טיפול מבוסס מנטליזציה בחדר הטיפול
06/12/2021 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 05/11/2024 13:00 | עודכן: 09/06/2026אנשים שמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית מספרים לא פעם שהכאב הקשה ביותר הוא לא רק התנודות הרגשיות, לא רק הפחד מנטישה ולא רק הקשרים שנעשים סוערים ברגע אחד. הקושי הגדול באמת הוא התחושה שאף אחד מסביב לא מבין מה קורה להם. מבחוץ רואים לפעמים כעס, בכי, שתיקה, הודעות חוזרות או תגובה שנראית מוגזמת. בפנים, ברגעים האלה, יכולה להיות בהלה גדולה מאוד. תחושה שמישהו חשוב מתרחק, שהקשר עומד להיגמר, שאהבה שהייתה שם לפני רגע כבר לא בטוחה.
זו אחת הסיבות שהפרעת אישיות גבולית היא אבחנה שכל כך קל לטעות בה. אנשים רבים חושבים עליה במונחים של דרמה, תלות, מניפולציה או יחסים בלתי אפשריים. אבל התמונה הקלינית והאנושית מורכבת בהרבה. מדובר במצב נפשי שבו הרגש מתעורר בעוצמה גבוהה, בעיקר בתוך קשרים קרובים, במצבים של ביקורת, ריחוק, חוסר ודאות או פחד מדחייה. האדם עצמו לא תמיד מבין איך הכול נהיה כל כך חד וכל כך מהר. רגע אחד יש קרבה, וברגע הבא משהו קטן בשיחה יכול להרגיש כמו איום ממשי על הקשר.
הפרעת אישיות גבולית אינה אומרת שאדם הוא אישיות פגומה. היא מתארת דפוס מתמשך של רגישות רגשית גבוהה, קושי בוויסות רגשי, פחד חזק מדחייה או נטישה, תחושת עצמי לא יציבה ולעיתים גם מערכות יחסים לא יציבות. האדם לא תמיד יודע להסביר מה קרה. לפעמים הוא עצמו מתבייש בעוצמת התגובה שלו רגע אחרי שהיא מתרחשת. לפעמים הוא אומר לעצמו: שוב הרסתי. שוב הייתי יותר מדי. שוב אף אחד לא יישאר איתי.
אחת הדרכים החשובות להבין את ההפרעה היא המודל הביו פסיכו סוציאלי, המזוהה עם מרשה לינהאן, מפתחת טיפול DBT. לפי המודל הזה, ההפרעה אינה נובעת מגורם אחד בלבד. היא קשורה לשילוב בין פגיעות רגשית ביולוגית, כלומר מערכת עצבים שמגיבה מהר ובעוצמה גבוהה, לבין סביבה שלא תמיד ידעה לתת תוקף לחוויה הרגשית של הילד או הילדה. זו לא בהכרח סביבה שפגעה במכוון. לפעמים זו משפחה שבה רגשות חזקים נתפסו כהגזמה, חולשה או הפרעה לסדר. כאשר ילד רגיש מאוד גדל במקום שבו שוב ושוב אומרים לו שהוא לא מרגיש נכון, הוא עלול ללמוד לא לסמוך על עצמו, להתבייש ברגש שלו, ולחפש בחוץ אישור לכך שמה שהוא מרגיש אמיתי.
בדיוק בגלל זה חשוב לכתוב על הפרעת אישיות בזהירות. לא כדי לרכך את המציאות, אלא כדי לדייק אותה. אנשים עם הפרעת אישיות גבולית יכולים לפגוע, להיפגע, להתפרץ, להסתגר, לאהוב בעוצמה ולהתחרט בכאב. אבל מתחת לכל זה יש בדרך כלל שאלה אחת שחוזרת שוב ושוב, לפעמים בלי מילים: האם אפשר להכיר את כל מה שיש בי, ועדיין להישאר.
