לנשום בין הסדקים: מודל אינטגרטיבי לטיפול זוגי בטראומה

הרצאה שנפתחת מתוך מציאות של חירום

ההרצאה נפתחה מתוך מציאות ממשית של חירום, ולא מתוך מרחק תיאורטי. כבר בדקות הראשונות המרצים קשרו בין המפגש המקצועי שבו ניתנה ההרצאה לבין ההקשר הביטחוני שבתוכו התקיים. הם תיארו את הכנס כמרחב שאפשר לרגע נשימה עמוקה יותר, ואז הציבו מולו את תחושת ההצטמצמות המחודשת של המרחב הנפשי עם חזרת האיום. כך נבנתה המסגרת של ההרצאה כולה. לא מדובר כאן בעיון מופשט בטראומה, אלא במאמץ לחשוב על זוגיות, קשר והחזקה דווקא בזמן שבו המציאות עצמה מערערת את תחושת הרצף.

אחד המרכיבים הראשונים שעיצבו את הטון היה הדיאלוג בין שני המרצים. הם תיארו כיצד גם מטפלים, שרגילים להחזיק אחרים, מצאו את עצמם ברגעים מסוימים חסרי עוגן, מבוהלים ומתקשים לחשוב. מתוך המקום הזה הוצג הקשר ביניהם ככתובת אוטומטית שאליה הנפש פונה כאשר היא מתקשה להכיל את מה שמתרחש. בכך נבנתה כבר בתחילת ההרצאה הנחת היסוד שתלך איתה לכל אורכה. כאשר אדם מוצף, הקשר הקרוב נעשה המקום שאליו הוא פונה. אבל אותו קשר עצמו עלול להפוך גם למקום שאליו נשפכים כל הלחץ, החרדה והבלבול.

המרצים תיארו את המעבר הזה לא רק ברמה האישית שלהם, אלא גם כתופעה קלינית רחבה. בני זוג מחפשים זה אצל זו נחמה, עוגן, החזקה ועדות. ובאותו זמן, כאשר ההצפה גדולה, הקשר הזוגי נעשה גם המקום שבו ניתוק, כעס, השלכה וחוסר אונים מקבלים ביטוי ישיר. כך, עוד לפני הצגת המושגים והמודל, ההרצאה סימנה בבירור את המעבר מן היחיד אל השניים. הסבל אינו נשאר כלוא בתוך אדם אחד. הוא מתחיל לעצב מבטים, תגובות, שתיקות ופרשנויות בתוך הבית ובתוך החיים המשותפים.

בתוך המסגרת הזאת הוצב גם מקומו של טיפול זוגי כמרחב שמסוגל לפגוש טראומה לא רק כאירוע תוך נפשי, אלא גם כחוויה שמופיעה בתוך היחסים, בתוך הבית ובתוך ההתנהלות היומיומית של בני זוג. כבר מן הפתיחה היה ברור שההרצאה לא תעסוק רק במה שעובר על אדם שנפגע, אלא גם במה שקורה לקשר כאשר אחד מבני הזוג או שניהם חיים בתוך עומס טראומטי, בתוך ניתוק, או בתוך מאבק הישרדותי שאינו מסתיים.

מן היחיד אל הזוג, הטענה המרכזית של ההרצאה

אחרי פתיחת הרקע עברה ההרצאה אל הטענה המרכזית שלה. המרצים ניסחו אותה באופן חד כשהציגו את המשפט שלפיו טראומה של יחיד היא סיפור של שניים. זהו הציר שעליו נשענת כל ההרצאה. לפי האופן שבו הדברים הוצגו, טראומה איננה נשארת בגבולות הגוף והנפש של מי שנפגע. היא חורגת מן היחיד, מחלחלת אל הקשר הזוגי, ומשנה את הדרך שבה בני זוג תופסים זה את זו, מדברים, נצמדים, מתרחקים, שותקים או מתפרצים.

בהמשך לכך הובא גם הציטוט מבסל ואן דר קולק, שלפיו כאשר אורגניזם תקוע במצב של הישרדות, האנרגיה שלו מופנית למאבק באיום ולא נותר בו מקום לטיפוח, לטיפול ולאהבה. בתוך ההרצאה הציטוט הזה שימש כדי לבסס את הקשר הישיר בין מצב טראומטי לבין פגיעה בזוגיות. לא משום שהאהבה נעלמת, אלא משום שהמערכת כולה עוברת להתארגנות הישרדותית. כאשר אדם חי בתוך דריכות, הצפה, קיפאון או ניתוק, גם הקשר הקרוב ביותר נפגע. תחושת הביטחון נשחקת, השיח משתבש, והאחר חדל לעיתים להיתפס כשותף שלם ונחווה יותר כאיום, כתביעה או ככתובת לכל המצוקה.

