המרחב השלישי - מחשבות על האתגר הקליני בטיפול במתבגרים

החדר הטיפולי במתבגרים כמרחב נרטיבי מתהווה

טיפול פסיכולוגי במתבגרים מתרחש בתוך טריטוריה ייחודית, שבה האמת הקלינית לעולם אינה עובדה סטטית, אלא תהליך דינמי של הבניית משמעות. גיל ההתבגרות מאופיין בנזילות של הנרטיב האישי; הוא נע בתנודתיות בין חוויה רגשית גולמית, זיכרון סובייקטיבי, פנטזיה, צורך בהגנה, וניסיון נואש לעיתים לגבש זהות נפרדת. לפיכך, הסיפור המובא אל החדר הטיפולי אינו בהכרח דיווח היסטורי על "מה שקרה", אלא ביטוי אקטואלי לאופן שבו המתבגר מארגן את עולמו הפנימי ברגע נתון.

מטפלים בנוער נדרשים לפעול בתוך מרחב שבו שאלות של "אמת ושקר" מפנות את מקומן לשאלות של משמעות וחוויה. המציאות הסובייקטיבית של המתבגר עשויה להיות בעלת עוצמה הרסנית או מכוננת, גם כאשר התיאור העובדתי שלה חלקי, מעוות או מוגזם. תחושת פגיעה עמוקה יכולה להתפתח בתוך משפחה מתפקדת ונורמטיבית, ותחושת הזנחה (רגשית או פיזית) יכולה להיווצר גם בנוכחות הורים מעורבים ואכפתיים. המנדט הטיפולי אינו להכריע בשאלה המשפטית, אלא לפענח את האמת הנפשית: מדוע המציאות נחווית כך? מדוע הסיפור מסופר דווקא באופן הזה בעיתוי הנוכחי?

עם זאת, העבודה הקלינית מחייבת החזקה של מתח מתמיד: בין מתן תוקף לחוויה הסובייקטיבית, לבין הסכנה שבשאיבת החדר הטיפולי לעמדה של "מרחב מאשרר" בלבד. כאשר המטפל מאמץ את הנרטיב של המתבגר כפשוטו, ללא עיבוד או מרחק רפלקטיבי, הוא עלול – לעיתים מבלי משים – להחליף עמדה חוקרת בעמדה מאששת. במצב כזה, במקום לשאול מהי המשמעות של הסיפור, הטיפול גולש לשאלה "למי להאמין". ברגע שהמעבר הזה מתרחש, הטיפול מאבד את איכותו האנליטית והופך לזירה סמויה של הכרעה ושיפוט.

עבודה קלינית אחראית מחייבת דיאלקטיקה עדינה: הבחנה מתמדת בין חוויה לבין עובדה, מבלי לבטל את תקפותה של אף אחת מהן. הפער הזה אינו תקלה שיש לפתור, אלא חומר הגלם של הטיפול. הוא המאפשר לנו להתבונן בדינמיקה המשפחתית, בזהות המתהווה, ובמנגנונים שדרכם המתבגר מנסה למקם את עצמו בעולם. כאשר החדר הטיפולי נשמר כמרחב נרטיבי פתוח ולא כבית משפט, נוצרת תנועה; המתבגר יכול לבחון את סיפורו מחדש מבלי להרגיש שעצם חווייתו עומדת למשפט. כך, המטפל נשאר בעמדה מקצועית שאינה נשאבת להזדהות-יתר או להכרעה מוקדמת, והטיפול הופך לזירה לחשיבה והתפתחות, ולא רק לתיבת תהודה של הכאב. זוהי עמדה הדורשת סבילות גבוהה לאי-ודאות, אך היא התנאי ההכרחי לטיפול בוגר ומעמיק בנוער.

