הפרעה דו קוטבית: הבנה וטיפול מתקדם
01/12/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 01/10/2024 07:17יש אנשים שמגיעים לטיפול עם מודעות גבוהה מאוד לעצמם. הם יודעים לספר את סיפור הילדות שלהם, מזהים דפוסים חוזרים, מבינים למה הם מגיבים כמו שהם מגיבים. לפעמים הם אפילו מצליחים לשנות התנהגות. ובכל זאת משהו עמוק בפנים לא זז. אותם קשרים מתפרקים שוב ושוב. אותה תחושת דריכות. אותו קול פנימי שאומר משהו בי לא בסדר. סכמה תרפיה נולדה בדיוק מתוך המפגש עם האנשים האלה.
ג׳פרי יאנג, שפיתח את הגישה, עבד שנים רבות במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי. הוא הבחין בכך שיש מטופלים שהטיפול עוזר להם להבין את עצמם, אך לא באמת מחולל שינוי יציב. הסיבה, לפי יאנג, הייתה שהטיפול נוגע בשכבה מאוחרת מדי. המחשבות הן רק הקצה. מתחת להן יושבות חוויות מוקדמות הרבה יותר, שנצרבו לפני שהייתה שפה, לפני שנוצרה יכולת רפלקטיבית.
ילד שגדל בלי תחושת ביטחון רגשית לא רק מפתח מחשבה שינטשו אותו. הוא מפתח מערכת עצבים שחיה בציפייה לנטישה. ילד שחווה אהבה מותנית לא רק מאמין שהוא צריך להצליח. הוא מרגיש סכנה ממשית כשהוא נכשל. אלה לא אמונות שקל לשנות בהיגיון, משום שהן לא נוצרו בהיגיון.
סכמה תרפיה מבקשת לפגוש את המקומות הללו. היא לא מוותרת על עבודה קוגניטיבית, אבל היא מבינה ששינוי עמוק דורש גם חוויה מתקנת. לא רק להבין מאיפה זה בא, אלא להרגיש אחרת כשזה מופעל. לא רק לדעת שהפחד מוגזם, אלא לפתח יכולת פנימית להרגיע אותו.
כאן גם מתחדדת ההבחנה מול טיפול CBT קלאסי. בעוד שטיפול CBT עובד בעיקר עם מחשבות והתנהגות בהווה, סכמה תרפיה פונה אל הארגון הרגשי העמוק של האישיות. אל האופן שבו האדם למד מי הוא, למה מותר לו לצפות, ואיך העולם מתייחס אליו.
הגישה הזו מתאימה במיוחד לאנשים שחווים קושי מתמשך בקשרים. בזוגיות, בהורות, במקום העבודה וגם בתוך הקשר הטיפולי עצמו. משום ששם הסכמות מתעוררות בעוצמה מלאה, ושם גם ניתן להתחיל לשנות אותן באמת.
סכמה היא דפוס פנימי עמוק שמארגן את האופן שבו אדם חווה את עצמו ואת העולם. היא לא מחשבה רגעית אלא מבנה יציב יחסית שנוצר בילדות, כאשר צרכים רגשיים בסיסיים לא קיבלו מענה עקבי. צורך בביטחון, בהכרה, באהבה, בהכוונה או באוטונומיה. כאשר הצרכים הללו לא נענים, הילד מפתח מסקנות רגשיות על עצמו ועל אחרים, ומסקנות אלו הופכות עם השנים לסכמות.
אדם עם סכמה של נטישה עשוי לחיות בתחושת דריכות מתמדת בקשרים. אדם עם סכמה של בושה עשוי להרגיש פגום גם כאשר הוא מצליח ומוערך. אבל הסכמה לבדה אינה מסבירה את ההתנהגות. כאן נכנס אחד המושגים החשובים ביותר בסכמה תרפיה והוא סגנונות ההתמודדות.
ג׳פרי יאנג תיאר שלושה סגנונות מרכזיים שדרכם אנשים מתמודדים עם הכאב שמעוררת הסכמה. הסגנון הראשון הוא כניעה לסכמה. האדם משחזר שוב ושוב את הפגיעה המקורית. מי שמרגיש לא ראוי יבחר בני זוג ביקורתיים. מי שחווה נטישה יימשך לקשרים לא יציבים. הכאב מוכר ולכן מרגיש כמעט טבעי.
הסגנון השני הוא הימנעות. כאן האדם מנסה לא להפעיל את הסכמה כלל. הוא נמנע מקרבה, מתחרות, מחשיפה או מסיכון. מי שמפחד מכישלון לא ינסה. מי שמפחד מדחייה יעדיף להישאר לבד. המחיר הוא חיים מצומצמים, אך לפחות הכאב לא מתעורר במלואו.
הסגנון השלישי הוא פיצוי יתר. האדם נלחם בסכמה. מי שמרגיש נחות יתנהג ביהירות. מי שמרגיש חסר שליטה יהפוך לפרפקציוניסט קיצוני. כלפי חוץ זה נראה כמו כוח, הצלחה או שליטה, אך בפנים הסכמה ממשיכה לפעול.
ההבחנה הזו קריטית משום שהיא מאפשרת לאנשים להזדהות גם אם הם לא חווים את עצמם כחלשים או פגיעים. גם הישגיות קיצונית, תוקפנות או שליטה יתר הן לעיתים ביטוי של כאב מוקדם.
במערכות יחסים זוגיות, סגנונות ההתמודדות נפגשים בעוצמה מלאה. אחד נכנע, השני מפצה, והדינמיקה משחזרת את הפגיעה של שני הצדדים. זו אחת הסיבות לכך שסכמה תרפיה משתלבת היטב עם טיפול זוגי.
