פסיכותרפיה (בעברית טיפול פסיכולוגי)
20/11/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 25/11/2025 14:19פסיכולוגים רבים מכירים היטב את הרגע שבו ברור מבחינה קלינית שהמשך עבודה פסיכותרפית לבדה אינו מספיק, אך המטופל מסרב לשקול טיפול תרופתי. בעיות מצב רוח ממושכות, הפרעות חרדה קשות, מחשבות אובדניות או סימפטומים גופניים משמעותיים על רקע נפשי, כל אלה יכולים להצביע על צורך ממשי בשילוב תרופתי. ועדיין, החוויה בקליניקה היא של מטופלים שמגיעים באופן קבוע, מעורבים רגשית בטיפול, אך נצמדים לעמדה נוקשה נגד תרופות, לעיתים בנחרצות כמעט אידאולוגית.
עבור אנשי בריאות הנפש זהו מצב טעון במיוחד. מצד אחד עומדת האחריות המקצועית. האתיקה מחייבת להציע למטופל התערבויות מבוססות ראיות, ובמקרים רבים המחקר מראה בצורה עקבית כי השילוב בין פסיכותרפיה לתרופות יעיל יותר מאשר כל אחת מהגישות לבד. מצד שני, ניסיון חזיתי לשכנע עלול להעמיק התנגדות, לפגוע בקשר הטיפולי ואף לעורר חוויה של כפייה או של חוסר כבוד לאוטונומיה של המטופל. המטפל נמצא בין הצורך “לעשות את הדבר הנכון” לבין הצורך לשמור על מרחב בטוח שבו ניתן לחשוב יחד, בלי לחץ סמוי או גלוי.
המתח הזה נוכח במיוחד כאשר המטופל עצמו מתאר סבל מתמשך ותפקוד ירוד, אך בו בזמן דוחה שוב ושוב את האפשרות התרופתית. נוצרת תחושה שהמטפל רואה דרך אפשרית להקלת המצוקה, אך אינו יכול לממש אותה. ברקע עלול להופיע גם תסכול מקצועי, אולי אפילו שחיקה, אם ההתנגדות חוזרת שוב ושוב ללא תנועה. לכן חשוב להתבונן לעומק לא רק בעמדת המטופל, אלא גם בעמדת המטפל, ובהשפעה של הדינמיקה על התהליך הטיפולי כולו.
כדי לעבוד באופן יעיל עם התנגדות לתרופות, נחוץ להבין אותה לא כהחלטה לא רציונלית או כ”עקשנות”, אלא כביטוי של שכבות תרבותיות, משפחתיות וזהותיות. בעשורים האחרונים, השיח הציבורי על תרופות פסיכיאטריות נע בין שני קצוות. בקצה אחד עומדת רפואה מבוססת ראיות שמצביעה על יעילות של תרופות מסוימות בדיכאון, בהפרעות חרדה, בהפרעות פסיכוטיות ועוד. בקצה השני עומדות ביקורות על פסיכיאטריה, על עודף פתולוגיזציה ועל הסיכונים שבתלות תרופתית. מטופלים רבים גדלים בתוך מרחב שבו המסרים הללו קיימים במקביל, ולעיתים סותרים באופן חריף.
ברמה המשפחתית, אפשר לראות דפוסים חוזרים. יש משפחות שבהן תרופות נתפסות כפתרון מהיר ומקובל, ויש משפחות שבהן כל שימוש בתרופה פסיכיאטרית מסומן כסימן לקריסה. במערכות שבהן חולשה רגשית זוכה ללעג, או שבהן “מחלה נפשית” מזוהה עם בושה עמוקה, האפשרות לקחת תרופות נחווית לא כצעד טיפולי אלא כאיום על תחושת ערך ועל שייכות. מטופל יכול לומר במילים “אני לא רוצה תרופות”, אך מתחת לכך יכולה להסתתר אמירה עמוקה יותר: “אני לא מוכן להסכים לזהות שאני חולה נפש”.