הברית הטיפולית בנוער כמרחב משולש ולא דיאדי

אחד האתגרים המורכבים בטיפול במתבגרים הוא ההכרה בכך שהברית הטיפולית לעולם אינה מתקיימת בריק דיאדי (מטפל-מטופל), אלא נפרשת תמיד בתוך שדה רחב יותר – משולש הכולל את ההורים ואת המערכת המשפחתית. גם כאשר הטיפול מתקיים תחת מעטה סודיות מוחלט וללא תהליך של הדרכת הורים סדירה, ההורים נוכחים בחדר: הם נוכחים דרך ההשלכות, דרך הסיפורים, דרך המימון הכלכלי, ודרך האחריות המעשית המאפשרת את קיום התהליך.

למרות זאת, השיח המקצועי נוטה לעיתים לראות בהורים "רעש רקע", גורם חיצוני מפריע, או אף איום על האינטימיות הטיפולית. תפיסה זו אמנם מובנת על רקע הצורך ההתפתחותי של המתבגר במרחב נפרד ואוטונומי, אך היא מובילה לצמצום מסוכן של השדה הקליני. טיפול שמתנהל מתוך התעלמות מהצלע השלישית (ההורים), מייצר בפועל עמדה מערכתית מפצלת, גם אם אינו מצהיר על כך.

כאשר הברית הטיפולית מתגבשת כקואליציה חד-צדדית נגד ההורים, נוצר מבנה של פיצול: המתבגר מזוהה כקורבן הפגיע, המטפל כדמות האידיאלית המבינה והמגנה, וההורים כדמות הרעה או האטומה. במקום לבסס סמכות הורית מיטיבה, מבנה כזה עשוי לספק הקלה רגשית זמנית ונרקיסיסטית למטופל (ולעיתים גם למטפל), אך הוא מקבע את יחסי האובייקט הפתולוגיים ומונע תנועה. המתבגר לומד שהדרך היחידה להיראות היא דרך העמקת הקרע בינו לבין הוריו, ולא דרך עיבוד המורכבות של הקשר עמם.

החזקה מקצועית של "הברית המשולשת" אינה גורעת מן הנאמנות למתבגר, אלא מעמיקה אותה. היא מאפשרת למטפל לשמור על אמפתיה לחוויית המטופל, מבלי לנתק אותה מההקשר המערכתי שבו נוצרה. המפגש עם ההורים אינו נועד לשיפוט, אלא להרחבת ההבנה הקלינית ולזיהוי נקודות עיוורון. במקרים רבים, דווקא המפגש הישיר עם ההורים חושף פערים דרמטיים בין החוויה הסובייקטיבית של הנער למציאות החיצונית, בין כוונה להשפעה, ובין סיפור קפוא לדינמיקה חיה. פערים אלו אינם מחייבים בחירה ב"צד הצודק", אלא הזמנה לחשיבה עמוקה על האופן שבו כל צלע במשולש מחזיקה חלק מן האמת. המסר למתבגר הוא קריטי: ניתן להיות נאמן לעצמך מבלי לנתק קשרים; ניתן לבטא כאב מבלי לבנות זהות המבוססת רק על אשמת האחר; והמרחב הטיפולי הוא מקום לחשיבה אינטגרטיבית, ולא זירה לבחירת צדדים.

הזדהות המטפל עם המתבגר כמוקד עיוורון קליני

הזדהות עם מטופלים מתבגרים היא רכיב יסודי, טבעי ובלתי נמנע בעבודה הטיפולית. גיל ההתבגרות – על סערותיו ותשוקותיו – מפעיל אצל המטפל תגובות רגשיות עזות בהעברה הנגדית, מעיר זיכרונות אישיים רדומים, ומעורר רצון להגן, להושיע, ולעיתים לתקן את מה שלא תוקן בעברו שלו. הזדהות זו היא בסיס לאמפתיה וליצירת קשר, אך כשהיא נותרת ללא עיבוד, היא הופכת למוקד של עיוורון קליני.

