OCD אצל ילדים ונוער: סימנים ודרכי טיפול
05/03/2024 הילה זלמנוביץ - פסיכולוגית קלינית, מטפלת CBT
הילה זלמנוביץ - פסיכולוגית קלינית, מטפלת CBT | 13/10/2025 09:14יש משהו כמעט פיוטי באופן שבו המוח האנושי מנסה להשיב לעצמו שליטה כשהמציאות מרגישה בלתי נשלטת. אצל מי שמתמודד עם OCD, המנגנון הזה הופך לעול יומיומי. פסיכולוגים קליניים מתארים את ההפרעה לא כסטייה התנהגותית, אלא כמנגנון הגנה שהתערער. האדם מפתח טקסים, מחשבות חודרניות, צורך באישורים חוזרים, הכול במטרה אחת: להחזיר לעצמו תחושת ביטחון בסיסית.
הניסיון להבין את ה OCD דורש מאיתנו, כאנשי טיפול, לשים בצד את התפיסות הפופולריות של “סדר וניקיון” ולפגוש את החוויה מבפנים. רבים מהמטופלים מתארים את התחושה שהמוח שלהם תקוע, כאילו מערכת האזעקה הפנימית לא מפסיקה לצלצל. הם יודעים שאין שריפה, ובכל זאת הגוף מגיב כאילו הבית עולה באש. החרדה גוברת, והכפייה, שטיפת ידיים, חזרה על מילים, בדיקות אינסופיות, הופכת לדרך לשרוד את הרגע.
מבחינה פסיכודינמית, ניתן לראות ב OCD ביטוי עמוק של קונפליקט פנימי בין שליטה לשחרור. המטופל עסוק בניסיון למנוע אסון, אך לא פעם זהו האסון עצמו. התחושה שאין גבול ברור בין המחשבה לבין המציאות הופכת את המאבק מתיש עוד יותר. כאן בדיוק נכנסת תפקידה של הקליניקה: לספק סביבה שבה החרדה יכולה להתקיים בלי להיהרס, שבה הפסיכולוג או הפסיכולוגית משמשים מעין “מיכל” רגשי, עד שהמטופל מסוגל לשאת בעצמו את אי הוודאות.
במובן הזה, טיפול OCD הוא לא רק תהליך של שינוי התנהגותי, אלא הזמנה לשהות בתוך הבלתי ניתן לשליטה. זהו שיעור על אנושיות, על גבולות הידיעה, ועל האפשרות לחיות עם מחשבות קשות מבלי לפחד מהן.
כשפסיכולוגים קליניים מנסים להבין את ה OCD מבפנים, הם נתקלים בפרדוקס מרתק. מצד אחד מדובר בהפרעה שמתבטאת במחשבות, דימויים או טקסים נוקשים; מצד שני, בלב הכול שוכנת רגישות אנושית יוצאת דופן. רבים מהמטופלים מתארים את עצמם כמי שמודעים היטב לחוסר ההיגיון שבמחשבותיהם, אך אינם מסוגלים להתעלם מהן. הם יודעים שהבדיקה המאה של הדלת לא באמת משנה דבר, ובכל זאת משהו בתוכם זועק “בדוק שוב, הפעם זה עלול להיות אחרת”.
בקליניקה, מטפלי CBT מומלצים מתארים את המאבק הזה לא כמאבק בין שכל לרגש, אלא בין פחד לבין אשמה. ברוב המקרים לא מדובר רק בפחד שמא יקרה אסון, אלא באשמה עמוקה על עצם האפשרות שלא נמנע אותו. זו אחריות יתר, כמעט מוסרית, שמפעילה את המערכת כולה. האדם מרגיש שאם לא ינקוט פעולה מסוימת, לשטוף, לבדוק, להתפלל, יקרה אסון וזו תהיה אשמתו.
מבחינה חווייתית, התחושה הזו דומה לנעילה פנימית. המחשבה נצמדת כמו דבק, חוזרת שוב ושוב, עד שהגוף כולו דרוך. הנטייה של מטפלים בתחילת דרכם היא לנסות לשכנע את המטופל שאין סיבה אמיתית לדאגה, אך ניסיון כזה רק מעמיק את המעגל. לא ההיגיון חסר כאן, אלא היכולת לווסת את הפחד בלי לברוח ממנו.