ההתנגדות משמשת לעיתים כהגנה מפני חרדה עמוקה מפני שינוי. עבור חלק מהמטופלים, היכולת להסביר את מצוקתם כמשהו “שאפשר לפתור בטיפול בלבד” משמרת תחושה של שליטה ושל רציפות זהותית. תרופה נתפסת כמשהו שעלול “לשנות אותי”, “לטשטש אותי” או “לקלקל לי את המוח”. פחד זה קיים גם כאשר ההסבר הרפואי פשוט בהרבה, למשל איזון של נוירוטרנסמיטורים. מבחינת המטופל, מדובר בשאלה מי אני אהיה אם ארגיש אחרת. בעת התלבטות כזו, הצגת נתונים בלבד אינה מספיקה. ההתנגדות קשורה בחוויות מוקדמות של תלות, של שליטה ושל אמון, ולא רק בהבנה אינטלקטואלית של סיכונים ויתרונות.
התנגדות לטיפול תרופתי אינה מעוררת רגשות רק אצל המטופל. גם המטפל מושפע עמוקות. אנשי טיפול רבים מדווחים על תחושות של לחץ פנימי כאשר הם חוששים שמצבו של המטופל מסוכן יותר ממה שניתן להכיל ללא התערבות תרופתית, במיוחד כאשר קיימים סיכונים כגון התרסקות תפקודית, פגיעה עצמית או דיכאון עמיד. הם עשויים לחוות סערה פנימית בין רצון לכבד את בחירת המטופל לבין חרדה מפני האפשרות של אי מניעת סבל או החמרה.
קיימת גם פגיעה בתחושת היעילות המקצועית. כאשר מטופל חוזר ופונה לעזרה, אך דוחה אחת מהדרכים המרכזיות להקלת מצבו, המטפל עלול להרגיש שהוא “עובד בלי כלים”. ההבנה שהפסיכותרפיה בפני עצמה מוגבלת במצבים מסוימים אינה רק ידיעה תיאורטית, אלא חוויה יומיומית בקליניקה. במצב כזה מתעוררות לעיתים גם רגשות של כעס סמוי, ייאוש או ביקורת כלפי המטופל, הנחווים כמובן כלא רצויים ומכניסים מורכבות נוספת לקשר.
הכרה בקושי זה היא חיונית. אם המטפל לא יזהה את רגשותיו, קיים סיכון שהשיח על תרופות ייסחף לכיוון של לחץ סמוי, שיפוט, או הימנעות מהמשך העלאת הנושא כדי לא להתמודד עם תסכול. מטפלת שמרגישה שבכל פעם שהיא מזכירה תרופות נוצר מתח, עלולה פשוט לוותר ולהימנע מלדבר על כך, אפילו כאשר לדעתה המקצועית מדובר בצעד חשוב. מנגד, מטפל שחווה חרדה גדולה מפני החמרה עלול לדבר על תרופות באופן נוקשה ורווי אזהרות, מה שמעצים את תחושת האיום אצל המטופל.
במובן זה, ההתנגדות לתרופות הופכת לחומר גלם לעבודה על ההעברה וההעברה הנגדית. השאלה אינה רק האם המטופל יסכים בסופו של דבר לקחת תרופה, אלא מה מתרחש בין שני האנשים בחדר כשאפשרות זו עולה. מה המטופל משליך על המטפל בדמות “מי שמנסה לדחוף לי כדורים”, מה המטפל משליך על המטופל בתור “מי שמסרב לעזור לעצמו”, ואיך אפשר להפוך את המתח הזה למרחב של חקירה במקום למאבק עמדות.
במרחב הקליני, אחד האתגרים המרכזיים הוא איך לנהל שיחה על תרופות באופן שלא יחזור על דפוס של הטפה. פסיכו חינוך הוא חשוב, אבל כאשר המטופל מחזיק בדעות קדומות חזקות, ידע בלבד אינו מספיק. ההצעה היא לשלב בין שלושה מישורים שונים של שיחה.
