan A) או בוויתור מוחלט על דרישות (Plan C), גישת Plan B שמה דגש על שיתוף פעולה בין הילד למבוגר כדי למצוא פתרון יעיל ומקובל על שני הצדדים.
תהליך זה מורכב משלושה שלבים עיקריים:
בשלב הראשון, על המבוגר להיכנס לנעליו של הילד ולנסות להבין מה עומד מאחורי ההתנהגות הבעייתית. כאן אין מקום לפרשנויות מהירות ("הוא סתם מתעקש", "היא מחפשת תשומת לב"), אלא יש לבצע בירור אמיתי.
למשל, אם ילד מסרב להכין שיעורי בית, הורה בגישה מסורתית עשוי להניח שהילד "עצלן" או "לא מכבד סמכות". אולם, בגישת CPS, נשאל את הילד בעדינות:
"שמתי לב שאתה מתקשה להכין שיעורי בית בזמן האחרון. מה קורה שם?"
ילד מסוים עשוי להגיב: "זה משעמם אותי" – אמירה שטחית שמצריכה בירור נוסף.
בעוד ילד אחר יגיד: "אני לא מבין את ההוראות והמורה לא מסביר טוב."
ללא שלב זה, אנו עלולים להעניש ילד על התנהגות שמקורה בתסכול עמוק או בקושי אובייקטיבי.
בשלב זה, המבוגר מסביר את נקודת המבט שלו באופן שמבהיר מדוע ההתנהגות הבעייתית אינה מקובלת, אך מבלי להפוך זאת להתנגשות כוחנית.
למשל, במקרה של שיעורי הבית, ההורה יאמר:
"אני מבין שקשה לך להבין את ההוראות. יחד עם זאת, חשוב שתלמד את החומר כדי שתוכל להתקדם בלימודים."
זהו שלב קריטי משום שהוא מונע מצב שבו הילד מרגיש שהמבוגר פשוט "מוותר" עליו, אך בו בזמן לא הופך את השיחה לעימות כוחני.
בשלב זה, ההורה והילד מחפשים יחד פתרון שעונה על הצרכים של שניהם.
לדוגמה, אם הבעיה היא הבנת ההוראות בשיעורי הבית, אפשר להציע:
"מה דעתך שנדבר עם המורה ונבקש שיסביר את ההוראות בצורה מפורטת יותר? או אולי נמצא דרך שבה תוכל לקבל עזרה ממישהו בכיתה?"
המטרה היא לשתף את הילד בתהליך מציאת הפתרון, כך שירגיש בעל שליטה על חייו, במקום להיות נתון לתכתיבים חיצוניים שהוא לא יכול לעמוד בהם.
מדוע Plan B יעיל יותר מגישות מסורתיות?
Plan B נותן לילדים כלים לפתח מיומנויות קוגניטיביות חסרות, כמו ויסות רגשי, פתרון בעיות וגמישות מחשבתית. מחקרים מראים כי ילדים שלוקחים חלק פעיל במציאת פתרונות לבעיותיהם מפגינים פחות התנגדות בעתיד, משום שהם חווים שליטה ובעלות על הפתרונות במקום להרגיש מוכתבים על ידי גורמים חיצוניים.
בנוסף, תהליך זה מחזק את הקשר בין ההורה או המטפל לבין הילד, שכן הוא מבוסס על דיאלוג ושיתוף פעולה במקום על עונשים והפעלת כוח. ילדים שמתנסים בגישה זו לומדים בהדרגה כיצד לזהות ולבטא את רגשותיהם ולפתור בעיות בכוחות עצמם – מיומנות קריטית לכל החיים.
על אף היתרונות הברורים של גישת CPS, יישומה במציאות אינו תמיד פשוט. מטפלים, הורים ואנשי חינוך שמתנסים בגישה זו לראשונה נתקלים לעיתים קרובות בקשיים, בין אם בשל שינוי פרדיגמטי הדורש הסתגלות, ובין אם בשל התנגדות מצד הילדים עצמם, שאינם רגילים לגישה כזו. בפרק זה נבחן את האתגרים המרכזיים ביישום הגישה, לצד אסטרטגיות מעשיות להתמודדות עימם.
רבים מההורים והמטפלים הורגלו לגישות מבוססות סמכות והפעלת שליטה, ולעיתים קשה להם לוותר על התפיסה לפיה "ההורה קובע" והילד חייב לציית. עבור הורים, גישה זו נתפסת לעיתים כחולשה, מתוך חשש שהילד ינצל זאת ויגביר את ההתנגדות שלו. עבור אנשי חינוך, המודל מציב אתגר בשל המבנה ההיררכי המסורתי של מערכת החינוך, שבה המורה מחזיק בסמכות ואינו נתפס כמי שמנהל דיאלוג שוויוני עם תלמידים.
