פסיכותרפיה (בעברית טיפול פסיכולוגי)
20/11/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 04/02/2026 13:06הסירוב לטיפול בקרב בוגרים המצויים במצוקה נפשית ממושכת אינו תופעה שולית או מקרית, אלא עמדה נפשית מובחנת ומורכבת, שיש להבין אותה כחלק אינטגרלי מארגון האישיות ומהיחסים עם האחר. עבור פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים קליניים, חיוני להבחין בין התנגדות קלאסית המתעוררת בתוך תהליך טיפולי קיים, לבין מצב טרם-טיפולי שבו עצם האפשרות להיות בעמדה של מטופל טרם התגבשה. במצבים אלו, אין מדובר רק בדחיית הצעה קונקרטית לעזרה, אלא בקושי עמוק וראשוני להכיר בתלות מבלי לחוות איום קיומי על הלכידות העצמית. הבוגר המסרב אינו אומר "לא" למטפל ספציפי, אלא למה שהמטפל מייצג – הדמות המושיעה שעלולה להיתפס כחודרנית.
מבחינה דינמית, הסירוב לטיפול עשוי לשמש כהגנה נוקשה מפני חוויות מוקדמות של חדירה, של שליטה חיצונית דורסנית או של כישלון מתמשך ביחסי עזרה ראשוניים. עבור חלק מהמטופלים הפוטנציאליים, עצם ההכרה בכך שיש צורך באחר נחווית כהשפלה נרקיסיסטית צורבת או כהודאה בפגם בסיסי שלא ניתן לתיקון. במקרים מסוימים, אנו עשויים לזהות ארגון נפשי המזכיר במאפייניו הפרעת אישיות סכיזואידית – לאו דווקא כאבחנה קלינית לאדם שלא פגשנו, אלא כמבנה הגנתי שבו הניתוק הרגשי וההימנעות מקשר משמשים כדרך חיים שנועדה לשמר אוטונומיה שברירית. לכן, הסירוב משמר תחושת עצמאות מינימלית גם במחיר של סבל ניכר ובדידות תהומית. במובן זה, הסירוב אינו בהכרח ביטוי לפתולוגיה "רעה", אלא ניסיון הישרדותי נואש לשמור על עמדה סובייקטיבית בעולם שבו התלות נחוותה בעבר כבלתי נסבלת או כמאיימת בבליעה.
הפנייה של המשפחה או הקרובים לאיש מקצוע מתרחשת לא אחת בנקודה שבה המצוקה גלויה וברורה לסביבה אך מוכחשת, מפוצלת או מושלכת על ידי האדם עצמו. מצב זה יוצר שדה טיפולי ייחודי ומורכב, שבו המטפל פוגש סבל אינטנסיבי ועוצמות רגשיות גבוהות, מבלי שמושא הטיפול – האדם הסובל – נוכח בחדר. הדחיפות שמביאים ההורים, תחושת האחריות המוגברת והפנטזיה שמישהו חיצוני יוכל סוף סוף להניע שינוי, מייצרות לחץ סמוי ומסיבי על המטפל לפעול, לייעץ, "לתקן" או להציב תנאים בשם האדם המסרב. המטפל מוצא עצמו נשאב לתוך ואקום של עשייה, בניסיון למלא את החלל שהותיר המטופל הנעדר.
כאן מתחדדת הדילמה הקלינית המרכזית. כניסה לעמדה אקטיבית מדי מצד המטפל עלולה לשחזר עבור האדם המסרב (דרכו הוריו) את אותה חוויה של כפייה ושל שליטה חיצונית שממנה הוא מתגונן מלכתחילה. מנגד, הימנעות מוחלטת מעבודה עם המשפחה עלולה להיתפס כנטישה של מערכת המצויה במצוקה ממשית, ואף להחמיץ הזדמנות לשינוי סביבתי. העבודה הקלינית מחייבת אפוא החזקה של מתח, ולא פתרון מהיר שלו. המטפל נדרש לנוע בעדינות בין הרצון לעזור לבין הכבוד לסירוב, תוך הבנה שכל ניסיון "לשבור" את ההתנגדות בכוח רק יחזק את הצורך של הבוגר להתבצר בעמדתו.