פסיכולוגים קליניים שמלווים מטופלים עם OCD לאורך זמן מתארים לעיתים רגעים נדירים שבהם משהו משתחרר, רגע שבו המטופל מצליח לשבת מול החרדה מבלי להיענות לטקס. זה לא רגע של ניצחון אלא של רכות. החופש לא נובע מהיעלמות המחשבות, אלא מההבנה שהן אינן מציאות. בדיוק שם מתחיל תהליך השינוי העמוק של טיפול OCD, כשאפשר להישיר מבט למחשבה המאיימת ולומר לה: “אני רואה אותך, אבל איני חייב להגיב.”
פסיכולוגים קליניים יודעים שכדי להבין את עומק ההפרעה צריך להביט גם ברמה הנוירולוגית וגם ברמה הרגשית. ב OCD מתרחשת למעשה תקלה במנגנון הבקרה של המוח, בעיקר באזורים הקשורים לקליפת המוח הקדמית ולגרעיני הבסיס. אלה הם האזורים שאחראים על זיהוי סכנה ועל סגירת מעגל הפעולה כשאין בה עוד צורך. אצל אדם עם OCD המעגל הזה לא נסגר. המוח שולח אות אזהרה גם כשהכול בטוח, והגוף נענה.
הטעות הנפוצה היא לחשוב שמדובר בהפרעה רציונלית בלבד. בפועל, היא רגשית מאוד. מטופלים רבים מתארים את החרדה כגל פיזי שעולה מתוך הגוף, לפעמים כמו זרם חשמלי, לפעמים כמו קיפאון. הם יודעים בשכל שאין סכנה, אך החוויה הפנימית משכנעת הרבה יותר מהלוגיקה. כאן טמון האתגר הטיפולי: לעזור למוח ללמוד מחדש שהאיום הוא פנימי, לא חיצוני.
מטפלי CBT יודעים שחשיפה הדרגתית ומניעת תגובה היא הדרך המרכזית לעשות זאת. לא נלחמים במחשבה, אלא מאפשרים לה לעבור דרך המערכת בלי להפעיל את הטקס. עם הזמן, המוח לומד להרפות. זוהי למידה רגשית לא פחות משהיא קוגניטיבית.
פסיכולוגים מציינים כי אחד הדברים המשמעותיים ביותר בתהליך הוא יצירת חוויה מתקנת של ביטחון בקשר הטיפולי. כשהמטופל מרגיש שהמטפל לא נבהל מהמחשבות שלו, מתאפשר תיקון עדין אך עוצמתי. המטפל אינו “מנקה” את החרדה אלא שוהה לצדה. זהו מעשה של אמון, לא של תיקון.
ההיבט הרגשי של OCD הוא לא תוצר לוואי אלא הליבה עצמה. מדובר בניסיון נואש להתמודד עם פחד קיומי: הפחד מאובדן שליטה, הפחד מאשמה, הפחד לפגוע באחרים. טיפול OCD הוא במובנים רבים שיעור באמון, אמון בגוף, במוח, ובאדם שמולך. כשהאמון הזה מתחיל להתפתח, משהו במעגל הנוירולוגי נרגע גם הוא.
אחת מהתובנות העמוקות בעבודה עם OCD היא שהקשר הטיפולי עצמו הופך לזירה שבה ההפרעה משתחזרת וגם נרפאת. פסיכולוגים קליניים יודעים היטב עד כמה האמון כאן עדין. המטופל בוחן את המטפל, לעיתים בלי משים, באותו דפוס שבו הוא בודק את דלת הכניסה או את הגז בבית. גם בקשר נוכחים הספק, הפחד, הרצון לוודאות מוחלטת.
מטפלים מנוסים יודעים לזהות מתי הטקס מתגנב לתוך חדר הטיפול. לפעמים זה מתבטא בשאלות חוזרות מצד המטופל, “את בטוחה שזה נורמלי?”, “אמרתי משהו לא בסדר?”, “אני עושה התקדמות או לא?”. אלה אינן סתם שאלות אלא ביטוי לאותו מנגנון פנימי שמחפש אישור כדי להרגיע את החרדה. התגובה של המטפל ברגעים האלו היא קריטית. אם יענה מיד וירגיע, הוא עלול לחזק את המעגל. אם יתעלם, המטופל עלול להרגיש ננטש. השביל הדק שעובר ביניהם הוא לב העבודה הטיפולית.