כדי להתגבר על אתגר זה, חשוב להדגיש כי גישת CPS אינה ויתור על גבולות, אלא שינוי הדרך שבה מציבים אותם. במקום לאכוף ציות בכוח, השיטה מבוססת על יצירת דיאלוג שמוביל להפנמה עמוקה יותר של כללים ומציאת פתרונות יצירתיים שעובדים לטווח הארוך. תרגול הדרגתי של Plan B עם הילדים מסייע להורים ולמטפלים לראות כיצד השיטה מחזקת את שיתוף הפעולה ולא מחלישה את הסמכות שלהם.
ילדים רבים שהורגלו לגישות סמכותיות עלולים להגיב בתחילה בהתנגדות כאשר הם מתבקשים להשתתף בתהליך פתרון בעיות. חלקם עשויים להיות חשדנים כלפי הכוונות של המבוגר, וחלקם פשוט לא רגילים לזהות ולבטא את רגשותיהם במילים.
במקרים כאלה, חשוב להימנע מהפעלת לחץ על הילד ולהתקדם בקצב שמתאים לו. אחת הדרכים היעילות להתמודדות עם התנגדות היא שימוש בשאלות פתוחות ולא חודרניות. במקום לשאול ישירות:
"למה התפרצת אתמול בכיתה?"
אפשר לומר:
"שמתי לב שהיה לך קשה אתמול בבית הספר. רוצה לספר לי מה קרה?"
חשוב גם להכיר בכך שפתרון בעיות שיתופי דורש בניית אמון הדרגתית. ילדים שחוו בעבר דפוסים של עונשים או ביקורת יזדקקו לזמן כדי להבין שהמבוגר באמת מנסה לעזור להם, ולא "להפיל עליהם עונש בתחפושת".
שינוי גישה אינו מתרחש בן לילה, ורבים מהמבוגרים שמתחילים ליישם את השיטה מצפים לתוצאות מיידיות. כאשר הם לא רואים שיפור משמעותי לאחר מספר שיחות, הם עלולים להרגיש תסכול ולחזור לדפוסים ישנים של ענישה או הפעלת כוח.
כדי להתמודד עם אתגר זה, חשוב להבין כי השיטה אינה מתמקדת ב"תיקון" התנהגות מיידי, אלא בפיתוח מיומנויות לטווח הארוך. כמו כל תהליך טיפולי, CPS דורש עקביות, סבלנות והתמדה. במקרים בהם אין התקדמות נראית לעין, ייתכן שהילד זקוק לעוד תמיכה בזיהוי רגשותיו או שהתהליך צריך להתנהל בקצב איטי יותר.
מצבים מסוימים, כמו התפרצויות זעם קיצוניות או סיכון מידי של הילד לעצמו או לאחרים, מציבים אתגר משמעותי בגישת CPS. כאשר ילד נמצא במצב רגשי כה סוער שאינו מסוגל להשתתף בדיאלוג שיתופי, השימוש ב-Plan B עשוי להיות בלתי אפשרי באותו רגע.
במקרים כאלה, יש לפעול לפי שני שלבים:
היישום של גישת CPS מצריך סבלנות ונכונות ללמידה מצד מבוגרים וילדים כאחד. הקושי העיקרי הוא שינוי דפוסי חשיבה ישנים והסתגלות לגישה שבה המבוגר אינו רק אוכף סמכות, אלא גם משמש כמנטור לפיתוח מיומנויות חברתיות ורגשיות. בעוד שישנם אתגרים בדרך, הניסיון מלמד כי התוצאות ארוכות הטווח – שיפור הקשרים עם הילד, הפחתת ההתנגדות ויצירת שיתוף פעולה – הופכות את המאמץ למשתלם.
הטמעת גישת Collaborative & Proactive Solutions (CPS) בטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי מחייבת הסתכלות מחודשת על הדרך שבה אנשי מקצוע מבינים ילדים עם אתגרים התנהגותיים. הגישה אינה עוסקת רק בשינוי דפוסי הורות או חינוך, אלא מכתיבה שינוי עמוק גם באופן שבו מטפלים ופסיכיאטרים מעריכים, מאבחנים ומתערבים במקרים של בעיות התנהגות. בעידן שבו יש נטייה להישען על אבחנות רפואיות ומודלים התנהגותיים קלאסיים, CPS מציעה מסגרת קלינית חלופית, הנשענת על אמפתיה, דיאלוג והבנה מעמיקה של הקשיים העומדים בבסיס ההתנהגות.