כאשר אדם בוגר מסרב לטיפול נפשי, אך משפחתו פונה לעזרה מקצועית, המסגרת הטיפולית מתרחבת בהכרח אל מחוץ לחדר הטיפולים הקלאסי. בפועל, המשפחה הופכת לזירה המרכזית שבה מתרחשים תהליכים נפשיים משמעותיים, גם אם אינם מוכרים כטיפול באופן רשמי עבור הבוגר. עבור פסיכולוגים קליניים ומטפלים משפחתיים, חשוב לראות במפגש עם ההורים לא "פשרה זמנית" או "ברירת מחדל", אלא עבודה טיפולית מלאה ועמוקה בתוך מסגרת משנית, בעלת חוקים, גבולות ודינמיקות העברה משלה. זוהי הזדמנות לשנות את המיכל שבתוכו מתקיים הסימפטום.
המשפחה מגיעה לרוב כשהיא טעונה בתחושת כישלון הורִי צורב, אשמה מצטברת ופחד עמוק מפני קריסה טוטאלית של הבן או הבת. תחושות אלה נוטות להתארגן סביב ציפייה גלויה או סמויה שהמטפל ייקח על עצמו תפקיד אקטיבי של "רב-חובל": יכוון, יכריע ולעיתים אף יפעיל סמכות במקומם. גישות עדכניות של הדרכת הורים לילדים בוגרים מדגישות כי בנקודה זו, התפקיד הטיפולי הוא דווקא לסייע להורים להחזיר לעצמם את העוגן הפנימי, ולא לנהל את חייו של הבוגר. בתוך השדה הזה מתפתחות במהירות מערכות יחסים מורכבות של העברה. המטפל עשוי להיתפס כמי שאמור סוף סוף "לראות" את המצוקה, לאשר את חומרתה ולהצדיק מהלכים שההורים עצמם מתקשים לשאת לבד. במקביל, מופיעה לא אחת תחושת דחיפות אצל המטפל, אחריות יתר או רצון להקל מיד על הסבל של ההורים הבוכים מולו.
אחד המוקדים המרכזיים בעבודה זו הוא שיקום היכולת למנטליזציה הורית. הכוונה היא ליכולת של ההורים, מתוך חרדה, להפסיק "לחשוב במקום" הילד הבוגר ולייחס לו חוסר אונים מוחלט. הם שוכחים שיש לו תודעה נפרדת, מניעים משלו (גם אם לא מודעים) ויכולת בחירה, גם אם מצומצמת. העבודה הטיפולית נועדה לעזור להורים לראות את הילד כסובייקט נפרד. במצבים של סירוב עיקש המלווה בהתנהגויות נסיגה או תוקפנות, שילוב עקרונות מגישת הסמכות החדשה עשוי להיות יעיל במיוחד. המטרה בגישה זו אינה לשלוט בילד (דבר שאינו אפשרי בבגרות), אלא לבסס נוכחות הורית יציבה ושקטה. המטפל מסייע להורים לעבור מעמדה של "תיקון הילד" לעמדה של עוגן: "אנחנו כאן, אנחנו לא הולכים לשום מקום, ואנחנו לא משתפים פעולה עם ההרס העצמי – אך גם לא כופים פתרון". שינוי זה בעמדת ההורים מפחית דרמטית את רמת המתח הרגשי בבית, ומייצר מרחב שבו לבוגר קל יותר להתחיל לנוע.
העיסוק בגבולות כלכליים בעבודה עם משפחות של בוגרים המסרבים לטיפול מעורר לא פעם אי-נוחות, גם בקרב אנשי מקצוע מנוסים. כסף נתפס כתחום "פרקטי" או "טכני" לכאורה, אך בפועל הוא נושא מטען רגשי עמוק ומהווה מטבע עובר לסוחר ביחסים של תלות, שליטה, אשמה ופנטזיות תיקון. כאשר הורים מממנים באופן כמעט מלא בן בוגר שאינו עובד, אינו לומד ואינו פונה לעזרה, המימון עצמו הופך לחלק אינטגרלי מן המסגרת הנפשית הפתולוגית שבתוכה מתקיימת ומונצחת המצוקה. בהקשר התרבותי של ימינו, המאופיין בתופעת ה"בגרות הצומחת", שבה שלבי ההתבגרות מתארכים, הגבולות ממילא מטושטשים, מה שמקשה עוד יותר על ההבחנה בין תמיכה לגיטימית לבין החזקה בולמת.