פסיכולוגים קליניים מדגישים כי הקשר עם מטפל שמתמחה ב CBT, במיוחד כזה שמנוסה בעבודה עם OCD, מאפשר יצירת מסגרת ברורה אך גמישה. המטפל הופך לשותף לחקירה, לא לשופט. כשהמטופל מרגיש שמותר לו לדבר על המחשבות הכי קשות, גם אלו שמעלות בושה או פחד לפגיעה, מתחיל תהליך של נירמול. בהדרגה מתברר שהמחשבה אינה סכנה בפני עצמה, אלא אירוע נפשי שחולף.
מהצד של המטפל, מדובר בעבודה של סבלנות עמוקה. הקצב מוכתב על ידי המטופל, לא על ידי פרוטוקול. יש רגעים של התקדמות ורגעים של רגרסיה. לעיתים נראה שהכול נתקע ואז לפתע משהו נפתח. זהו תהליך איטי, אבל אמיתי. מי שחווה OCD נושא איתו שנים של פחד מביקורת, ולעיתים רק הידיעה שהמטפל לא יירתע ממנו, אפילו מהמחשבות הקשות ביותר, היא כבר התחלה של ריפוי.
כשיחסי האמון מתבססים, המטופל מתחיל לשאת יותר אחריות רגשית. הוא מפתח סקרנות כלפי עולמו הפנימי במקום חרדה ממנו. זהו השלב שבו טיפול OCD הופך ממאבק לשליטה למסע של גילוי עצמי, שבו גם הפסיכולוגים עצמם נזכרים כמה כוח יש בנוכחות אנושית שאינה שופטת.
הניסיון הקליני המצטבר בשנים האחרונות מראה שטיפול OCD אפקטיבי באמת דורש שילוב בין הבנה קוגניטיבית, התערבות התנהגותית ועמדה רגשית פתוחה. הגישה הקלאסית של CBT נשארה הבסיס המדעי המוצק ביותר, אך סביבו נבנו שכבות נוספות של הבנה פסיכולוגית עמוקה. מטפלי CBT מומלצים מדווחים כי ככל שהטיפול גמיש יותר ומותאם אישית, כך הסיכוי לשינוי אמיתי גובר.
מעבר לפרוטוקול של חשיפה ומניעת תגובה, גישות חדשות כמו ACT ו MBCT מוסיפות רובד קיומי של קבלה והכלה. הרעיון המרכזי הוא לא לנצח את המחשבות אלא לפתח איתן מערכת יחסים חדשה. אדם שלומד לשהות עם החרדה מבלי להיבהל ממנה מגלה שהעוצמה שלה יורדת מעצמה.
במקביל, גם התערבויות תרופתיות ממשיכות למלא תפקיד חשוב. פסיכולוגים קליניים שעובדים בשיתוף עם פסיכיאטרים מדווחים כי תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה SSRI מסייעות להוריד את עוצמת החרדה ומקלות על כניסה לעבודה רגשית. יחד עם זאת, ההכרעה על השילוב התרופתי נעשית תמיד מתוך הקשבה אישית ולא כפתרון טכני.
הפסיכותרפיה המודרנית מדגישה יותר ויותר את הצורך במבט רב ממדי. לצד CBT, יש מקום גם להבנה דינמית של משמעות הכפייה, לא כתקלה בלבד אלא כדרך שהנפש מצאה כדי להחזיק את עצמה מול כאב בלתי נסבל. מטפלים רבים מתארים את היכולת לשלב בין עבודה רגשית עמוקה לבין תרגול קונקרטי כנקודת המפנה בטיפול.
יש מקום גם לחשוב על ההקשר החברתי של OCD. החברה המודרנית מעודדת שליטה, ניקיון, דיוק, שלמות, ערכים שיכולים להזין את ההפרעה. בעידן שבו המידע זורם בלי הפסקה, הספק גדל והצורך לוודאות נעשה כמעט בלתי אנושי. טיפול OCD הוא לכן לא רק טיפול באדם אלא גם קריאה תרבותית: לאפשר חיים שיש בהם מקום לספק, לאי שלמות, לאנושיות.