המרצים הוסיפו לכך גם מהלך היסטורי בתפיסת הטיפול בטראומה. לדבריהם, בשלב ראשון עיקר הדגש הונח על עבודה פרטנית עם נפגע הטראומה. בשלב שני הופיעה הכרה בחשיבות התמיכה של קרובי משפחה ובני זוג. ואילו בשלב השלישי, שהוא המקום שממנו ההרצאה מדברת, עולה הצורך לראות את הזוג עצמו כיחידה שחווה טראומה. לא עוד אדם אחד שנפגע ומישהו אחר שתומך בו מן הצד, אלא קשר שלם שמגיב, נשחק, מסתגל ולעיתים גם מתפרק תחת השפעת האירוע או השפעתן המתמשכת של חוויות עבר.

בהרצאה הודגש גם שהשאלה איננה רק מה קורה לאחר אירוע דרמטי מבחוץ. לצד טראומות שמגיעות אל תוך קשר קיים, כמו מלחמה, שירות מילואים, טרור או אובדן, יש גם טראומות מוקדמות יותר, כמו פגיעה בילדות, הזנחה, חוסר הגנה או טראומות התקשרות, שנוכחות בקשר כבר מראשיתו. לפיכך טראומה בזוגיות הוצגה לא כקטגוריה צרה, אלא כמצב שבו הקשר הופך למקום שאליו השפעותיה של הטראומה ממשיכות להופיע. בכך ההרצאה ממקמת טראומות בתוך מרחב יחסי, ולא רק בתוך עולמו הפנימי של היחיד.

דיסוציאציה, פונקציית עדות ושחזור בפעולה

מכאן עברה ההרצאה אל המושגים התיאורטיים והקליניים שבאמצעותם ביקשו המרצים להסביר איך טראומה פועלת בזוגיות. המושג הראשון הוא דיסוציאציה. לפי ההרצאה, הדיסוציאציה היא אחד הביטויים המרכזיים של טראומה. היא מתוארת כארגון הישרדותי שמבוסס על פיצול ונתק. החוויה הטראומטית אינה עוברת עיבוד מלא ואינה משתלבת ברצף החיים. היא נשארת גולמית, לא מסומלת, לא מתומללת, ולעיתים גם חסרת שפה. בכך האדם אינו רק מתקשה לספר את מה שעבר עליו, אלא מתקשה גם לחשוב אותו.

המרצים הבחינו בין דיסוציאציה נורמטיבית לבין דיסוציאציה חריפה יותר. הדוגמה שהובאה לדיסוציאציה נורמטיבית הייתה היכולת לעשות מעבר מהיר מן המצב ההישרדותי אל תפקוד חלקי במציאות, למשל מעבר מהאזעקה אל הרצאה, או מן הממד אל שיחה מקצועית. לעומת זאת, הדיסוציאציה הטראומטית הוצגה כנוקשה יותר, ככזו שמקשה על האדם לנוע בין מצבי עצמי שונים ולהחזיק מורכבות. במרחב הזוגי, כך נאמר, התהליך הזה אינו נשאר רק בתוך אדם אחד. לעיתים נוצר מיינד זוגי דיסוציאטיבי, או מצב שבו בני הזוג משתתפים יחד במבנה של ניתוק, שתיקה, קיפאון או enactment (שחזור בפעולה).

המושג השני הוא משבר העדות. כאן ההרצאה הדגישה שהקושי איננו רק לזכור, אלא להעיד. כלומר להפוך את החוויה הקשה למשהו שניתן לשאת, לנסח ולספר. משבר העדות פועל בהרצאה בשני כיוונים. מצד אחד, האדם מתקשה להעיד על עצמו. מצד שני, הוא מתקשה להיות עד עבור האחר. כאשר האדם שקוע בהישרדות, הוא נעשה פחות פנוי לראות את סובייקטיביות האחר, את פגיעותו ואת כאבו. במצב כזה בן הזוג עלול להיחוות כאובייקט מאיים, כאובייקט הורי, כאדם שצריך להציל, או כמי שנושא את ההשלכות של מה שאי אפשר להחזיק בפנים.

מן המקום הזה עברה ההרצאה אל השחזור בפעולה. כאשר אין מילים ואין עדות, החומר הלא מעובד מופיע בהתנהגות. בני הזוג אינם בהכרח מספרים את הטראומה, אלא פועלים אותה. ההתפרצויות, ההסתגרויות, ההיעלמויות, ההאשמות, ההימנעויות והחזרות הכפייתיות על אותם דפוסים, הוצגו כדוגמאות לחומר שלא נרשם במילים ולכן ממשיך להתקיים בפעולה. במובן הזה תיארה ההרצאה כיצד דיסוציאציה ופוסט טראומה אינם נשארים רק ברמת המושג, אלא מעצבים בפועל את יכולתם של בני זוג לחשוב יחד, לשאת יחד ולהישאר בקשר גם כאשר החוויה קשה מאוד.

