איך להתאבד? פתרון סופי לבעיה זמנית
02/04/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 26/12/2025 10:27אחת הסוגיות המורכבות, המייסרות והמושתקות ביותר בפרקטיקה פסיכותרפית היא היכולת להבחין בין תקיעות המהווה שלב התפתחותי הכרחי בתוך הטיפול, לבין תקיעות המאותתת על מיצוי הקשר הטיפולי ועל הצורך האקוטי בסיומו. דילמה זו אינה טכנית ואינה ניתנת לפתרון פשטני באמצעות מדדים כמותיים, כמו משך הטיפול בשנים, היעלמות הסימפטומים החיצוניים או עמידה ביעדים מוגדרים מראש. הדילמה נוגעת בליבת המעשה הטיפולי, באזורים העמומים שבין שחזור לתיקון, ובחוויה הסובייקטיבית העדינה של שני המשתתפים בקשר.
באופן פרדוקסלי, דווקא בטיפולים שנחשבים למוצלחים, עמוקים ומשמעותיים, אלו שבהם נוצרה ברית טיפולית איתנה והעברה חזקה ועמוקה, הקושי לזהות את נקודת הסיום הוא הגדול ביותר. בטיפולים אלו, המטפל והמטופל עלולים למצוא את עצמם לכודים בתוך בועה חמימה של נוחות ואינטימיות. הבועה הזו משרתת לעיתים צרכים ארכאיים של ביטחון, שייכות והימנעות מפרידה, אך בשלב מסוים היא עלולה להפסיק לשרת את הצמיחה הנפשית של המטופל ואף להתחיל לעכב אותה. השאלה האם אנחנו עדיין עובדים הופכת למפחידה, שכן התשובה השלילית טומנת בחובה איום בפרידה.
התקיעות הקלינית אינה מצב בינארי פשוט של עובד מול לא עובד. פרויד, במאמרו המכונן משנת 1937, עמד על הקושי לקבוע מתי הושגו היעדים האנליטיים ומתי הנפש עמידה מספיק בפני קונפליקטים עתידיים. פסיכולוג מודרני מתמודד עם שאלות דומות ונוקבות: האם התחושה שהטיפול לא זז היא ביטוי להתנגדות שטרם עובדה ושחובה עלינו לפרק. האם היא שחזור בפועל של יחסי אובייקט מוקדמים בהם ההורה היה נוכח ונפקד, שחזור שדורש מאיתנו סבלנות רבה. או שמא מדובר במציאות פשוטה, כואבת ופחות רומנטית, שהקשר מיצה את הפוטנציאל הטרנספורמטיבי שלו, וכל ניסיון להחייאה מלאכותית רק פוגע בהישגים שהושגו.
האחריות הקלינית מחייבת את המטפל לצעוד על חבל דק ולהימנע משני כשלים הפוכים: האחד הוא נטישה טרם זמנה, הנובעת מחוסר יכולת של המטפל לשאת את התסכול, השיממון והריקנות שבשלבי התקיעות ההכרחיים. השני הוא החזקת יתר, שבה טיפול פסיכולוגי הופך לקביים קבועים, מעין מערכת תומכת חיים רגשית, המונעת מהמטופל ללכת בכוחות עצמו ולגלות את כוחותיו בעולם האמיתי. המתח הזה, בין הרצון להמשיך, להגן ולהעמיק לבין החובה לשחרר ולדחוף לעצמאות, הוא שמגדיר את הדילמה המרכזית. ההבנה כי תקיעות יכולה להיות חזות מתעתעת, לעיתים מסכה של מוות המסתירה חיים פנימיים סוערים, ולעיתים מסכה של חיים המסתירה מוות וקיפאון, היא נקודת המוצא לדיון.
כאשר אנו בוחנים תקיעות שהיא שלב התפתחותי בפסיכותרפיה, אנו מתייחסים למצבים שבהם תחושת אין מוצא, הכובד והערפל אינה סימן לכישלון הטיפול, אלא הזמנה למפגש עם רבדים ראשוניים, טרם מילוליים, בנפש המטופל. דונלד ויניקוט תיאר מצבים שבהם המטופל זקוק לחוויה של רגרסיה לתלות בתוך הסטינג הטיפולי הבטוח. אלו מצבים שבהם המילים המתוחכמות מאבדות את משמעותן, ההגנות האינטלקטואליות קורסות, והתקשורת הופכת לפרימיטיבית, גולמית וישירה יותר. במצבים אלו, התקיעות בחדר, השתיקות הארוכות והמעיקות, התחושה של חזרתיות מייאשת, או אפילו השעמום הקיומי, היא למעשה תקשורת לא מילולית חזקה של חוויה נפשית קדומה שטרם קיבלה הכרה.