מן הזווית הקלינית, חשוב לראות במימון מתמשך ללא תנאי לא רק אקט של תמיכה ואהבה, אלא גם צורת החזקה שעשויה להיות חונקת. ההורים נושאים בפועל פונקציות אגו שהיו אמורות להיות שייכות לבוגר עצמו, ובהן אחריות כלכלית, תכנון עתיד, ועמידה בהשלכות של בחירות ובחינת המציאות. החזקה טוטאלית זו עשויה להקל על מצוקה מיידית ולמנוע חיכוך, אך בו-זמנית היא גם מעכבת את פגישתו של הבוגר עם גבולות המציאות ועם "עקרון המציאות". במובן זה, היעדר גבול כלכלי הוא מסר נפשי ברור וסמוי: "אין מחיר להימנעות, ואנחנו לא מאמינים שאתה יכול להסתדר בלעדינו".
כאן נכנס המושג הפסיכואנליטי של "תוקפנות בשירות הצמיחה". לעיתים, המהלך הטיפולי החשוב ביותר הוא לעזור להורים להיות "תוקפניים" באופן מיטיב – כלומר, להציב גבול ברור שחותך את חבל הטבור הסימביוטי. הצעה להציב גבולות כלכליים מעוררת אצל ההורים חרדה עזה: פחד מנטישה, חשש להחמרה במצב של דיכאון ואף מחשבות קטסטרופליות על אובדנות וקריסה מוחלטת. תפקידו של המטפל אינו להרגיע פחדים אלו באמצעות הבטחות שווא ("הכל יהיה בסדר"), אלא לעזור להורים לשהות איתם מבלי לפעול מתוכם בצורה אימפולסיבית. גבול כלכלי אינו נועד להכאיב או להעניש, אלא להשיב את ההבחנה הקריטית בין מי שאחראי על החיים לבין מי שתומך בהם. העבודה נעשית לרוב בשלבים, תוך ניסוח העמדה לא כאולטימטום מאיים ("אם לא תלך לטיפול נזרוק אותך"), אלא כעמדה סובייקטיבית של ההורים ("אנחנו לא יכולים להמשיך לממן את המצב הזה, כי זה פוגע בנו ובך").
כאשר סירוב לטיפול מתקיים בתוך הקשר זוגי סוער, ובמיוחד על רקע היריון או לידה קרבה, המורכבות הקלינית מתעצמת באופן ניכר. עבור פסיכולוגים קליניים ומטפלים זוגיים, חשוב להכיר בכך שהזוגיות במקרים אלו אינה רק "הקשר שבו מתבטאת המצוקה", אלא היא משמשת פעמים רבות כמנגנון מארגן של האישיות ושל תחושת העצמי. קשרים זוגיים סוערים, המתאפיינים בסימביוזה או בקונפליקטים עזים, משמשים לא אחת כמרחב שבו מתרחשות חזרות לא מודעות על דפוסי התקשרות מוקדמים של קרבה ואיום, תלות ונטישה, אידיאליזציה והתפרקות.
במצבים אלו, בן המשפחה המסרב לטיפול עשוי להיות "מוחזק" על ידי הזוגיות. גם אם הקשר נראה למתבונן מהצד כהרסני, הוא מספק חוויה של זהות ומשמעות, ולעיתים הזוגיות הופכת ל"מיכל" היחיד שמסוגל להכיל את הכאוס או את החרדה של הבוגר. היריון מוסיף שכבה נוספת ודרמטית של מורכבות נפשית. הוא מגביר חרדות קיומיות, מעורר פנטזיות תיקון והצלה ("התינוק יסדר הכל"), ומציף קונפליקטים לא פתורים סביב אחריות, בגרות ותלות. לעיתים קרובות, היריון מהווה טריגר לפנייה לטיפול זוגי , אך הבוגר המסרב עשוי להימנע גם מכך, ולהותיר את בן/בת הזוג ואת ההורים המודאגים לבד במערכה.