מי שלא חי עם הפרעת אישיות גבולית עלול לחשוב שמדובר במעברים מהירים בין מצבי רוח. אבל עבור מי שחי עם ההפרעה, זה לא רק מצב רוח. זו דריכות פנימית שמופעלת מהר מאוד. רגע אחד אפשר להרגיש קרבה גדולה, תחושת ביטחון, אהבה, תקווה. רגע אחר, בעקבות משפט קצר, מבט, איחור בתגובה או תחושה עמומה של ריחוק, כל הגוף מתמלא פחד. לא פחד קטן. פחד שמרגיש כמו אזעקה פנימית. כאילו משהו בסיסי בקשר עומד להיקרע.
אחד המאפיינים המרכזיים של הפרעת אישיות גבולית הוא קושי בוויסות רגשי. הרגש עולה מהר, מגיע לעוצמה גבוהה, ולוקח לו זמן לרדת. מה שאדם אחר יכול לחוות כעלבון רגעי, אדם עם רגישות גבולית יכול לחוות כאישור כואב לכך שהוא לא חשוב, לא אהוב או עומד להינטש. לכן תגובה שנראית לסביבה מוגזמת יכולה להיות תגובה למצוקה אמיתית מאוד. הבעיה אינה רק עוצמת הרגש, אלא התחושה שאין מרחק בין הרגש לבין המציאות. אם אני מרגישה שננטשתי, אז כנראה באמת ננטשתי. אם אני מרגישה שלא אוהבים אותי, אז כנראה זה נכון. אם אני מרגישה ריקה, אז אולי אין בי כלום.
תחושת הריקנות היא אחד החלקים הפחות מובנים בהפרעת אישיות גבולית. זו לא סתם בדידות. זו יכולה להיות חוויה עמוקה של היעדר עצמי, כאילו האדם לא מצליח להרגיש מי הוא בלי קשר חיצוני שמחזיק אותו. לפעמים הוא מחפש קרבה חזקה, שיחה ארוכה, חיזוק, תשובה מיידית או מגע רגשי כלשהו, לא כדי לשלוט באחר, אלא כדי להרגיש שהוא עדיין קיים. כשהתגובה לא מגיעה, הריקנות יכולה להפוך לבושה, ואז לכעס, ואז לאשמה. המעגל הזה שוחק את האדם עצמו לא פחות משהוא שוחק את הסביבה.
חשוב לומר שגם פגיעות רגשית גבוהה אינה רק קושי. לאנשים רבים עם הפרעת אישיות גבולית יש יכולת יוצאת דופן להרגיש ניואנסים, לקלוט שינויי אווירה, לזהות כאב אצל אחרים ולהיקשר בעומק. אותה מערכת רגשית שמקשה עליהם יכולה להיות גם מקור לרגישות, חמלה, יצירתיות ויכולת קשר חזקה מאוד. טיפול טוב אינו מבקש למחוק את הרגישות הזאת, אלא לעזור לאדם לחיות איתה בלי להיהרס ממנה.
אנשים עם הפרעת אישיות גבולית לא תמיד נראים סוערים. חלקם דווקא נראים חזקים, מתפקדים, חכמים, רגישים לאחרים ואפילו מצליחים מאוד. אבל בפנים הם עלולים לנהל מאמץ יומיומי כדי לא להתפרק, לא להיעלם, לא לשלוח עוד הודעה, לא לבכות במקום הלא נכון, לא להראות כמה הם תלויים במבט אחד של מישהו אחר. מי שמחפש פסיכולוגים סביב קושי כזה לא מחפש רק אבחנה. הוא מחפש מישהו שיבין את המשפט הפשוט והכואב: אני לא רוצה להרוס קשרים, אני פשוט לא יודע איך לא לפחד כל כך.
אבחון הפרעת אישיות גבולית אינו אמור להיעשות בקלות דעת. זו לא אבחנה שנותנים בגלל קשר סוער אחד, פרידה קשה, קנאה, רגישות גבוהה או תקופה של משבר. בני אדם יכולים להיות מוצפים, חרדים, פגועים, אימפולסיביים או תלותיים בתקופות מסוימות בחיים, בלי שהם מתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית. אבחנה מקצועית דורשת הסתכלות רחבה על דפוסים מתמשכים של רגש, קשר, זהות, התנהגות ותפקוד לאורך זמן.