אחד החידושים המשמעותיים של סכמה תרפיה הוא המעבר מהתמקדות בסכמות בלבד לעבודה עם מצבי עצמי. האדם אינו יחידה אחת אחידה אלא מערכת של חלקים שונים, שכל אחד מהם מתעורר במצבים אחרים.
יש את הילד הפגיע, שמרגיש לבד, מפוחד, לא ראוי או לא אהוב. יש את הילד הכועס, שמרגיש שנעשה לו עוול ומגיב בזעם או בתוקפנות. יש את ההורה הביקורתי או התובעני, אותו קול פנימי נוקשה שמציב סטנדרטים בלתי אפשריים או מעניש על כל טעות. ויש את המבוגר הבריא, החלק שמסוגל להרגיע, להגן, להציב גבולות ולבחור תגובה מותאמת.
הרבה סבל נפשי נוצר כאשר חלקים מסוימים משתלטים. לדוגמה, מנהל בכיר מתפקד, אסרטיבי ומוערך, שברגע שבת זוגו מעירה הערה קטנה מתכנס בתחושת חוסר ערך עמוקה, או לחלופין מתפרץ בזעם לא פרופורציונלי. זו אינה סתירה אלא מעבר חד בין מצבי עצמי שונים.
בסכמה תרפיה לא רק מדברים על החלקים הללו אלא עובדים איתם בפועל. בפגישות עשויים לעשות תרגיל בדמיון מודרך שבו חוזרים לרגע בילדות ומעניקים לילד שהמטופל היה את מה שלא קיבל אז. לעיתים מנהלים דיאלוג בין שני כיסאות שמייצגים קולות שונים בתוכו, למשל ההורה הביקורתי מול הילד הפגיע.
המטרה אינה הצגה דרמטית אלא חוויה רגשית מתקנת. כאשר החלק הפגיע מקבל מענה רגשי ישיר, וכאשר המבוגר הבריא מתחזק, מתאפשר שינוי שלא מתרחש רק דרך הבנה אלא דרך חוויה.
הקשר הטיפולי הוא מרכיב מרכזי בסכמה תרפיה. אחד המושגים הרגישים והמשמעותיים בהקשר זה הוא הורות מתקנת מוגבלת. הכוונה אינה ליצירת תלות או לטשטוש גבולות, אלא למתן חוויה רגשית עקבית, אנושית וברורה במסגרת מקצועית מוגדרת.
פסיכולוג נוכח, מגיב רגשית, מציב גבולות ונשאר גם כאשר עולים כעס, תלות, קנאה או פחד. עבור מטופלים רבים זו חוויה שלא הייתה קיימת בילדות. מישהו שלא נבהל, שלא נעלם, ושמסוגל להחזיק רגשות מורכבים בלי להעניש או לנטוש.
חשוב להדגיש שהמטרה אינה שהמטופל יזדקק למטפל לאורך זמן, אלא בדיוק להפך. הקשר הטיפולי משמש מודל להפנמה. עם הזמן המטופל לומד לפתח בתוכו מבוגר בריא, כזה שיכול להרגיע את הילד הפגיע, להציב גבולות להורה הביקורתי ולבחור תגובות חדשות.
ההבחנה הזו חשובה במיוחד עבור אנשים שחוששים מתלות או שחוו קשרים טיפוליים בעייתיים בעבר. סכמה תרפיה שמה דגש ברור על גבולות, שקיפות ואתיקה.
הגישה הזו משמעותית במיוחד בעבודה עם פגיעות בין אישיות וטראומה מורכבת, שבהן עצם הקשר הוא זירת הפגיעה. כאן הקשר הופך גם לזירת הריפוי.
סכמה תרפיה אינה טיפול קצר טווח. היא דורשת מחויבות, סבלנות ונכונות לפגוש אזורים כואבים. אבל עבור מי שנכנס לתהליך, השינוי שהיא מאפשרת הוא עמוק ויציב.
השינוי מתרחש בכמה מישורים במקביל. קוגניטיבי, רגשי והתנהגותי. המטופל לומד לזהות מתי סכמה מופעלת, איזה מצב עצמי פעיל, ואיך להפעיל בהדרגה את המבוגר הבריא. עם הזמן נוצרת יכולת לעצור רגע לפני תגובה אוטומטית ולבחור אחרת.
רבים מדווחים שהשינוי המשמעותי ביותר מתרחש במערכות יחסים. פחות הצפה רגשית, פחות הימנעות, יותר תחושת בחירה. לא משום שהאחרים השתנו, אלא משום שהתגובה הפנימית השתנתה.
זהו שינוי בזהות הרגשית, לא רק בהתנהגות. המטופל אינו מוחק את העבר, אך הוא מפסיק לחיות אותו שוב ושוב בהווה.
סכמה תרפיה מתאימה במיוחד לאנשים שחווים דפוסים חוזרים, תחושת תקיעות או כאב מתמשך, במיוחד בתוך קשרים. היא מתאימה לאנשים שמרגישים שכבר הבינו את עצמם, אך השינוי לא מחזיק לאורך זמן.
היא פחות מתאימה למצבי משבר אקוטיים הדורשים ייצוב מיידי בלבד, או למי שמחפש פתרון מהיר. לעיתים יש צורך בטיפול משולב או בשלבים.
כאשר התנאים קיימים, סכמה תרפיה מאפשרת שינוי עמוק, יציב ומבוסס בזהות הרגשית ובאיכות החיים.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press.
Rafaeli, E., Bernstein, D. P., & Young, J. (2011). Schema therapy: Distinctive features. Routledge.
Bamelis, L. L., Evers, S. M., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3), 305–322.
Louis, J. P., Wood, A. M., Lockwood, G., & Ho, M. R. (2020). Validation of the Young Schema Questionnaire in clinical populations. Journal of Affective Disorders, 265, 324–334.