מנקודת מבט משפחתית מערכתית, הקשר הזוגי נתפס לעיתים קרובות על ידי ההורים כגורם הבעיה המרכזי. ההורים עשויים לחוות את בן/בת הזוג כגורם מפריד, מסית או מאיים, ולחפש דרכים להתערב או "להציל" את בנם מהקשר. עמדה זו מובנת רגשית אך מסוכנת קלינית. יצירת קואליציה או "ברית טיפולית" בין ההורים לבין איש המקצוע נגד בן הזוג של המטופל (שאינו נוכח), עלולה לשחזר דינמיקה של התערבות חיצונית ולהעמיק את הסירוב לטיפול ואת החשדנות. הבוגר יחווה זאת כהתקפה על האדם האהוב עליו וכניסיון לבטל את בחירותיו. העבודה הקלינית מחייבת החזקה של עמדה מורכבת שאינה מצמצמת את הזוגיות לשאלת "טוב או רע". השאלה המרכזית היא איזו פונקציה ממלאת הזוגיות במבנה הנפשי של האדם המסרב, וכיצד ניתן לסייע להורים לכבד את המרחב הזוגי של ילדם, גם כשהוא נראה סוער, תוך שמירה על גבולות ברורים של עזרה.
עבודה עם משפחות של בוגרים המסרבים לטיפול מציבה את איש המקצוע בעמדה קלינית ואתית מורכבת במיוחד, הדורשת בגרות מקצועית רבה. מדובר במרחב פרדוקסלי שבו מתבקשת פעולה אך נדרשת הימנעות מעשייה, שבו הסבל גלוי וזועק אך מושא הסבל אינו נוכח, ושבו כל תזוזה לא מדויקת של המטפל עשויה לשאת משמעות הרסנית. עבור המטפל, האתגר אינו רק "מה ניתן לעשות", אלא בעיקר "מה נכון שלא לעשות". זהו מעבר מעמדה של "פתרון בעיות" לעמדה של "החזקה" במובן העמוק של המילה.
אחד הפיתויים הגדולים ביותר בעמדה זו הוא הלחץ לפעול בשם האדם שאינו מבקש עזרה. לעיתים קרובות, ההורים לוחצים לקבלת "מתכונים": הנחיות קונקרטיות, אסטרטגיות שכנוע מניפולטיביות או קווים אדומים שיגרמו לילד "להתעורר". היענות מלאה לבקשה זו עלולה להציב את המטפל בעמדה של סמכות מחליפה, כזו שממשיכה את הדינמיקה המשפחתית של נשיאת אחריות במקומו של הבוגר. בגישות של טיפול דינמי חווייתי או פסיכותרפיה אינטגרטיבית, המטרה היא לעזור למטופלים (במקרה זה, ההורים) לחוות את הרגשות הקשים שלהם – חוסר אונים, זעם, אכזבה – במקום לפעול אותם החוצה דרך ניהול חייו של הבוגר.
פן חשוב נוסף בפרק זה הוא החוויה הפנימית של המטפל עצמו, או ההעברה הנגדית. עבודה מול "מטופל רפאים" שנוכח רק דרך החרדה של הוריו, מייצרת לא פעם שחיקה מוסרית ותחושת חוסר תוחלת אצל המטפל. קל מאוד ליפול לפנטזיה של "ההורה המתקן" – המשאלה הלא מודעת להיות ההורה הטוב, המיטיב והרואה, שההורים המציאותיים כושלים להיותו. המטפל עלול לחוש זעם כלפי ההורים ("למה הם לא משחררים?") או לחלופין הזדהות יתר ("הם כל כך מסכנים"). הכרה ברגשות אלו, ועיבוד שלהם בהדרכה, היא קריטית. היכולת של המטפל לשאת את הריק, את חוסר הידיעה ואת העובדה שלא תמיד יש "סוף טוב", היא זו שמאפשרת בסופו של דבר את ההחזקה האמיתית של המקרה.
