מהפסיכולוגיה בעולם

ערכה: ד"ר ליאת הלפמן

המעבר מפסיכותרפיה מבוססת מסורת לפסיכותרפיה מבוססת מיומנויות

מחברת המאמר הציעה התבוננות ביתרונות ובחסרונות ההכשרה בפסיכותרפיה. עד היום התבססה ההכשרה על מסורות תאורטיות בדרך כלל – החל בפסיכואנליזה, דרך תאוריה קוגניטיבית התנהגותית וכלה בקשיבות, בקבלה ובמחויבות. ההתבססות על מסורת תאורטית בשלב ההכשרה, התורם לגיבוש הזהות המקצועית, גורמת לנטיית הפסיכולוגים לבחור באוריינטציה תאורטית עיקרית אחת. הטיה זאת בנאמנות לגישה תאורטית מובילה להטיה מחקרית ולשימור הקיים על חשבון התפתחויות חדשות בהבנת מנגנוני בריאות, פתולוגיה וטיפול שאינן עולות בקנה אחד עם הגישה המקובלת. ועם זה העדויות האמפיריות אינן תומכות בנטייה להתמקד באוריינטציה תאורטית יחידה כיעילה טיפולית אלא ביכולת המטפל.ת להתאים את הטיפול לצורכי המטופל.ת הספציפי.ת. לצד זאת חסר מידע מהותי בנוגע לאופן שבו אפשר לבצע אינטגרציה של התערבויות והמשגות מעולמות תאורטיים שונים שמעבר לאוריינטציה התאורטית, למרות תאוריה ומחקר ראשוניים שקשורים לגורמים המשותפים בפסיכותרפיה. לדברי ריף ,(Rief 2021) ,הן הגורמים המשותפים הן הגורמים הספציפיים חשובים, ויותר מהם חשוב לזהות מיומנויות משותפות ומרכזיות אשר קשורות בתוצאים טיפוליים טובים ולחלץ אותן מהם. לפיכך יש להכשיר פסיכולוגים במיומנויות אלה מתוך הבלטת הכרתם של מנגנוני שינוי ושל תהליכים בפסיכותרפיה שמקדמים אותם.

ריף הציגה תהליכים בסיסיים אחדים כגון הכרה בציפיות והתנסות בחוויות אשר סותרות אותן, שיפור מיומנויות פסיכולוגיות שמקדמות התמודדות מיטיבה, מיקוד ובניית קשר בתוך הפסיכותרפיה ומעבר לה ובירור מוטיבציות ומטרות טיפוליות. היא הדגימה תהליכים אלה בפסיכותרפיות בעלות אוריינטציות תאורטיות שונות וטענה שמטפלות.ים זקוקות.ים להכשרה במיומנויות הנדרשות כדי לקדמן בטיפול מעבר לאוריינטציה תאורטית. על פי גישה זאת היא הציעה חמישה תחומי מיומנות עיקרית שנדרשים בהכשרה הטיפולית:

1. ידע אקדמי ומעודכן על מנגנונים ותהליכים נפשיים.
2. מיומנות בעבודה לשיפור ולקידום כישורים פסיכולוגיים סלוטוגניים אצל מטופלים.
3. מיומנות בעבודה באמצעות הקשר הטיפולי.
4. מיומנות בהבהרת צרכים, מטרות, קונפליקטים ואמביוולנציה אצל המטופל.ת.
5. יכולת ויסות עצמי ושמירה על סדר עדיפויות לעומת מטרות הטיפול.

עוד הציעה ריף לעבור ממסגרת תאורטית לפסיכותרפיה, אשר מותירה את המטפל.ת היחיד.ת לבצע אינטגרציה אידיוסינקרטית, למסגרת שבה נוצרת הבנה מבוססת של קשיים פסיכולוגיים ותהליכים בפסיכותרפיה. במחקר היא הציעה להתקדם מעבר להערכת "חבילות" מלאות של התערבויות על פי מסגרת תאורטית אחת כדי להגיע להבנה מותאמת אישית של בעיות, הבנה שמאפשרת לתכנן רצפי התערבויות על פי סבירות להצלחה בטיפול. כך יהיו המטפלים הטובים אותם מטפלים שמיומנים בשימוש בכלים מגוונים להשגה מוצלחת של מטרות ספציפיות לטיפול בתהליכי טיפול ספציפיים, ולא המטפלים המכירים על בוריה מסגרת תאורטית מסוימת. הקוראת מסיימת בקריאה למטפלות.ים ולחוקרות.ים להימנע ממחקר ומהכשרה "אידאולוגיים" ולבחור בכאלה שמשרתים את קהל המטופלות.ים.

