צוות Psychologim.com | 22/02/2026 14:28מטופלת מישירה מבט אל המטפל, קולה יציב, קר ונטול רעד, בעודה מתארת לפרטי פרטים היסטוריה של פגיעה מינית מוקדמת, כאילו הקריאה דוח טכני יבש ממסמך משפטי.
במרחק לא רב משם, במסדרון של מחלקה פסיכיאטרית סגורה, מטופל מטיח כיסא בקיר מתוך זעם עיוור משום שהאחות לא ענתה לשאלתו באופן מיידי, משוכנע לחלוטין שזוהי הוכחה חותכת וסופית לשנאתה כלפיו ולכוונתה להרע לו.
בשני הרגעים הקליניים והשכיחים הללו – האחד מאופיין בניתוק מקפיא והשני בהצפה רותחת – אנו עדים למופעים שונים של אותו שבר תשתיתי עמוק: קריסתה או עיוותה של פונקציית החשיבה הרפלקטיבית.
בשיח הפסיכולוגי הפופולרי והתקשורתי, המונח "חשיבה ביקורתית" נתפס לרוב כמיומנות קוגניטיבית ואקדמית גרידא של הערכת מידע, סינון חדשות כזב והסקת מסקנות לוגיות. אולם, מנקודת המבט של הפסיכולוגיה הקלינית, העבודה הסוציאלית הקלינית והקרימינולוגיה הקלינית, היכולת לחשיבה רפלקטיבית אינה רק "כלי עזר" אינטלקטואלי. היא מהווה תשתית אגוית והתפתחותית קריטית, עמוד שדרה נפשי שעליו נשענת כל אפשרות ממשית לשינוי פסיכותרפויטי.
המעבר מחוויה קונקרטית והישרדותית – שבה המציאות הפנימית והרגשית נחווית כעובדה מוחלטת שאין בלתה – ליכולת להתבונן בתוכן הנפשי כייצוג סובייקטיבי, הוא לב ליבה של העבודה בחדר. מאמר זה ימקם את פונקציית החשיבה במסגרות התיאורטיות המרכזיות, יבחן לעומק את המופעים הפסיכופתולוגיים של קריסתה בקרב מטופלים מורכבים במערכות השונות, וידון באתגרים הניצבים בפני הקלינאי בניסיונו העיקש לשמור על עמדה חושבת.
כדי להפוך את המושג הכללי והשגור של "חשיבה ביקורתית" לכלי קליני אופרטיבי ומדויק, יש לנסח אותו במונחים של התפתחות מנגנוני הנפש. הזרמים המרכזיים המרכיבים את גישות הפסיכותרפיה בת זמננו המשגו, כל אחד דרך הפריזמה האפיסטמולוגית והשפה הייחודית שלו, את אותה טרנספורמציה התפתחותית מהותית. מדובר במעבר מהתמזגות סימביוטית וחסרת גבולות עם התוכן המנטלי, ליכולת להתבוננות מרוחקת וסמלית המאפשרת חופש בחירה.
במסורת הפסיכואנליטית הפוסט-קלייניאנית, תהליך זה מומשג באופן המובהק והעמוק ביותר דרך פונקציית אלפא שטבע התיאורטיקן וילפרד ביון . ביון הציע כי הנפש האנושית נדרשת לפעולה אקטיבית של התמרת חוויות חושיות גולמיות, בלתי ניתנות לעיכול וחסרות פשר (רכיבי בטא), לכדי חומרי חשיבה הניתנים לייצוג, לחלימה ולסמליות (רכיבי אלפא). מטופל החסר את הפונקציה הזו אינו מסוגל "לחשוב" את כאבו הנפשי; תחת זאת, הוא נאלץ לפלוט ולפנות אותו החוצה אל הסביבה דרך פעולה אלימה, סומטיזציה, או מנגנונים מאסיביים של הזדהות השלכתית.
בהמשך ישיר לפיתוחים אלו, פיטר פונגי ועמיתיו פיתחו בעשורים האחרונים את מושג המנטליזציה והתפקוד הרפלקטיבי . זוהי היכולת האנושית להחזיק את התודעה בתוך התודעה, ולהבין באורח מרומז ומפורש שרגשות, דחפים וכוונות – שלי ושל הזולת – אינם מראה מדויקת ופסיבית של מציאות אובייקטיבית, אלא מבנים ייצוגיים הניתנים לחקירה מתוך עמדה של סקרנות ואי-ידיעה.