אחרי שנים של עבודה עם מטופלים הסובלים מ OCD, פסיכולוגים קליניים רבים מתארים את נקודת השינוי כמשהו כמעט בלתי ניתן למדידה. זה לא רגע דרמטי, אלא תהליך איטי שבו המטופל מתחיל לשים לב לרווח הקטן שנפתח בין המחשבה לבין הפעולה. פתאום יש שנייה אחת של בחירה. השנייה הזו, הקטנה כל כך, היא ההתחלה של חופש.
החיים אחרי טיפול OCD אינם חיים “נקיים” ממחשבות חודרניות או פחדים, אלא חיים שבהם האדם יודע להתמודד איתם. יש מטופלים שמתארים תחושת רוגע חדשה, ויש כאלה שפשוט לומדים לחיות טוב יותר גם כשיש חרדה. חלקם אף מגלים שהרגישות הגדולה שהייתה בעבר מקור לסבל הופכת עם הזמן למקור לאמפתיה כלפי אחרים.
המטפלים עצמם מדווחים לא פעם על למידה הדדית. העבודה עם OCD מחייבת גם את הפסיכולוגים להיות מודעים לקול הפנימי שלהם, לזה שמבקש ודאות, סדר, שליטה. התהליך הטיפולי הופך כך למסע משותף של שני אנשים שמנסים, כל אחד בדרכו, לפגוש את אי הוודאות בלי לברוח ממנה.
במובן הרחב יותר, OCD מלמד אותנו משהו על טבע האדם. הרצון לדעת, לבדוק, לוודא, נובע מאותו מקום שממנו נובעת גם הסקרנות, הדאגה, האכפתיות. ההפרעה עצמה היא אולי ביטוי מוגזם של תכונה אנושית בסיסית. כשמטופלים מצליחים לראות את זה כך, נולדת חמלה חדשה, לא רק כלפי עצמם אלא גם כלפי העולם.
טיפול OCD הוא מסע שדורש אומץ. הוא מזמין את האדם להפסיק לברוח מהחרדה ולפגוש אותה פנים אל פנים. מתחת לפחד מסתתרת לעיתים קרובות כמיהה פשוטה לשקט, לשלווה, לאמון. וכשנמצאת הדרך להגיע לשם, גם אם היא ארוכה, משהו באדם חוזר לנשום. בסופו של דבר, זה מה שכל טיפול נפשי שואף אליו, לא שלמות, אלא חיות.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
Clark, D. A. (2019). Cognitive-Behavioral Therapy for OCD and Its Subtypes: Second Edition. Guilford Press.
Gillihan, S. J., & Williams, M. T. (2021). Overcoming OCD: A Journey to Recovery. Oxford University Press.
Rachman, S. (2004). Fear of Contamination. Behaviour Research and Therapy, 42(11), 1227-1255.
Sookman, D., & Steketee, G. (2010). Specialized Cognitive Behavior Therapy for Obsessive Compulsive Disorder: A Guide for Clinicians. Routledge.
Veale, D., & Wilson, R. (2021). Overcoming Obsessive Compulsive Disorder: A Self-Help Guide Using Scientifically Supported Cognitive Behavioural Techniques (2nd ed.). Little, Brown Book Group.
הסבר מפורט והגיוני.
הטיפול הקרוי “cbt”, לא תמיד נעשה נכון.
שכן ישנה נטיה אצל מטפלים רבים, ״לדלג״ על הרכיב הקוגניטיבי מבחינת רצינותו ועומקו, ולמהר להגיע לרכיב ההתנהגותי בדמות הפרקטיקה הנקראת ׳חשיפה ומניעת תגובה׳.
מניעת תגובה לצורך הפנימי בעשיית טכס מנטרל, בלי שקדמו לזה תובנות קוגניטיביות חשובות, יכולות רק להגביר את המצוקה, וספק רב אם יש בהם תועלת כלשהי.
מקווה שמטפלים יקחו לתשומת ליבם נקודה חשובה זו.