ששת המימדים של טראומה בזוגיות

בלב ההרצאה הוצג המודל הרב מימדי שבאמצעותו ביקשו המרצים למפות את השפעתה של טראומה בזוגיות. המימד הראשון הוא הביטחון והוויסות. כאן הודגש כי כאשר אחד מבני הזוג יוצא מוויסות, גם האחר מושפע. ההרצאה תיארה הדבקה פיזיולוגית, צמצום של חלון הסיבולת הזוגי, והופעה של דריכות, כעס, כיפאון, קפיצה מהירה להגנה או קריסה. בני זוג אינם רק חושבים זה על זו, אלא גם מסתנכרנים דרך מערכת העצבים.

המימד השני הוא התקשורת והשיח. לפי ההרצאה, כאשר חוויה טראומטית אינה נרשמת בקלות במילים, גם השיח הזוגי נפגע. בני זוג שואלים את עצמם אם נכון לשתף, אם האחר יוכל לעמוד בזה, אם עצם הדיבור יגרום להתפרקות, ואם בכלל יש טעם לומר את מה שנחווה כבלתי ניתן לניסוח. כך נוצרים מחסומים עמוקים בשפה הזוגית, וגם מה שנראה מבחוץ כריחוק או כהעדר אכפתיות עשוי לנבוע בעצם מפחד, מבושה או מחוסר יכולת להחזיק את מה שצף.

המימד השלישי הוא ההתנהגות. כאן דיברה ההרצאה על הימנעות, אקומודציה ו enactment. בני זוג עשויים להתחיל להימנע מפעילויות, מנהיגה, ממגע, ממפגשים או מדיבור על נושאים מסוימים. במקביל בן הזוג האחר עלול להתאים את עצמו להימנעות הזאת מתוך ניסיון להגן, להרגיע או למנוע הצפה. ההרצאה הדגישה שהאקומודציה נולדת לעיתים מתוך כוונה טובה, אבל בטווח הארוך היא יכולה לחזק הימנעות, להגביר תלות ולשחוק את מי שנושא ביותר ויותר מן העומס.

המימד הרביעי הוא התוך נפשי. כאן תוארו תפיסות עצמי, דימוי עצמי, אמון, ציפיות מן העולם והפנמות מוקדמות. המימד החמישי הוא הבין דורי, והוא כולל דפוסים, שתיקות, מסרים וחרדות שעוברים מדור לדור. המימד השישי הוא החברתי תרבותי, ובו נכללים מגדר, מוצא, מעמד, זהות, מיקום גאוגרפי והמציאות הישראלית. כל אלה הוצגו בהרצאה כחלק מן החוויה עצמה ולא כרקע בלבד. בתוך ההקשר הזה נזכרה גם טראומה מינית כאחת הדוגמאות לטראומת עבר שעשויה להישאר פעילה מאוד בתוך זוגיות בהווה, גם כאשר מוקד התלונה נראה אחר.

ירון וטלי, תיאור מקרה ומעגל הפגיעות

כדי להמחיש את המודל הציגו המרצים את המקרה של ירון וטלי. הם הבהירו שמדובר במקרה דידקטי שנבנה ממספר מקרים תוך שינוי פרטים, כדי לאפשר למידה בלי לחשוף זהות. ירון תואר כמי שמתמודד עם פוסט טראומה משירות קרבי, כאשר הגיוס המחודש למילואים החריף את מצבו. טלי תוארה כאישה עם היסטוריה של פגיעה מינית וסביבה משפחתית כאוטית ולא מגינה. הם חיים יחד, מגדלים תינוקת, ומגדלים גם את בנה המתבגר של טלי מנישואיה הראשונים. כאשר הם מגיעים לטיפול, הקשר ביניהם מצוי במערבולת חריפה ועל סף פירוק ממשי.

בהרצאה תואר האופן שבו כל אחד מהם חווה את השני. טלי רואה בירון אדם שמתרחק, מסתגר, שותה, נעלם ואינו רואה את הפחדים שלה. ירון חווה את טלי כמי שלוחצת, שואלת, חוקרת, חודרת ואינה מניחה לו לנפשו. מתוך כך נבנה מעגל רודפת ונמלט. היא מגבירה פנייה תוקפנית יותר ככל שהוא נסוג. הוא נסוג יותר ככל שהוא מרגיש מותקף או חנוק. המרצים קישרו את הדינמיקה הזאת אל מעגל הפגיעות. כלומר מצב שבו הרגישות של כל אחד מופעלת בדיוק על ידי תגובת ההישרדות של האחר.