מהעבר השני של המפה התיאורטית, גישות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) וגישות הגל השלישי מתייחסות ליכולת הרפלקטיבית הזו במונחים של הפרדה קוגניטיבית ומטה-קוגניציה. המטופל לומד לפתח "עצמי מתבונן" חזק, המסוגל לזהות עיוותי חשיבה ואמונות ליבה נוקשות בזמן אמת, ולהבחין באופן חד בין האירוע החיצוני (הגירוי) לבין הפרשנות האוטומטית שניתנה לו. המטרה אינה למחוק את המחשבה הכואבת, אלא לשנות את מערכת היחסים של המטופל עמה.
עבור הפסיכולוג או העובד הסוציאלי הקליני הפועל במערכות ציבוריות, המשמעות של מושגים אלו היא מערכתית לא פחות משהיא אינטר-פסיכית. כאשר עו"ס קליני נדרש להחזיק משפחה מרובת קונפליקטים בלשכת הרווחה שבה ההשלכות ההדדיות מאיימות לפרק את התא המשפחתי, או כאשר פסיכולוג רפואי עובד במחלקה אונקולוגית עמוסת חרדות מוות – בניית המרחב הפוטנציאלי הזה היא קריטית. במרחב זה, המחשבה הקטסטרופלית הופכת מוודאות מאיימת לאובייקט משותף להתבוננות.
חרף חשיבותה המכרעת של הרפלקטיביות, המפגש הקליני היומיומי מזמן לנו מטופלים שעבורם הפעלת פונקציה זו בזמן עוררות רגשית היא בגדר משימה בלתי אפשרית לחלוטין. בולטים במיוחד בהקשר זה הם מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי (BPO), או כאלו הנושאים עמם היסטוריה עמוקה של טראומה התפתחותית מוקדמת ודפוסי התקשרות לא מאורגנים.
תחת לחץ פסיכולוגי, מטופלים אלו חווים קריסה חריפה של יכולת המנטליזציה ונסוגים לאופני חוויה פרה-מנטליסטיים. המצב המוכר והמאתגר ביותר הוא נסיגה למוד של "שקילות נפשית" . במוד זה, הגבול האפיסטמולוגי החיוני שבין הפנים לחוץ קורס לחלוטין. מחשבה חולפת כגון "המטפל שונא אותי ועומד לנטוש אותי" אינה נחווית כהיפותזה שיש לבחון אותה, אלא כעובדה קונקרטית, ודאית, מוחשית ורודפנית שכבר מתרחשת במציאות.
מוד פרה-מנטליסטי נוסף, הרסני לא פחות, הוא המוד הטלאולוגי. במצב זה המטופל מסוגל לפרש ולתקף את כוונות האובייקט רק דרך פעולות פיזיות קונקרטיות בעולם החיצוני (כדוגמת פציעה עצמית קשה, או דרישה אגרסיבית לזמינות מיידית של המטפל), בעוד שמילים, פירושים וכוונות סמליות מאבדים כל תוקף ומשמעות.
במסגרות של בריאות הנפש בקהילה, במחלקות פסיכיאטריות סגורות או בהוסטלים לשיקום מתמודדי נפש, קריסה זו אינה מתרחשת בוואקום המוגן של חדר הטיפולים המבודד, אלא מהדהדת בעוצמה במרחב המערכתי כולו. צוותים רב-מקצועיים מוצאים עצמם חדשות לבקרים מתמודדים עם מצבי אקטינג-אאוט מסוכנים שדורשים התערבות מיידית, תוך ניסיון נואש להחזיק סביבה מתקפת אל מול כאוס פנימי שהפך לחיצוני. אנו מבינים כיום שברגעי עוררות-יתר, המערכת הלימבית "חוטפת" את השליטה ומייצרת דאון-רגולציה מוחלטת של הקורטקס הקדם-מצחי האחראי על רפלקציה.
לכן, בעבודה הקלינית עם דיסוציאציה סטרוקטורלית או פוסט טראומה מורכבת, הדרישה הקלינית החד-משמעית היא להשהות לחלוטין את הניסיון לעורר חשיבה אנליטית בשלבי ההצפה. על המטפל והצוות המערכתי ליישם התערבויות אקטיביות של קרקוע גופני, ויסות דיאדי ותיקוף עמוק של החוויה הרגשית התשתיתית. רק לאחר שהמערכת העצבית שבה לתוך "חלון הסיבולת", ניתן להתחיל לשקם בהדרגה ובזהירות את יכולת בניית הנרטיב.