הזדהות-יתר מתרחשת לרוב בתהליך זוחל ושקט. המטפל מתחיל לאמץ את נקודת המבט של המתבגר לא רק כחוויה לגיטימית, אלא כעמדה הבלעדית דרכה נצפית המציאות. במצב כזה, פרשנויות אלטרנטיביות נתפסות כבגידה בברית, והנרטיב של המתבגר מקבל תיקוף מוחלט מבלי להיבחן. החדר הטיפולי חדל לתפקד כמרחב לחשיבה משותפת והופך למקום שבו סיפור אחד ויחיד מקבל אישור אינסופי.

מתבגרים, שניחנים ברדאר רגיש במיוחד לזיוף ולעמדות סמויות, קולטים במהירות היכן מונחת ההזדהות של המטפל. כאשר הם חשים שנרטיב מסוים (למשל, "הקורבן") מקרב אותם למטפל ומזכה אותם באמפתיה, הם עלולים להיצמד אליו ואף להקצין אותו באופן לא מודע. הטיפול הופך, למרבה האירוניה, לחלק מהבעיה שהוא מבקש לפתור.

ביטוי שכיח לכך הוא "הפנטזיה המצילתית". המטפל חווה את עצמו כמי שמגן על המתבגר מפני עולם מבוגרים אטום או פוגעני. עמדה זו אמנם מעניקה למטפל תחושת ערך ומשמעות, אך היא מצמצמת את המרחב הקליני: היא הופכת את ההורים לדמויות שטוחות ("קרטון"), ופוטרת את המתבגר מהתבוננות בחלקו שלו ביחסים ובקונפליקטים. בכך נמנעת האפשרות לעבודה על נפרדות, על לקיחת אחריות ועל היכולת לשאת מורכבות.

הזדהות-יתר אינה מעידה על חוסר מקצועיות, אלא על אנושיות. עם זאת, היא מחייבת עבודה פנימית מתמדת. היכולת של המטפל לזהות את עצמו בתוך התהליך, לשאול "מי אני עבור המטופל כרגע?" ו"מה אני מנסה לתקן בעצמי דרכו?", היא תנאי לשימור המרחב הטיפולי. כאשר המטפל מצליח להחזיק אמפתיה מבלי לוותר על הספק, המתבגר פוגש דמות מבוגר אחרת: דמות שאינה מתמזגת איתו ואינה דוחה אותו, אלא נשארת בקשר גם נוכח מורכבות. דווקא במפגש הזה נפתח הפתח לשינוי אמיתי – שינוי שנובע מהיכולת לחשוב על העצמי בתוך הקשר, ולא רק כתגובה לו.

טיפול מרחוק בנוער והשינוי השקט בגבולות ה-Setting

התרחבות השימוש בטיפול מרחוק בעבודה עם נוער יצרה תמורה עמוקה בשדה הקליני, החורגת הרבה מעבר לשינוי הטכני. המעבר למסך משנה את המבנה הבסיסי של המסגרת הטיפולית, את גבולות הפרטיות, ואת יחסי הכוחות בתוך המשולש הטיפולי. החדר הטיפולי, שבאופן מסורתי שימש כ"מקום אחר" – מופרד, מוגן וניטרלי – הופך לשלוחה של המרחב הביתי, אותו מרחב שבו מתקיימים לעיתים קרובות הקונפליקטים עצמם.

בטיפול מרחוק, גופו של המתבגר נשאר נטוע בתוך המערכת המשפחתית, גם כשהוא משוחח עם המטפל ביחידות. נוכחותם של הורים ואחים מעבר לדלת, קולות הרקע, והידיעה שמישהו עלול להאזין, משפיעים באופן דרמטי על האסוציאציות החופשיות ועל מה שניתן (או לא ניתן) לומר. יתרה מכך, המרחק הפיזי והיעדר הגוף המלא בחדר עלולים לאפשר הקצנה נרטיבית (Acting out וירטואלי), שכן התהודה הגופנית והרגשית של המטפל מורגשת פחות דרך המסך.

אחת הסכנות היא "אשליית הפרטיות". המסך והאוזניות יוצרים חיץ טכנולוגי שעלול להטעות הן את המטפל והן את המתבגר, ולגרום להם להתעלם מהעובדה שהטיפול מתקיים בשדה פרוץ. במקביל, אובדן "המרחב המעברי" (הדרך אל הקליניקה וממנה) גוזל מהמתבגר את זמן העיבוד והמעבר בין העולמות, ומצמצם את היכולת לעכל את התכנים שעלו בפגישה לפני החזרה לשגרה.