פסיכותרפיה ממרחק

בשנתיים האחרונות נאלצו מטפלים ומטפלות להתנסות במספר רב של טיפולים מרחוק, בעיקר באמצעות הטלפון והווידאו. מחברי המאמר ביקשו להוסיף על הסקירות האמפיריות אשר פורסמו בזמן זה בנוגע ליעילותם של טיפולים מרחוק ולדון ביתרונותיהם ובחסרונותיהם של טיפולים כאלה.

במאמר נסקרו גם עדויות שתמכו ביעילותו של טיפול כזה. העדויות מעטות לעומת המחקר בפסיכותרפיה באופן כללי, קיימות בעיקר ל־CBT ול־IPT ובמידה פחותה לטיפולים באוריינטציות תאורטיות אחרות או אינטגרטיביות, ובייחוד לטיפול ביחידות, ובמידה מועטה מזאת לטיפול בקבוצה. כמו כן נכללו במחקרים קבוצות שונות, ברמות תפקוד שונות, אשר ביכרו בדרך כלל טיפול מרחוק על פני טיפול פנים מול פנים. א.נשי המקצוע במחקרים הגיעו גם הם מתחומים שונים והיו בעלי.ות רמות מיומנות משתנות.

לצד השגות אלה הממצאים עד כה מעודדים. המאמר מכיר בכך שבתנאים שנוצרו יעסקו רוב המטפלות והמטפלים במידה רבה בהתאמת הטיפולים לתנאים שנכפו עליהם ובמידה פחותה מזאת ביעילות הטיפול מרחוק. אומנם הנגישות לטיפול עולה כביכול עם עליית הטיפול מרחוק, אבל בפועל ישנן קבוצות שטיפול כזה אינו אפשרי מבחינתן בשל שיקולים כלכליים עלות האמצעים הטכנולוגיים הנדרשים או בשל עניין הפרטיות היעדר מרחב פרטי בבית או בעבודה לקיום הטיפול בקביעות.

גם מבחינת א.נשי הטיפול אין זה מעבר פשוט, והוא מזמן אתגרים כגון התמודדות עם טכנולוגיות חדשות, חדירת הפרעות למרחב הטיפולי, הסתגלות לעבודה במרחב האישי של המטפל.ת למשל בעת בידוד וסגר וקשיים טכניים כגון קישוריות וקריסת תוכנה. גם ישנם דיווחים רבים על שהמפגש אונליין מתיש מנטלית יותר ואף נוח פיזית פחות ממפגש פנים מול פנים. כמו כן, מאחר שהמטופל.ת רחוק.ה פיזית, יש מטפלים.ות שמתקשים.ות להתמודד עם היעדר רמזים פיזיים מגוונים ואף חווים.ות מרחק נפשי מהמטופלות.ים. יתרה על כך, המרחק מקשה עליהם את יישום הכלים הסטנדרטיים במקרי סיכון כמו אובדנות ואלימות במשפחה. מחברות המאמר הציעו אפשרויות למיתון השפעות שליליות אלה, למשל עידוד תנועה בין פגישות, מיקוד באפקט של המטופל, השתקת אפליקציות וניטור מוגבר של מצבי סיכון.

הן סיימו את מאמרן בהשפעות הישירות של הפנדמיה על הטיפול, אם במצב המטופלים והמטופלות למשל, הכחשת השינוי, פחד מהדבקה שמחמיר כשההנחיות אינן מאפשרות מפגשים ואם בגישת המטפלים והמטפלות אי־רצונם לעסוק בהחמרות מחשש שלא יוכלו לפעול בתנאים הקיימים, התמודדות עם היותם בקבוצת סיכון וכדומה והציעו אסטרטגיות לעיסוק בזה בטיפול.

לבסוף קראו מחברות המאמר לערוך מחקר מקיף מזה על טיפול מרחוק שנכללים בו תהליכים מגוונים, בסוגי פסיכותרפיה שונים, למען אוכלוסיות מגוונות.

לקראת פסיכותרפיה מותאמת אישית: חשיבות ההבחנה בין תכונות בסיסיות ובין תכונות מצב בהבנת תהליך השינוי בטיפול

מאמר זה ניגש ל"קופסה השחורה" של הפסיכותרפיה בניסיון לפענח את מנגנוני השינוי שביסודו של טיפול מוצלח ומותאם אישית. זלכה־ מנו, מחברת המאמר עם חוקרים קליניים אחרים, ציינה שלמרות 100 שנות כתיבה בערך בתחום הפסיכותרפיה, הברית הטיפולית היא גורם שינוי מוסכם ועקבי יחיד. מלבד זאת, מטה־אנליזות מבססות בדרך כלל יעילות טיפולים ל־50 אחוזים מהמטופלים בקירוב, חוץ מהגישה הטיפולית. אם כן, נשאלת השאלה איך נדע איזה טיפול יתאים למטופל הספציפי ויועיל לו ביותר.