זירת יישום מרכזית וקריטית, שלעיתים מודרת מהשיח הפסיכואנליטי הקלאסי אך מהווה אבן בוחן חיונית למושג החשיבה הביקורתית, היא עבודתם של קרימינולוגים קליניים, פסיכולוגים משפטיים ועובדים סוציאליים בתחום תקון. באוכלוסיות של עוברי חוק, הכשל ההתפתחותי במנטליזציה אינו נותר מתוחם לגבולות המצוקה התוך-נפשית, אלא מופנה באלימות כלפי חוץ ומתורגם באופן מיידי לפגיעה אקטיבית בזולת.
העדרו המוחלט של מרחב מנטלי משהה גורר עמו אימפולסיביות חריפה, שבה דחפים נרקיסיסטיים או תסכולים מתורגמים ישירות לפעולה הרסנית, ללא הסינון הקריטי של בחינת תוצאות עתידיות או שיפוט מוסרי כלשהו.
הספרות הקרימינולוגית-קוגניטיבית מאפיינת “עיוותי חשיבה עברייניים” לא רק כטעות לוגית, אלא כשלד קוגניטיבי נוקשה וחזק המגן על עבריינים מפני הצפה של חרדה ואשמה, ומאפשר להם לשמר אגו שלם לכאורה בעודם רומסים אחרים. היעדר חשיבה רפלקטיבית מתבטא באופן מובהק במנגנונים של ניתוק רגשי בזמן ביצוע העבירה, באופטימיות יתר גרנדיוזית המבטלת את הפחד להיתפס, ובתחושת בעלות טוטאלית על הקורבן. חוסר היכולת העמוק למנטליזציה מאפשר לעבריין להפעיל טכניקות נטרול, כגון השלכת האחריות על הקורבן עצמו ("הוא התגרה בי"), וביצוע דה-הומניזציה מוחלטת שמכשירה מבחינה קוגניטיבית את הפגיעה.
עבור הקרימינולוג הקליני או העו"ס העובד בתוך שירות המבחן, במרכזים לטיפול באלימות במשפחה או במתקני כליאה, האתגר מורכב מאין כמוהו. המטופל אינו נמצא רק בתוך דינמיקה פסיכולוגית מול המטפל, אלא לכוד במרחב משפטי וענישתי נוקשה שדורש ממנו לקיחת אחריות פומבית והבעת חרטה, בעוד מבנה האישיות ההגנתי שלו הודף דרישה זו בכל הכוח.
על כן, שיקום וטיפול בעברייני מין או באלימות חמורה מצריך בנייה סיזיפית של אינטגרציה בין סיבה לתוצאה, ויצירת פונקציה רפלקטיבית ממש יש מאין. עבודה זו מחייבת לאמץ עמדה טיפולית קונפרונטטיבית המשלבת גבולות הרמטיים עם חשיפת עיוותי החשיבה, לצד מאמץ עילאי לייצר "אמון אפיסטמי" במטופלים שחוו את הסביבה מאז ומעולם כאובייקט עוין, מנצל ומעניש.
אתגר דיאגנוסטי וטיפולי מתעתע במיוחד, הדורש מהקלינאי אוזן מוזיקלית דקה והבנה עמוקה של דינמיקות נפשיות, טמון בצורך החיוני להבחין בין רפלקטיביות אותנטית ומקדמת לבין השימוש במנגנון ההגנה של אינטלקטואליזציה.
מטופלים בעלי קווים אובססיביים בולטים, מבני אישיות נרקיסיסטיים (בדגש על הנרקיסיזם המובלע), או מטופלים בעלי יכולות ורבליות וקוגניטיביות גבוהות מהממוצע, עושים לא פעם שימוש מתוחכם בשכלם החד כדי להימנע ממגע ישיר עם חוויה רגשית פגיעה. במצבים אלו, המחשבה אינה משמשת ככלי לעיבוד הרגש, אלא מתפקדת כחומה אטומה הבולמת אותו.
הדינמיקה בתוך חדר הטיפולים עלולה להיות מתעתעת. מטופל עשוי לספק במהלך הפגישה ניתוח "ביקורתי", מבריק ואקדמי להפליא של הדינמיקה המשפחתית המוקדמת שלו, אך הוא יעשה זאת בתהליך מוחלט של בידוד רגש. קלינאי עשוי לטעות ולפרש את הדיבור הרהוט כעבודת תובנה עמוקה, בעוד שבפועל מדובר בשחזור עקר של אינטלקטואליזציה כמנגנון הגנה, המייצר תקיעות עמוקה בתהליך וקליניקה "מתה" רגשית.