עבור ההורים, טיפול מרחוק עשוי לייצר חוויה של הדרה כפולה: הם מאפשרים את הטיפול בתוך ביתם, אך מודרים ממנו לחלוטין. חשיפה אקראית לתכנים מתוך החדר עלולה להיות מטלטלת ולערער את האמון בתהליך כולו – לא מתוך רצון לחבל, אלא בשל הפער החריף בין המציאות שהם מכירים לבין הנרטיב הנשמע מהחדר.

טיפול מרחוק מחייב, אם כן, עמדה קלינית אקטיבית ומודעת יותר. יש לעסוק במפורש בגבולות המרחב, בתנאי הפרטיות ובמגבלות המדיום. המטפל נדרש לבדוק שוב ושוב האם המסגרת הווירטואלית משרתת את ההתפתחות הנפשית, או שמא היא משמשת כמקום מסתור מפני מגע אמיתי ומפני אינטגרציה עם העולם שבחוץ. הנכונות המקצועית לשקול חזרה למפגשים פרונטליים, או שינוי במבנה הטיפול, היא חלק בלתי נפרד מהאחריות האתית בטיפול בנוער בעידן הדיגיטלי.

משך הטיפול ועלותו כסוגיה קלינית (ולא רק מנהלית)

בשיח המקצועי הרווח, קיימת לעיתים הנחה סמויה כי טיפול ממושך ויקר הוא בהכרח ערובה לעומק קליני ולתהליך משמעותי. הנחה זו נשענת על ההבנה שגיל ההתבגרות דורש זמן הבשלה וכי יחסי אמון נבנים לאט. אולם, הנחה זו עלולה לשמש גם כמסך עשן המסתיר קיפאון. משך הטיפול ועלותו אינם רק נתונים טכניים, אלא סוגיות בעלות משקל קליני ואתי מכריע.

טיפול בנוער אינו חייב להיות קצר-מועד, אך הוא חייב להיות חי. תנועה טיפולית אינה נמדדת רק בהיעלמות הסימפטומים, אלא בשינוי בעמדה הפנימית של המתבגר, ביכולתו לשאת מורכבות, ובגמישות הפסיכולוגית שלו מול העולם. כאשר הנרטיב נותר קבוע לאורך זמן, חלוקת התפקידים במשפחה אינה משתנה, והטיפול הופך ל"סידור עבודה" שבועי – יש מקום לשאול באומץ: מה מוחזק כאן ומה מסרב לנוע?

במצבים של תקיעות, נדרשת רפלקציה נוקבת. לעיתים הקשר הטיפולי עצמו הופך למקלט מפני המציאות ("בועה"), במקום לשמש גשר אליה. לעיתים המטפל חושש לערער על הסטטוס-קוו מחשש לאובדן הקשר, ולעיתים הטיפול ממשיך מכוח האינרציה והחרדה מפרידה. ההיבט הכלכלי מוסיף רובד של מורכבות: הורים המממנים טיפול יקר לאורך שנים נושאים מטען רגשי כבד של ציפייה ואכזבה. היעדר שיח פתוח על מטרות, עלויות ומחיר הטיפול, עלול להוביל לפיצוץ בלתי מעובד ולתחושת ניצול.

עמדה קלינית אחראית כוללת את היכולת להכניס את משתני הזמן והכסף אל תוך החדר. עצירה תקופתית לבחינה מחודשת אינה פוגעת בתהליך אלא מחייה אותו. מטפל המסוגל לומר "ייתכן שנדרש שינוי", או אפילו להציע סיום טיפול, מעביר למתבגר מסר התפתחותי רב-עוצמה: הטיפול הוא כלי לצמיחה ולא קביים לנצח; המטפל הוא דמות נפרדת שאינה תלויה במטופל לביסוס ערכה המקצועי; והפרידה היא חלק אינטגרלי מהחיים ומהגדילה. בכך, השאלה הכלכלית-מנהלית הופכת לכלי טיפולי מהמעלה הראשונה.