המישור הראשון הוא מידע. חשוב להסביר באופן פשוט ומכבד מה ידוע לגבי היעילות והסיכונים של טיפול תרופתי ספציפי במצבים שונים, מה משך הזמן הצפוי עד להשפעה, מהם תופעות הלוואי האפשריות ומה אפשר לעשות במקרה שהן מופיעות. מידע שקוף מפחית תחושת איום, במיוחד כאשר הוא ניתן בשפה שאינה טכנית בלבד אלא גם מותאמת לחוויה של המטופל. כאן אפשר לשלב גם שיחה על כך שהפסקת תרופות נעשית באופן הדרגתי ומבוקר, ולא מדובר בכניסה למצב בלתי הפיך.
המישור השני הוא רגשי. במקום לשאול רק “האם אתה מוכן לשקול תרופות”, ניתן לשאול “מה מפחיד אותך ברעיון של תרופות”. שאלה כזו פותחת דלת לסיפורים אישיים, לזיכרונות משפחתיים, לחוויות השפלה או בושה ולפחדים עמוקים סביב זהות ושליטה. לעיתים מתגלה שההתנגדות קשורה לאדם מסוים, לאירוע בעבר, או לדימוי תרבותי שקיבל מעמד של אמת. התייחסות אמפתית לחלקים הללו כבר כשלעצמה משנה את הרגש סביב המושג “תרופות”.
המישור השלישי הוא קיומי. כאן השיחה עוברת מהאם לקחת תרופות לשאלה מה נחשב מבחינת המטופל לחיים ראויים. עד כמה הוא מוכן להמשיך לחיות עם רמת הסבל הנוכחית. מה המחיר של להישאר במצב כפי שהוא, ומה המחיר האפשרי של שינוי. עבור חלק מהמטופלים, ניסוח הדילמה במונחים של בחירה בין מצבי חיים שונים ולא רק בין שתי אפשרויות טיפוליות, מאפשר תנועה חדשה. התרופה הופכת מאובייקט מאיים לחלק מסט של אפשרויות שהאדם הבוגר בוחן ומכריע לגביהן.
בחלק מהמקרים, התנגדות לתרופות מתקיימת במקביל לתחושה של חוסר כלים להתמודדות יום יומית. כאן נכנסת האפשרות לשלב פסיכותרפיה בגישות ממוקדות מיומנויות, כמו CBT או DBT. עבור מטופלים שחוששים שתרופות “ישתלטו להם על החיים”, הפניית המוקד לתחום שבו הם יכולים לפעול באופן אקטיבי עשויה להפחית חרדה ולשמור על תחושת שליטה.
טיפול CBT מאפשר לזהות אמונות לא מועילות לגבי תרופות, כמו “מי שלוקח תרופות הוא חלש”, ולהעמידן לבדיקה. לא מדובר בניסיון לשכנע דרך ויכוח, אלא בתהליך של ניסוח האמונה, חקירת מקורותיה, בחינת ראיות בעד ונגד, והתבוננות בהשלכות של החזקה נוקשה בעמדה הזו. תהליך כזה מעניק למטופל חוויה שהוא חוקר את עמדתו במקום להישאר בה באופן אוטומטי. לעיתים, כבר בשלב זה, נוצרת סדק קל המאפשר בחינה מחודשת.
DBT, לעומת זאת, יכולה לתרום על ידי הרחבת יכולת הויסות הרגשי סביב עצם העלאת רעיון התרופות. מטופלים מסוימים מוצפים חרדה רק מהמחשבה על שינוי תרופתי, במיוחד אם הם סוחבים טראומות רפואיות או ניסיון של תופעות לוואי קשות בעבר. מיומנויות של מודעות קשובה, סבילות למצוקה ורגולציה רגשית יכולות לסייע להם לשאת את החרדה הכרוכה בהתלבטות, בלי לסגור אותה מיד. פעמים רבות, רק היכולת להישאר עם מחשבה מאיימת בלי לפעול נגדה באופן אוטומטי היא כבר התקדמות משמעותית.