הקריטריונים המקובלים לאבחון מתייחסים לכמה תחומים מרכזיים: פחד חזק מנטישה, קשרים בין אישיים לא יציבים, תנודות בתחושת העצמי, אימפולסיביות שעלולה לפגוע באדם, מצבי רוח חזקים ומשתנים, תחושת ריקנות, כעס עז וקושי לווסת אותו, ולעיתים גם מצבים של ניתוק או חשיבה חשדנית בזמן מצוקה גבוהה. אבל רשימת קריטריונים לבדה אינה מספיקה. איש מקצוע טוב לא שואל רק כמה סימנים יש כאן, אלא גם מה הסיפור הנפשי שמחזיק אותם.
לא מעט אנשים מגיעים לאבחון אחרי שנים שבהן אמרו להם שהם בדיכאון, בחרדה, בטראומה, עם הפרעת קשב, עם רגישות יתר או עם אופי קשה. לפעמים חלק מזה נכון. דיכאון יכול להביא ייאוש וריקנות. חרדה יכולה להביא דריכות ופחד. טראומה יכולה להביא ניתוק, הימנעות וחוסר ביטחון עמוק בעולם. הפרעה דו קוטבית יכולה לכלול תנודות במצב הרוח, אך לרוב מדובר באפיזודות מובחנות של דיכאון, מאניה או היפומאניה. בהפרעת אישיות גבולית, לעומת זאת, הלב של הקושי נמצא פעמים רבות בדרך שבה קשר, נטישה, דחייה וביקורת מפעילים את כל המערכת הרגשית. לכן האבחון חייב להיות זהיר, רחב, ולא להסתפק בזיהוי סימפטום אחד שנראה דומה מבחוץ.
כדאי גם להיזהר מהמונח הפרעת אישיות גבולית שקטה. זהו ביטוי פופולרי שאנשים רבים משתמשים בו כדי לתאר מצב שבו המצוקה מופנית פנימה. אדם כזה לא תמיד מתפרץ. הוא יכול לחייך, לענות בנימוס, להמשיך לעבוד, להחזיק בית, לטפל בילדים, ואז בלילה להרגיש שהוא קורס פנימה. אבל חשוב לומר בבירור: זו אינה אבחנה רשמית נפרדת, אלא דרך לתאר סגנון מופנם יותר של מצוקה. במאמר מקצועי על בורדרליין, השפה חייבת להיות מספיק נגישה כדי שאנשים יזהו את עצמם, אבל מספיק מדויקת כדי לא להפוך מונחים פופולריים לאבחנות קליניות.
אבחון טוב יכול להיות רגע מכאיב, אבל גם רגע מקל. הוא לא אמור לומר לאדם מי הוא לנצח. הוא אמור לתת שם לדפוס שחזר שוב ושוב, ולפתוח אפשרות להבין אותו אחרת. במקום לשמוע עוד פעם שאת יותר מדי או שאתה הורס לעצמך, אפשר להתחיל לשאול מה קורה בדיוק ברגע שבו הקשר נהיה מאיים, ואיך אפשר ללמוד להגיב אחרת בלי לבטל את הכאב.
בני זוג של אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מתארים לפעמים תחושה של חיים ליד אדם שאוהב מאוד, אבל גם נפגע מהר מאוד. הם יכולים לזכור רגעים של קרבה נדירה, שיחות עמוקות, מסירות, רגישות ויכולת לראות אותם כמו שאף אחד אחר לא ראה. ואז, לפעמים באותו יום ממש, מגיע רגע אחר: משפט קטן מתפרש כריחוק, עייפות מתפרשת כדחייה, צורך בשקט מתפרש כנטישה. בתוך דקות, הקשר כולו יכול להרגיש כאילו הוא עומד להתפרק.