ייתכן שהמטופל משחזר בחדר את החוויה של אמא מתה כפי שתיאר אנדרה גרין, לא מוות פיזי, אלא הורה מדוכא, שקוע בעצמו או מרוחק רגשית, שלא היה יכול להגיב לחיות של הילד. בחדר הטיפולים, הדבר מורגש כנוכחות פיזית שאין בה חיות רגשית, מעין ריקנות שואבת וממיתה. המטפל, שחש את התקיעות הזו על בשרו ולעיתים חש שנפשו שלו נשאבת, מוזמן לא לתקן אותה מיד, לא למלא אותה במילים מנחמות או בפרשנויות מבריקות, אלא פשוט לשרוד אותה. להישאר חי ליד מי שמרגיש מת.
בתקיעות כזו, למרות המעטפת החיצונית של עייפות, אדישות או אכזבה, יש עדיין דופק בחדר. יש שאלה מרחפת באוויר, יש מתח גם אם הוא לא נעים וקשה לשאת אותו, ויש תנועה פנימית סמויה. המטופלת אולי שותקת שעה שלמה, או חוזרת על אותם תכנים שוב ושוב עד לזרא, אך מתחת לפני השטח היא בודקת את המטפל במבחן אולטימטיבי: האם תישאר איתי גם כשאני משעממת. גם כשאני ריקה. גם כשאני לא מספקת לך עניין או ריגוש. האם אתה יכול לשאת את חוסר האונים שלי מבלי לנסות לפתור אותו או לברוח ממנו. במקרים כאלה, התקיעות היא החומר הטיפולי עצמו. היא אינה תקלה אלא ליבת העבודה.
כאן נכנס לתמונה המושג של השלישי האנליטי, לפי תומאס אוגדן, המרחב הייחודי שנוצר בין הסובייקטיביות של המטפל לזו של המטופל. בפועל, בתוך החדר, זהו הרגע שבו המטפל מרגיש שהוא עובד קשה בתוך השתיקה. הוא דרוך, הוא מנסה להבין, הוא מחפש את המילים בתוך הערפל, הוא מרגיש את כובד האחריות. זוהי תחושה של מסע משותף בתוך יער סבוך. הטיפול ממשיך להיות מרחב רלוונטי להתפתחות משום שהמטופל מביא לתוכו, דרך התקיעות עצמה, חלקים מפוצלים או מודחקים מעצמו שמעולם לא קיבלו הכרה או הד. ניסיון לפרוץ את התקיעות הזו מוקדם מדי, או לפרש אותה בטעות כמיצוי וסיום, עלול להיות החמצה כואבת של האפשרות לעבד חוויות של בדידות תהומית בתוך נוכחות מיטיבה ויציבה.
עם זאת, לא כל שקט הוא אותו שקט, ולא כל ריק הוא אותו ריק. לעומת התקיעות הפורייה והטעונה שתוארה קודם לכן, קיימת תקיעות מסוג אחר לגמרי, המהווה אינדיקציה לכך שהטיפול הגיע לפרקו האחרון באופן טבעי, או שהוא הפך להרגל שאינו מקדם עוד את המטופל. ההבחנה כאן דורשת רגישות למוזיקה של החדר, לטונליות של הדיבור ולשינוי באטמוספירה הרגשית. בעוד שבתקיעות התפתחותית השתיקות הן טעונות ודחוסות ברגש לא מדובר, בתקיעות של מיצוי וסוף השתיקות הופכות לריקות, דלילות, שטוחות או נטולות מתח יצירתי. החדר שהיה בעבר מכל חי לסערות נפשיות, לכאב ולתובנות עמוקות, הופך למרחב של דיווח יבש על החיים בחוץ.
במצב זה של מיצוי הדינמיקה משתנה. המטופל עשוי להגיע לפגישה, להתיישב בנוחות בכורסה המוכרת, ולספר על אירועי השבוע באופן כרונולוגי, מאורגן ומסודר. חשוב לסייג: סדר וארגון אינם בהכרח סימן לבעיה. לעיתים הם מעידים על כוחות אגו ועל החלמה. אולם כאשר הדיווח נעשה ללא אסוציאציות חופשיות, ללא חרדה, וללא חיבור לכאן ועכשיו של הקשר הטיפולי, עלינו להיזהר. השיח נדמה לעיתים לשיחת חולין נעימה בין מכרים ותיקים. היא זורמת, לעיתים משעשעת או אינטלקטואלית, אך נעדרת את אותו מתח טרנספורמטיבי שמחולל שינוי נפשי. המטפל עשוי לחוש שהוא הופך בהדרגה מדמות טיפולית עמוקה לחבר חכם, ליועץ טכני, או לעד שתפקידו מסתכם בלאשר שהמטופל מתפקד היטב.