העמדה הטיפולית הנדרשת כאן היא עמדה של החזקה של חוסר האונים, של אי הוודאות ושל הזמן. המטפל אינו נדרש להבטיח שינוי מהיר, אלא להציע מרחב שבו ניתן "לחשוב את המצב" מבלי למהר לפעול. עמדה זו מאפשרת להורים להתחיל להבחין בין מה שבשליטתם לבין מה שאינו, ובין אחריות הורית לגיטימית לבין ניסיון אומניפוטנטי לשלוט בבחירות של אדם בוגר. מן הבחינה האתית, עבודה זו נשענת על כיבוד עצמאותו של האדם המסרב גם בהיעדרו מן החדר.
לצד העמדה העקרונית והחשובה של כיבוד האוטונומיה והסירוב לטיפול, קיימים מצבי קצה שבהם איש המקצוע נדרש לבחון מחדש, ובאומץ, את גבולות האי-התערבות. שאלת הסיכון מהווה צומת קריטי שבו עקרונות של חירות הפרט פוגשים אחריות מקצועית, חוקית ואתית. ההבחנה בין מצוקה קשה לבין סכנה ממשית ומיידית אינה תמיד חדה, אך היא הכרחית לקבלת החלטות. מטפלים חייבים להיות בקיאים בסימני אזהרה של פסיכופתולוגיה חמורה, כגון הפרעת אישיות המתדרדרת למצב פסיכוטי או דיכאון מז'ורי עם מרכיבים אובדניים.
סירוב לטיפול כשלעצמו אינו מצביע בהכרח על סיכון מיידי. זכותו של אדם לסבול. עם זאת, כאשר מצטברים סימנים של התפרקות תפקודית חמורה, הזנחה עצמית קיצונית, התנהגות אימפולסיבית מסכנת חיים, או אלימות גלויה, מתחדדת האחריות לבחון אפשרויות התערבות חיצונית (כגון פנייה לפסיכיאטר מחוזי או גורמי רווחה). מצבים אלו מאתגרים במיוחד משום שהמידע מגיע בדרך כלל דרך "צד שלישי" (ההורים) והוא עשוי להיות מוטה או מוגזם מתוך חרדה. כאן עולה הדילמה האתית של "המטופל השלישי": אנו דנים באדם שלא נתן את הסכמתו לטיפול ושפרטיותו נחשפת דרך עיני הוריו. המטפל הקליני חייב לשמור על ערנות אתית גבוהה: להשתמש במידע אך ורק לצורך הערכת סיכון וקידום טובתו של המסרב, ולהימנע מלהפוך לשותף סוד בקנוניות משפחתיות שאינן הכרחיות להצלת חיים.
עבודה קלינית אחראית מחייבת הבחנה דקה בין פנטזיות קטסטרופליות של ההורים ("הוא לא יקום בבוקר") לבין אינדיקציות קליניות לסיכון. הורים המצויים במתח מתמשך עשויים לפרש כל נסיגה כהתדרדרות הרת אסון. תפקידו של המטפל הוא לסייע למשפחה לארגן את המידע, לזהות דפוסים, ולבנות תוכנית פעולה למצבי חירום אמיתיים. גם כאשר נדרשת התערבות כפויה (שהיא תמיד המוצא האחרון), האופן שבו היא מתבצעת הוא קריטי. מהלך שנעשה מתוך שקיפות, דאגה והיעדר נקמנות, עשוי להשאיר פתח לשיקום היחסים בעתיד.
בסופו של דבר, העבודה עם משפחות של מסרבי טיפול מחייבת אותנו לשיעור מתמשך בענווה. אנו נדרשים לזכור כי גם בהיעדרו, הסובייקט של האדם המסרב הוא הלב הפועם של המקרה. הכבוד שלנו לסירוב שלו – לא כעקשנות גרידא אלא כזעקה לאוטונומיה – הוא לעיתים קרובות האקט הטיפולי המשמעותי ביותר. איננו יכולים לכפות ריפוי, אך אנו יכולים ליצור עבור המשפחה, ועבור המטופל הנעדר שבתוכה, מרחב בטוח שבו הכאב יכול לקבל צורה, והשיתוק יכול, אולי, להפוך ביום מן הימים לתנועה.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other Press.
Omer, H. (2004). Non-violent resistance: A new approach to violent and self-destructive children. Cambridge University Press.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality. Tavistock Publications.
Zuroff, D. C., et al. (2007). Autonomous motivation for therapy: A new common factor in brief treatments for depression. Psychotherapy Research, 17, 137 to 147.