זה אחד המקומות שבהם הפרעת אישיות גבולית כואבת במיוחד. לא מפני שאנשים עם ההפרעה אינם יודעים לאהוב, אלא להפך. פעמים רבות הם אוהבים בעוצמה גדולה מאוד. הם נקשרים עמוק, מרגישים כל שינוי קטן, זוכרים כל ניואנס, וכל תנודה בקשר נוגעת במקום פנימי רגיש. ככל שהאדם השני חשוב יותר, כך האפשרות לאבד אותו מפחידה יותר. וככל שהפחד גדול יותר, כך התגובה יכולה להיות חדה יותר.
בזוגיות זה יכול להיראות כמו צורך מתמיד באישור, רגישות לכל שינוי קטן, פחד מפרידה, קנאה, בדיקות חוזרות, התרחקות פתאומית, כעס חזק או תחושה שהכול נגמר בגלל רגע אחד של חוסר זמינות. בן או בת הזוג עשויים להרגיש שהם הולכים על ביצים. הם לא תמיד מבינים איך שיחה רגילה הפכה לריב גדול, איך איחור בתשובה הפך להוכחה שהם לא אוהבים, או איך אדם שכל כך רצה קרבה פתאום דוחף אותם החוצה. מנגד, האדם עם ההפרעה מרגיש לא פעם שהוא לא מובן. שהוא מבקש דבר בסיסי מאוד: אל תעזוב אותי בדיוק כשאני הכי מפחד.
הטרגדיה הזוגית של הפרעת אישיות גבולית היא שפעמים רבות שני הצדדים צודקים בחוויה שלהם. בן הזוג באמת מותש. האדם עם ההפרעה באמת פוחד. בן הזוג באמת צריך מרחב. האדם עם ההפרעה באמת מרגיש שמרחב הוא נטישה. אם לא מבינים את המעגל הזה, כל אחד נשאר לכוד בעמדה שלו: אחד מרגיש מותקף, השני מרגיש נטוש.
גם אינטימיות יכולה להפוך למקום רגיש מאוד. לפעמים היא נחווית כמקום שמרגיע ריקנות ומאשר אהבה. לפעמים היא דווקא מעוררת פגיעות, בושה או פחד. חלק מהאנשים נעים בין כמיהה עזה לקרבה לבין רצון לברוח ברגע שהקרבה נעשית מסוכנת מדי מבחינה רגשית. לכן חשוב לא לדבר על מיניות בהפרעת אישיות גבולית בצורה שיפוטית או שטחית. לא מדובר בבעיה של מוסר או אופי. מדובר במפגש בין גוף, קשר, פחד, צורך באישור וחיפוש אחר ביטחון.
טיפול זוגי יכול לעזור מאוד כאשר שני בני הזוג מוכנים להבין את הדפוס ולא רק להוכיח מי אשם. במקרים רבים חשוב לשלב בין טיפול פרטני לבין טיפול זוגי, משום שהקשר הזוגי זקוק לשפה חדשה, אבל גם האדם עצמו זקוק לכלים לוויסות רגשי. המטרה אינה למחוק רגישות או להפוך את האדם לפחות רגשי. המטרה היא לאפשר לו להרגיש חזק בלי להרוס את הקשר, ולבן הזוג להישאר קרוב בלי להרגיש שהוא נבלע.
אחד הדברים החשובים ביותר לומר על הפרעת אישיות גבולית הוא שיש טיפול. לא טיפול קסם. לא הבטחה שהכאב ייעלם בתוך חודש. אבל בהחלט טיפול שיכול לשנות חיים. אנשים רבים שחיו שנים בתחושה שהם יותר מדי, קשים מדי, רגישים מדי או בלתי אפשריים לקשר, יכולים ללמוד לזהות את הרגע שבו הדריכות מתחילה, לעצור לפני פעולה שמחריפה את הכאב, לבקש עזרה בלי להרגיש מושפלים, להישאר בקשר גם בזמן קונפליקט, ולהבין שהרגש שלהם אמיתי גם כשהפרשנות שלו לא תמיד מדויקת.