מיצוי אמיתי מתרחש לעיתים כאשר המטופל הפנים בהצלחה את הפונקציות הטיפוליות. הוא יודע לטפל בעצמו בין הפגישות, הוא מזהה דפוסים בזמן אמת, הוא יודע להרגיע את עצמו, והוא זקוק פחות לפרשנות חיצונית או להחזקה. במקרה כזה, ההישארות בטיפול נובעת לעיתים מאינרציה, מפחד הדדי מפרידה, או מהרגל מנחם של מקום בטוח באמצע השבוע. הסכנה הגדולה במצב זה היא הפיכת הטיפול למרחב סטרילי, בונקר מפני החיים, במקום מרחב המאפשר יציאה אליהם והתמודדות איתם. כאשר המפגשים הופכים לטקס קבוע של אישור הדדי ללא אתגר, ללא קונפליקט וללא גילוי חדש, האחריות הקלינית מחייבת את המטפל להרים דגל ולשאול שאלות קשות. הצבעה על המיצוי אינה נטישה ואינה גירוש. היא הכרה מכבדת בכך שהכלי הטיפולי שירת את מטרתו, ושהמטופל בשל לצאת לדרכו.
אחד הכלים האמינים והמדויקים העומדים לרשות המטפל בהבחנה בין שני סוגי התקיעות הוא גופו שלו וחוויית ההעברה הנגדית הסומטית שלו. המילים בטיפול יכולות להטעות. מטופלים אינטליגנטיים וורבליים יודעים פעמים רבות לדבר טיפולית, לייצר תובנות מרהיבות ולייצר מצג שווא של עבודה עמוקה. אולם הגוף והתחושות הגולמיות של המטפל נוטים לשקר פחות. כדי להבחין בין תקיעות של עבודה לתקיעות של סוף, על המטפל לפתח יכולת הקשבה לתדר הפנימי שלו במהלך השעה הטיפולית ולזהות מה הגוף שלו מספר לו.
כאשר התקיעות היא שלב עבודה משמעותי, המטפל לרוב יחווה גיוס, דריכות, מתח שרירי או כובד. הוא עשוי להרגיש שהוא מחזיק משהו כבד מאוד עבור המטופל, כאילו הוא נושא משקל ממשי על החזה או על הכתפיים. הוא עשוי לחוות בלבול או רצון עז לעשות משהו כדי לחלץ את המטופל ממצוקתו. תחושות אלו מעידות לעיתים על מנגנון פעיל של הזדהות השלכתית. המטופל מפקיד בתוך נפשו וגופו של המטפל חלקי נפש חיים ופצועים שאין לו עדיין יכולת לעבד לבד, והמטפל מעכל אותם בגופו עבורו. במצב זה המטפל עובד במלוא המרץ הרגשי, גם אם חיצונית שוררת שתיקה בטיפול או שיחה מקוטעת.
לעומת זאת, תקיעות של מיצוי וסיום מעוררת במטפל תחושות סומטיות ורגשיות מסוג שונה, ולעיתים מביכות. החוויה השלטת עשויה להיות רפיון, נמנום שאינו נובע מעייפות פיזית בלבד, או נדידה של המחשבות לענייני היומיום. המטפל עשוי לתפוס את עצמו מציץ בשעון לעיתים תכופות, לא מתוך חרדה, אלא מתוך שעמום או תחושה שהזמן נמרח. יש תחושה שהאוויר יצא מהמפרשים, שהאנרגיה נמשכה החוצה מהקשר הטיפולי. בטיפולים שכבר מוצו המטפל עלול להרגיש שהוא מיותר בחדר, או שנוכחותו הפכה לטקסית בלבד. תחושות אלו מעוררות לעיתים אשמה, אך הן אינן עדות למטפל גרוע או שחוק. להפך, הן מידע קליני יקר ערך, המאותת שהדרמה הנפשית האמיתית עברה אל חייו של המטופל בחוץ, ושהחדר התרוקן מתפקידו ההיסטורי.
מדוע כה קשה לנו להכיר ברגע שבו הטיפול הסתיים ולפעול לאורו. התשובה נעוצה בפנטזיות לא מודעות עמוקות המניעות את המעשה הטיפולי. עבור המטופל, הטיפול מייצג לעיתים את התגשמות הפנטזיה על ההורה האידיאלי. הדמות שמקשיבה, שמכילה, שרואה ללא שיפוטיות, ושאינה נוטשת. המשאלה הילדית היא לקשר שיימשך לנצח, מקום מוגן שבו ניתן להישאר ילד. סיום הטיפול מאיים לנפץ את האשליה הזו ומעמת את המטופל עם בדידותו ועם הצורך לשאת את עצמו בעולם. הפחד אינו רק פרידה מאדם אהוב, אלא ויתור על פנטזיית הצלה.