דרך ירון וטלי חזרה ההרצאה על ששת המימדים בפועל. במימד הוויסות בלט הפער בין עוררות היתר של טלי לבין הכיפאון והניתוק של ירון. במימד השיח עלה הקושי לשתף ולהיות עד. במימד ההתנהגות בלטו ההסתגרות, ההתפרצות וההימנעות. במימד התוך נפשי הופיעו השלכות, הפנמות ודמויות עבר שמולבשות על בן הזוג בהווה. במימד הבין דורי עלו שתיקות משפחתיות ומסרים על גברים ועל נשים. ובמימד החברתי תרבותי עלו מלחמה, מילואים, הורות, בית ומגדר.

מכאן עברה ההרצאה אל שערי ההתערבות. המרצים הדגישו שאין פרוטוקול אחיד. לפעמים העבודה מתחילה בוויסות, לפעמים בזיהוי טריגרים, לפעמים בשפה, ולפעמים בהימנעות או בחומרים עמוקים יותר. לצד זה עלתה גם השאלה מתי נכון לעבוד זוגית ומתי נדרש מרחב פרטני. בתוך המקרה הזה הודגש במיוחד האופן שבו פגיעות מוקדמות, טראומות ילדות וטראומות התקשרות ממשיכות לחיות בתוך הקשר גם כאשר המשבר נראה עכשווי בלבד, כפי שמתואר גם בעמוד על טראומות ילדות.

הריזום, התנועה הטיפולית ודברי הסיום

בחלק האחרון של ההרצאה הציגו המרצים את מטפורת הריזום. הם השתמשו בה כדי להסביר מדוע אי אפשר לחשוב על טראומה ועל טיפול זוגי בטראומה רק במונחים של סיבה ותוצאה פשוטה. במקום מסלול אחד ברור, ההרצאה מציעה לחשוב על רשת. טראומה נעה בין הגוף, הנפש, ההתנהגות, השפה, המגדר, ההיסטוריה, ההווה והקשר. היא איננה נשארת בנקודה אחת, ולכן גם אי אפשר להציע לה רק שער כניסה אחד או רצף טיפולי קשיח אחד.

מטפורת הריזום שימשה גם כדי להסביר את רעיון התנועה הטיפולית. בכל רגע נתון, כך נאמר, המטפל והזוג מנסים לזהות היכן התנועה נחסמה. לפעמים החסימה היא בגוף ובוויסות. לפעמים בשפה. לפעמים בהתנהגות ובהימנעות. לפעמים במטען בין דורי. לפעמים בחומר לא מודע שעולה בעוצמה. במקום להיצמד לציר אחד בלבד, ההרצאה מציעה תנועה גמישה בין המימדים. שינוי במימד אחד עשוי להניע תנועה גם באחרים, והעבודה אינה מתנהלת בקו ישר אלא במעבר מתמשך בין נקודות שונות של קיפאון והפשרה.

המרצים חזרו כאן שוב אל ירון וטלי כדי להראות כיצד התנועה הזאת עשויה להיראות בפועל. כאשר אדם מצליח למצוא מילים לכאב שהיה קודם רק בגוף, עשויה להופיע הקלה גם במתח הפיזי וגם בקשר. כאשר בני זוג מבינים שחלק מן העוצמה ביניהם קשור גם להיסטוריה קודמת, אישית או משפחתית, עשוי להיווצר מרחב נשימה חדש. כאשר הם מצליחים לשנות פעולה אחת, למשל סביב הימנעות או סביב חלוקת תפקידים בבית, השינוי ההתנהגותי עשוי להשפיע גם על החוויה הפנימית וגם על השיח ביניהם.

בדברי הסיום הודגש כי מטרת הטיפול היא להשיב תנועה. טראומה מקפיאה, מקבעת, מנתקת ומשחזרת. טיפול איננו מבטיח מחיקה של העבר ואיננו מציע פרוטוקול קבוע מראש. הוא מנסה להחזיר את האפשרות לנוע בין גוף לנפש, בין חוויה למילה, בין עבר להווה ובין יחיד לזוג. בכך נסגרה ההרצאה כהזמנה לחשוב על טיפול זוגי פסיכואנליטי כעבודה שמחזיקה יחד את המציאות החיצונית, את העולם הפנימי, את הזוגיות, ואת הסדקים שבתוכם בני אדם מנסים להמשיך לחיות ולאהוב.

ביבליוגרפיה

האגודה הישראלית לטיפול זוגי ומשפחתי. לנשום בין הסדקים. הרצאה מצולמת.

van der Kolk, B. A. The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. Viking, 2014.

Felman, S., & Laub, D. Testimony: Crises of Witnessing in Literature, Psychoanalysis and History. Routledge, 1992.