תופעה קלינית זו מתרחשת במופעים שונים על פני הרצף המערכתי: עו"ס קליני המבצע ביקור בית עשוי לזהות דפוס זה בשיחה מרוחקת וקרה עם הורה המספק הצדקות שכלתניות להזנחת ילדיו; קרימינולוג עשוי לשמוע ממטופל תיאור "אובייקטיבי" וסטרילי לחלוטין של זירת העבירה, ללא צל של חרטה; ובמחלקות השיקום והרפואה פוגשים מטופלים המפגינים שליטה אבסולוטית בז'רגון הרפואי של מחלתם, כהגנה מאסיבית מפני עבודת האבל הכרוכה באיום המוות.
כפי שמיטיב לתאר זאת אליוט ג'וריסט במושג שטבע, "אפקטיביות ממונטלזת", חשיבה רפלקטיבית טיפולית מבוססת לעולם אינה מהווה ניתוק רגשי או השתקה של הגוף. ההיפך הוא הנכון: זוהי היכולת האקטיבית לזהות את האפקט, לשאת את עוצמתו בתוך הגוף מבלי לקרוס, ולהישאר במגע מלא וכואב עימו במקביל לתהליך ההמשגה. ההתערבות דורשת מעבר חד משאלות הבוחנות את הממד הסיבתי-לוגי לשאלות פנומנולוגיות המעגנות את המטופל בכאן ובעכשיו: "בעודך מסביר לי כעת באופן כה רהוט ומדויק את חוויית הדחייה שחווית, מה עולה עכשיו בגוף שלך?".
כל התבוננות קלינית שלמה ומעמיקה במושג החשיבה מחייבת אותנו להסיט באומץ את הזרקור מן המטופל והפתולוגיה שלו, אל עבר המטפל עצמו ואל המערכת שבה הוא פועל. הקליניקה היא לעולם מרחב אינטר-סובייקטיבי צפוף שבו תודעות משפיעות זו על זו באופנים מודעים ולא-מודעים. הדרישה הנוקשה והמתמדת לגמישות מחשבתית, לשמירה על מרחב פוטנציאלי ולצניעות אפיסטמולוגית מוטלת בראש ובראשונה על הקלינאי.
הסכנה לאובדן הרפלקטיביות של המטפל אורבת במיוחד בעבודה בתוך מסגרות ציבוריות עמוסות ותחת תת-תקינה, אך לא רק שם. פסיכולוגים חינוכיים, למשל, הנדרשים להחזיק מרחב חושב בתוך מערכות חינוך לוחצות ותובעניות, מוצאים עצמם לא פעם נשאבים לפעולה אקטיבית ול"כיבוי שריפות" על חשבון התבוננות מערכתית. העומס המערכתי, הטראומטיזציה המשנית והשחיקה עלולים לדחוף מטפלים לעמדה של ניכור הגנתי, לענישתיות סמויה או להזדהות-יתר מצילה.
ברמה האישית של הקלינאי, מטפלים חשופים מאוד לסכנות של קיבעון פרדיגמטי. הזדהות יתר ואדיקות כלפי אסכולה מסוימת עלולה להפוך לפילטר מצמצם המעקם את המציאות הקלינית של המטופל. יתרה מכך, מנגנונים של העברה נגדית עלולים לשאוב את המטפל בעל כורחו לפעולות גומלין שבהם הוא "משחק" או ממחיז את האובייקט המופנם והטראומטי של המטופל, במקום לייצר עבורו חלל להתבוננות.
לכן, השמירה הקנאית על החשיבה הביקורתית והמרחב המנטלי מהווה חובה אתית. היא דורשת מעורבות עקבית בהדרכה קלינית (סופרוויז'ן) ופיתוח יכולת להתמודד עם הדרכות קשות וחומרים עיוורים. מטפל המסוגל להדגים חשיבה רפלקטיבית פתוחה בזמן אמת בחדר – למשל בהכרה גלויה בכישלון אמפתי ואמירה כנה כמו "אני מבין כעת שהפירוש שהצעתי לא דייק את חווייתך ואולי אף הכאיב לך, בוא ננסה להבין זאת יחד" – מספק מודלינג קליני טרנספורמטיבי. התערבות אנושית ומתבוננת זו מתקנת את השברים הבלתי נמנעים בברית הטיפולית, וממחישה את מהותה האמיתית של פונקציית החשיבה.