טיפול DBT, טיפול דיאלקטי התנהגותי, הוא אחת הגישות המרכזיות והמוכרות ביותר לעבודה עם הפרעת אישיות גבולית. כוחו של הטיפול הוא בשילוב בין שני דברים שאנשים עם ההפרעה זקוקים להם מאוד: קבלה ושינוי. מצד אחד, המטפל אינו אומר למטופל שהוא מגזים. הוא מבין שהכאב אמיתי. מצד שני, הוא גם לא משאיר את המטופל חסר אונים מול הכאב. הטיפול מלמד מיומנויות ברורות: ויסות רגשי, סבילות למצוקה, מיינדפולנס, תקשורת בין אישית וזיהוי דפוסים בזמן אמת.
עבור חלק מהמטופלים, זו הפעם הראשונה שבה הם לא רק מספרים על המצוקה, אלא מקבלים מפה. מה קורה לי לפני שאני מתפרץ. מה אני מרגיש בגוף. איזו מחשבה נדלקת אצלי. מה אני עושה כדי להרגיע את עצמי, והאם הדבר הזה באמת עוזר או רק מחמיר את הכאב אחר כך. הטיפול לא מבטל את הרגש, אלא מלמד את האדם לא להיות עבד של הרגע שבו הרגש משתלט על כולו.
לצד DBT, יש גישות טיפוליות נוספות שנמצאו רלוונטיות להפרעת אישיות גבולית. טיפול מבוסס מנטליזציה עוזר לאדם להבין טוב יותר את עולמו הפנימי ואת עולמו הפנימי של האחר, במיוחד ברגעים שבהם הקשר מרגיש מאיים. טיפול ממוקד העברה עובד דרך היחסים שנוצרים בחדר הטיפול, ומנסה להבין דפוסים עמוקים של אידיאליזציה, אכזבה, פחד ותלות. טיפול מבוסס סכמה עוסק בדפוסים רגשיים מוקדמים שנבנו לאורך החיים וממשיכים להפעיל את האדם גם בהווה. כל אחת מהגישות מדברת בשפה אחרת, אבל כולן מנסות להשיב לאדם יכולת פנימית אחת: להרגיש בלי להיהרס.
טיפול תרופתי אינו נחשב לטיפול המרכזי בהפרעת אישיות גבולית עצמה, אך הוא יכול לעזור במצבים מסוימים כאשר קיימים דיכאון, חרדה, קשיי שינה או תסמינים נלווים אחרים. ההחלטה על תרופות צריכה להיעשות עם פסיכיאטר, כחלק מתוכנית טיפול רחבה ולא כתחליף לפסיכותרפיה. מי שמחפש טיפול מתאים דרך מאגר מטפלים צריך לבדוק לא רק אם המטפל מכיר את המונח DBT, אלא האם יש לו הכשרה וניסיון בעבודה עם ויסות רגשי, דפוסי קשר מורכבים ומצבי הצפה. כי בטיפול כזה לא מספיק להיות נחמד. צריך לדעת להחזיק כאב חזק בלי להיבהל ממנו ובלי לתת לו לנהל את החדר.
יש רגעים שבהם הכאב כבר לא מרגיש כמו משהו שאפשר להחזיק לבד. כאשר מופיעות מחשבות על פגיעה בעצמי, תחושה שאין דרך לעבור את הרגע הזה לבד, או חשש ממשי לבטיחות, חשוב לפנות מיד לעזרה אנושית ומקצועית. אפשר לפנות לאדם קרוב, למוקד רפואי, לחדר מיון, או לערן בטלפון 1201. במצב של סכנה מיידית יש לפנות לשירותי חירום או להגיע לחדר מיון קרוב.
הפרעת אישיות גבולית אינה נשארת רק בתוך הנפש. היא נכנסת הביתה. היא נכנסת לזוגיות, להורות, לעבודה, לחברויות, לחשבון הבנק, לשינה, להחלטות קטנות וגדולות. יש אנשים שמתפקדים כלפי חוץ בצורה מרשימה מאוד, אבל משלמים מחיר פנימי כבד. הם עובדים, מחייכים, עונים להודעות, מטפלים בילדים, מגיעים בזמן, ואז מתפרקים בשקט כשהדלת נסגרת. אחרים מתקשים לשמור על יציבות תעסוקתית, להחזיק קשרים לאורך זמן, להתמודד עם ביקורת או לחזור לשגרה אחרי משבר רגשי.