אחת מההשלכות החשובות ביותר של CPS בתחום הקליני היא השינוי בגישה לאבחון ילדים עם הפרעות התנהגותיות. במקום להתמקד בסימפטומים ולהתאים להם אבחנות פסיכיאטריות (כגון הפרעת התנגדות וסרבנות – ODD, הפרעת קשב וריכוז – ADHD, או הפרעת ויסות רגשי), המודל של גרין מציע לאתר את הבעיות הקוגניטיביות הספציפיות שעומדות בבסיס הקושי של הילד.
למשל, במקום לומר כי ילד "סובל מהפרעת התנהגות", CPS תשאל:
שאלות אלו מאפשרות למטפלים לזהות את נקודות החולשה הקוגניטיביות ולספק מענה טיפולי ממוקד, במקום לסווג את הילד תחת קטגוריה פסיכיאטרית שעשויה להגביל את ראייתו כהתנהגות "בעייתית" בלבד.
במשך שנים, ילדים עם הפרעות התנהגותיות הופנו במהירות יחסית לטיפול תרופתי, לעיתים מבלי שנעשה ניסיון משמעותי להבין את שורש הבעיה ההתנהגותית. גישת CPS אינה שוללת שימוש בתרופות, אך היא מציבה אותן כקו שני לטיפול, רק לאחר שנעשה ניסיון לעבוד על פתרון בעיות שיתופי ולפתח מיומנויות רגשיות.
פסיכיאטרים המיישמים את המודל נדרשים לשאול:
מחקרים מראים כי ילדים הלומדים לזהות ולפתור בעיות באופן שיתופי עשויים להפחית את עוצמת ההתפרצויות ואת הצורך בטיפול תרופתי לאורך זמן. גישה זו רלוונטית במיוחד לילדים המאובחנים עם ADHD או הפרעות חרדה, שאצלם המיקוד בפיתוח יכולות וויסות עצמי יכול להפחית את הצורך בהתערבות פרמקולוגית.
עבודה טיפולית עם ילדים חייבת לכלול גם עבודה עם הוריהם, אך CPS מחייבת שינוי עמוק בדרך שבה מטפלים מדריכים הורים. במקום להציע להורים "שיטות משמעת" או "שיטות להצבת גבולות", מטפלים שעובדים לפי CPS מדריכים את ההורים כיצד לזהות ולפתור בעיות עם ילדיהם.
במקום לומר להורה:
"כדאי שתגביל את שעות המסך של הילד ותטיל סנקציות אם הוא לא מציית."
הטיפול בגישת CPS יכוון את ההורה לשאול:
"מהן הסיבות לכך שהילד מתקשה לנתק את עצמו מהמסך? האם הוא נאחז בטכנולוגיה כדרך להימנע מאינטראקציות חברתיות קשות עבורו? איך נוכל לעזור לו למצוא חלופות שיאפשרו לו תחושת ביטחון גם בלי מסך?"
השינוי הזה אינו קל להורים שהורגלו לחשוב שהורה "חייב להיות חזק", אך מטפלים שמשלבים את CPS בטיפולם מדווחים כי הורים שמקבלים כלים לנהל דיאלוג שיתופי עם ילדיהם חווים ירידה משמעותית במאבקי הכוח בתוך המשפחה.
אף על פי שגישת CPS פותחה במקור לטיפול בילדים עם הפרעות התנהגותיות, מחקרים קליניים מראים כי היא רלוונטית גם לקבוצות נוספות:
השיטה של רוס גרין מביאה עמה שינוי תפיסתי עמוק בטיפול בילדים עם אתגרים התנהגותיים. במקום לנסות לשלוט בהתנהגות באמצעות ענישה או חיזוקים חיצוניים, היא מציעה מודל של הבנה, שיתוף פעולה ולמידה. אנשי מקצוע המאמצים את הגישה מגלים כי היא אינה רק "שיטה חינוכית", אלא כלי טיפולי עמוק המאפשר פיתוח מיומנויות רגשיות וקוגניטיביות שהילד יישא עמו לכל החיים.
בעידן שבו ישנה נטייה גוברת לאבחן ולתייג ילדים, CPS מזכירה לנו שהמטרה אינה "לתקן" ילדים, אלא להבין אותם ולעזור להם למצוא פתרונות שיאפשרו להם להתמודד טוב יותר עם עולמם. גישה זו מחייבת אנשי מקצוע לאמץ פתיחות מחשבתית, אמפתיה וסבלנות, אך התוצאות – חיזוק הקשר עם הילד, הפחתת ההתפרצויות ושיפור משמעותי ביכולת ההתמודדות שלו – הופכות את הדרך למשתלמת, הן עבור הילד והן עבור הסביבה כולה.
שינוי שכזה בגישה הוא מאתגר הורים צוותי חינוך ומטפלים, אך כ"כ חשוב להצלחה עם ילדים המתמודדים עם קושי רגשי-התנהגותי.
מאמר הכתוב בצורה קולחת, פשוטה וברורה לקריאה.
תודה רבה!