חשוב לסייג: תלות בטיפול היא שלב הכרחי, טבעי ולגיטימי, ואין להיבהל ממנה או לנסות לחנך לעצמאות מוקדמת. אך יש להבחין בזהירות בין תלות התפתחותית המאפשרת גדילה, לבין תלות מעכבת, רגרסיה ממאירה, המנציחה חוסר אונים ומונעת התמודדות. הבחנה זו דורשת עין מקצועית חדה ויושרה פנימית.
אך המלכודת אינה נחלתם של המטופלים בלבד. גם מטפלים מפתחים תלות בקשרים הטיפוליים שלהם. יש סיפוק נרקיסיסטי עמוק בלהיות האדם המשמעותי ביותר בחייו של אחר, להיות המושיע, המחזיק, היודע. כאשר טיפול ארוך טווח מגיע לסיומו, המטפל נדרש לוותר על תפקיד זה ועל האינטימיות הייחודית שנרקמה. סיום של טיפול טוב עלול לעורר חרדות נטישה, פחד מהתרוקנות הקליניקה, או תחושת ריקנות בלוח הזמנים ובנפש. לעיתים קל יותר להמשיך על אש קטנה מתוך הרגל וחיבה הדדית, מאשר להתמודד עם אבל פרידה. האידאליזציה של טיפול אינסופי יכולה להפוך להגנה מפני סופיות החיים. כאשר נמנעים מלדבר על סיום, משתפים פעולה עם הכחשה של זמניות. הנאמנות האמיתית של המטפל חייבת להיות לטובת המטופל ולצמיחתו, גם אם המחיר האישי הוא ויתור על הקשר.
כאשר המטפל והמטופל מצליחים לצלוח את ההגנות ולזהות שהתקיעות היא סימן לסיום, נפתח הפתח לשלב הפרידה. סיום הטיפול אינו רק סגירת תיק. זהו תהליך טיפולי אקטיבי ולעיתים התיקון הגדול ביותר. עבור מטופלים רבים פרידות בעבר היו טראומטיות. הטיפול מציע הזדמנות לחוות פרידה טובה, מדוברת, הדרגתית, מתוך בחירה ומודעות, שבה שני הצדדים נשארים משמעותיים זה לזה גם כשהם נפרדים.
תהליך כזה מאפשר טרנספורמציה: המטפל עובר מאובייקט חיצוני לאובייקט מופנם שחי בתוך הנפש. המטופל לוקח עמו את קול המטפל, את אופן החשיבה, את השאלות, ואת המבט המקבל והחומל, והופך אותם לחלק מעצמו. כאשר דנים בתקיעות ובסיום בגלוי, המסר החזק שעובר הוא מסר של אמון: אני רואה את הכוחות שלך ואני מאמין ביכולתך להמשיך לבד ולחיות חיים מלאים.
עם זאת, חשוב לסיים בענווה וזהירות אתית. גם עם מודעות תיאורטית ואינדיקטורים רגישים, נותרים לא מעט אזורי דמדומים. יש מקרים מורכבים שבהם גם מטפל מנוסה מתקשה לדעת אם מדובר בהתנגדות ששווה להיאבק עליה או במיצוי. הדיאדה הטיפולית יוצרת לעיתים עיוורון משותף. בדיוק אז האחריות הקלינית מחייבת לצאת מהחדר ולפנות להדרכה או להתייעצות עמיתים. מבט חיצוני לא מעורב הוא לעיתים היחיד שמסוגל לחדור את הערפל ולהבחין בין מאבק מיטיב לבין אחיזה מיותרת בעבר.
לסיכום, היכולת להחזיק את המתח בין המשכיות לפרידה היא מיומנות ליבה בזהות המקצועית. היא דורשת ויתור על הצורך להיות תמיד נחוצים, והסכמה לראות שטיפול טוב יכול להסתיים ולהשתנות בלי שזה יהפוך לכישלון. לעיתים עצם היכולת לשהות בשאלה, להכיר בשינוי ולבחור בפרידה מתוך מודעות, היא העדות העמוקה ביותר לכך שהתרחש טיפול אמת.
Freud, S. (1937). Analysis terminable and interminable. The International Journal of Psychoanalysis, 18, 373–405.
Green, A. (1986). The dead mother. In On private madness (pp. 142–173). Hogarth Press.
Mitchell, S. A. (1993). Hope and dread in psychoanalysis. Basic Books.
Ogden, T. H. (1994). The analytic third: Working with intersubjective clinical facts. The International Journal of Psychoanalysis, 75(1), 3–19.
Winnicott, D. W. (1958). The capacity to be alone. The International Journal of Psychoanalysis, 39, 416–420.
Winnicott, D. W. (1971). The use of an object and relating through identifications. In Playing and reality (pp. 86–94). Tavistock Publications.