הורות עם הפרעת אישיות גבולית היא אחד הנושאים שדורשים הכי הרבה עדינות. אסור להציג הורים עם BPD כהורים רעים. זה לא נכון, לא מקצועי ולא אנושי. יש הורים עם הפרעת אישיות גבולית שאוהבים את ילדיהם אהבה עמוקה, מטפלים בעצמם, לומדים לעצור, מבקשים הדרכה, מתנצלים, מתקנים ובונים בית חם מאוד. לצד זאת, כאשר המצוקה אינה מטופלת, ילדים עלולים לחוות חוסר עקביות, בהלה מתגובות לא צפויות, אחריות רגשית גדולה מדי או תחושה שהם צריכים להרגיע את ההורה במקום להיות ילדים.
כאן נכנסת החשיבות של הדרכת הורים, טיפול משפחתי ותמיכה בילדים. לא כדי להאשים את ההורה, אלא כדי לעזור למשפחה כולה לנשום. הורה שלומד לזהות מתי הוא מוצף, מתי הוא מפרש את הילד דרך הפחד שלו, מתי הוא מגיב מתוך פגיעה ישנה ולא מתוך מה שקורה עכשיו, יכול לשנות את האווירה בבית. ילד שמקבל הסבר מותאם, תמיכה רגשית ומבוגר יציב לצידו, יכול להבין שהרגשות של ההורה אינם באשמתו.
בנושא זכויות, חשוב לדעת שהאבחנה עצמה אינה מזכה אוטומטית בקצבה או בסיוע. הזכאות נבחנת לפי רמת הפגיעה בתפקוד, בכושר העבודה, במסמכים המקצועיים ובהחלטת הגורמים המוסמכים. כאשר יש קושי תפקודי משמעותי ומתמשך, אפשר לבדוק זכאות מול ביטוח לאומי, סל שיקום או גורמי טיפול בקהילה.
בסופו של דבר, הפרעת אישיות גבולית אינה סוף הסיפור. היא יכולה להיות התחלה של תהליך עמוק, קשה ומלא תקווה. אנשים משתנים. קשרים משתנים. מוח ונפש לומדים דפוסים חדשים. אדם שהיה בטוח שכל אהבה תיגמר בנטישה יכול ללמוד לאט לאט להישאר בתוך קשר גם כשהוא מפחד. אדם שהיה בטוח שהוא בלתי נסבל יכול לגלות שיש בתוכו חלקים רגישים, חכמים, אוהבים וראויים מאוד לקשר. מי שמחפש טיפול נפשי סביב הפרעת אישיות גבולית לא מחפש רק פתרון לתסמינים. הוא מחפש הזדמנות לחיות בלי להרגיש שכל יום הוא מבחן מחודש לשאלה האם יישארו איתו.
בסוף, אולי זה הדבר החשוב ביותר לומר לאדם שקורא את המאמר הזה ומזהה את עצמו בין השורות: האבחנה אינה גזר דין. היא יכולה להיות התחלה של הבנה. וכשיש הבנה, אפשר להתחיל לבחור אחרת, לבקש עזרה אחרת, ולפגוש קשר שלא נגמר בדיוק ברגע שבו מתחיל הפחד.
מחפשים מטפל או מטפלת עם ניסיון בוויסות רגשי, DBT, טיפול ממוקד קשר או טיפול בהפרעות אישיות? אפשר לעבור לרשימת המטפלים באתר ולסנן לפי אזור מגורים, תחום טיפול ושיטת טיפול.
מרגש ונוגע כל כך נהנתי ממש מכל החומר יישר כח עצום
תוכלו להתייחס לזה שלפעמים מאבחנים בנות ונשים בטעות עם BPD לפני שמאבחנים בצורה נכונה שהן אוטיסטיות.