היכולת הקלינית להחזיק מורכבות לאורך זמן

לסיכום, הטיפול במתבגרים מציב את הפסיכולוגים בעמדה ייחודית ותובענית: היכולת להחזיק סתירות לאורך זמן מבלי לקרוס לפתרונות פשטניים. המתבגר זקוק לנאמנות מוחלטת אך גם לאתגר ולגבול; ההורים זקוקים להכרה בסבלם ובמאמציהם אך גם למסגור מחודש של תפקידם; הטיפול זקוק לביטחון וליציבות אך גם לתנועה ולסיכון. הנטייה האנושית לפשט את המורכבות הזו באמצעות "בחירת צד" היא הפיתוי הגדול ביותר – והסכנה הגדולה ביותר.

החזקה קלינית בוגרת מתחילה בענווה ובהכרה בכך שאין נרטיב יחיד שממצה את המציאות. האמת של המתבגר תקפה, והאמת של ההורים תקפה, גם כשהן סותרות זו את זו חזיתית. המטפל אינו שופט, אלא מיכל המאפשר לכל הקולות להישמע ולהדהד בחדר מבלי למחוק זה את זה. זהו תהליך שוחק הדורש עמידות נפשית.

הכלי המרכזי לשימור המורכבות הוא העבודה עם הפערים. הפער בין הדיבור בחדר למעשה בבית; הפער בין הפנטזיה למציאות; הפער בין הצורך בתלות לצורך בעצמאות. כאשר המטפל מצליח לשהות בתוך הפערים הללו מבלי לנסות לסגור אותם בחיפזון, הוא מזמין את המתבגר לפתח את שריר הרפלקציה.

כמובן, החזקת מורכבות דורשת גם גבולות. ישנם רגעים שבהם המטפל חייב להכניס ספק, לשאול שאלות שמערערות את הקיבעון, ולהזמין התבוננות חדשה. אמירות אלו, כשהן נובעות מתוך סקרנות ולא מתוך ביקורת, אינן פוגעות באמון אלא מחזקות אותו, שכן הן משדרות שהקשר חזק דיו כדי לשאת את האמת על כל גווניה.

בסופו של יום, הצלחת הטיפול בנוער אינה נמדדת רק ב"שקט תעשייתי" או בהפחתת סימפטומים, אלא בהרחבת המיכל הנפשי של המערכת כולה. מתבגר שלומד לראות את עצמו כסובייקט בתוך יחסים מורכבים; הורים שמצליחים להחזיק את תפקידם מבלי להתפרק מאשמה או מכעס; ומטפל שמצליח לשרוד את הסערה ולהישאר דמות חושבת – אלו הם ההישגים האמיתיים של הטיפול. זוהי עבודה סיזיפית, לעיתים כפויית טובה, אך היא נוגעת בליבת ההתהוות האנושית.

ביבליוגרפיה

Allen, J. G., & Fonagy, P. (2006). Handbook of Mentalization-Based Treatment. Wiley.

Diamond, G. S., Diamond, G. M., & Levy, S. A. (2014). Attachment-Based Family Therapy for Depressed Adolescents. American Psychological Association.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. Other Press.

Midgley, N., & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Child and Adolescent Mental Health, 16(3), 137–145.

Midgley, N., & Vrouva, I. (Eds.). (2013). Minding the Child: Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. Routledge.

Ogden, T. H. (1994). Subjects of Analysis. Jason Aronson.

Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. Guilford Press.

Suler, J. (2016). Psychology of the Digital Age: Humans Become Electric. Cambridge University Press.

Target, M., Fonagy, P., & Shmueli-Goetz, Y. (2003). Attachment representations in school-age children: The development of the Child Attachment Interview (CAI). Journal of Child Psychotherapy, 29(2), 171–186.

Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality. Routledge.