העבודה בגישות אלה אינה באה במקום השיחה הדינמית על משמעות, זהות והעברה, אלא לצדה. היא מספקת שפה נוספת שבה אפשר לחשוב על דעות קדומות כעל מחשבות ולא כעל עובדות, ועל פחדים כעל רגשות שניתן לווסת. במובן זה, השילוב בין גישה פסיכודינמית לבין CBT או DBT אינו רק שילוב שיטות אלא גם תיקוף של הצורך של מטופלים במשהו קונקרטי וברור לצד העומק הרגשי. וכאשר המטופל חווה כי כליו להחזיק מורכבות גדלים, גם ההחלטה לגבי תרופות יכולה להפוך מורכבת יותר, אך גם חופשית יותר.
לעיתים, גם לאחר הסברים, חקירה רגשית ושילוב כלים, המטופל נשאר בעמדה אמביוולנטית של “אולי”. אינו מסכים ואינו מסרב באופן מוחלט. עבור אנשי טיפול, מרחב האמצע הזה עלול להיות מתסכל, אך הוא גם הזדמנות. הוא אומר שהדלת אינה סגורה. האדם עדיין חושב, מתלבט, מנסה לשמור על עצמו אך גם על האפשרות לשינוי.
החזקה של אמביוולנטיות דורשת מהמטפל סבלנות ויציבות. חשוב לא להפוך את סוגיית התרופות למבחן נאמנות לקשר הטיפולי או לעצמי המטפל. אפשר לחזור לנושא מדי פעם, לשאול איך הוא נחווה כעת, לשמוע אם משהו השתנה בסבל, בתפקוד, או בהבנה העצמית. יש מטופלים שזקוקים לזמן רב כדי להסכים לעצמם לקחת תרופה, ואחרים שיגיעו למסקנה מודעת כי הם מעדיפים לסבול יותר מאשר להיעזר בתרופה. גם זוהי בחירה שיש לכבד, כל עוד הסיכון אינו חמור והמטפל פועל בהתאם לחובותיו האתיות.
במקביל, אפשר לראות בחוסר ההכרעה עצמו חומר קליני. מה מלמדת האמביוולנטיות הזו על יחסיו של המטופל עם שינוי, עם מחויבות, עם קבלת עזרה. האם הוא נוטה לעכב החלטות בחייו בתחומים נוספים. האם יש לו היסטוריה של הימנעות ממחויבות או מפחד להיקשר. לעיתים העבודה על היחס לתרופות משקפת עבודה על דפוס רחב יותר של יחסים, של תלות ושל רשות לקבל תמיכה.
לבסוף, חשוב לזכור כי המטרה אינה תמיד להשיג הסכמה על תרופות, אלא לאפשר מרחב בחירה אמיתי. מרחב שבו המטופל יודע מה האפשרויות, מבין את הסיכונים והיתרונות, מרגיש שהמטפל שלו מחזיק יחד איתו את הדילמה ולא מכריע במקומו, ומרגיש שגם אם יש מורת רוח מקצועית, עדיין יש קבלה של האדם כולו. במקום שבו מתקיים מרחב כזה, ההחלטה לגבי טיפול תרופתי הופכת לחלק מתהליך עמוק יותר של התבגרות נפשית ואחריות עצמית.
McHugh, R. K., Whitton, S. W., Peckham, A. D., Welge, J. A., Otto, M. W. 2013. Patient preference for psychological versus pharmacologic treatment of psychiatric disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 74, 595 עד 602.
Rief, W., Shedden Mora, M. C., Laferton, D. A. C., Petrie, K. J. 2021. Patients expectations about medication shape medication outcomes. Frontiers in Psychology, 12, 667398.
Zimmermann, T., Mierke, A. 2020. Stigma, fears and misconceptions in the use of psychiatric medication. BMC Psychiatry, 20, 521.