ברוב שנות חקר הפסיכותרפיה פיתחו גישות תאורטיות שונות השערות שנבנו סביב מנגנוני שינוי משוערים שונים, והמחקר נעשה על פיהן. למשל, מודלים התנהגותיים חקרו מנגנוני שינוי התנהגות; מודלים קוגניטיביים חקרו שינוי בדפוסי חשיבה; גישות מבוססות רגש בחנו שינוי בביטוי רגשי ּוויסות רגשי; ומודלים פסיכודינמיים חקרו שינויים בתובנה. בהסתמך על גישות מתודולוגיות עדכניות בחקר השינוי ידוע היום שבכל מבנה construct שנמדד על פני זמן נכללים שני רכיבים: רכיב של תכונות אישיות בסיסיות TL, like-Trait ורכיב של תכונות שמשתנות בטיפול SL, like-State . רכיב התכונות הבסיסיות, TL ,מסביר בעיקר את השונות הבין־אישית, ורכיב ההשתנות בטיפול, SL , מייצג שונות ואישית על פני ציר זמן. קיימות ראיות שהבחנה זאת עשויה להסביר שונות ואף פרדוקסים בקשר ליעילותם של טיפולים שונים לא.נשים שונים.ות ועשויה לשמש כלי בתכנון טיפולי פסיכותרפיה מותאמת אישית.

זלכה־מנו הציגה כמה דוגמאות. למשל, נמצא שכאשר רמת התובנה של מטופל נמוכה בבסיס TL הוא ירוויח יותר מפסיכותרפיה שממוקדת בשיפור התובנה SL ,ואילו כאשר יש מתאם חיובי בין TL ובין SL יחול שינוי, אבל חשיבותו תהיה קטנה יותר. דוגמה אחרת נוגעת לחשיבות הציפייה מהטיפול: מניתוח נתונים של מטופלים שסבלו מדיכאון עלה שבדיקת הציפייה לשינוי בבסיס הטיפול TL וציפייה לשינוי כתכונה משתנה עם הטיפול SL אפשרו מתן הסבר טוב יותר להשפעות הציפייה על הטיפול, ואילו איחודן לגורם יחיד TL+SL לא העיד על השפעה של ממש על הצלחת הטיפול.

על סמך גישה זאת הציעה המחברת שלוש גישות אפשריות לאופן שבו ישפיעו גורמי TL ו־SL על הטיפול:

1. השפעה מצטברת באותו כיוון
2. רק אחד מהרכיבים משפיע על תוצאות הטיפול, ואין בהכרח קשר בין השפעות שני הרכיבים
3. השפעות הרכיבים פועלות בכיוונים הפוכים

ההבחנה בין תכונות וגורמי בסיס ובין תכונות משתנות עשויה לתרום להבנת חוסר העקביות בממצאים הקשורים למנגנוני שינוי בפרקטיקות קליניות שמבוססות על מודלים שונים. אוכלוסיות שונות עשויות להגיב באופן שונה על התמקדות בהובלת שינויים בגישות שונות. זלכה־מנו הציגה מחקר שמצא כי הגברת התובנה אצל מתבגרים אפקט SL מושפעת מכישורי ויסות רגשי שהם באים איתם לטיפול TL ; ואילו במחקר אחר הראו שהובלת שינוי בתפיסת המציאות בטיפול קוגניטיבי SL הייתה יעילה במיוחד למטופלים שסבלו מדיכאון והציגו בעיות בין־אישיות בשילוב הערכה עצמית של חסר בכישורים חברתיים TL .

לסיכום הציעה זלכה־מנו שההבחנה בין גורמי הבסיס ובין גורמים שמשתנים אצל המטופל בעקבות ההתערבות היא רכיב חשוב אחד מתוך חלקי התצרף המורכב שהוא ה"קופסה השחורה" של הפסיכותרפיה. ההבחנה בין TL ובין SL מעידה על הנחיות מעשיות לזיהוי גורמים מתווכים וממתנים שאפשר לחברם במודל משולב model mediation-moderated של מנגוני שינוי. היא הציעה להתחיל טיפול בהערכה שיטתית של רכיבי בסיס TL של המטופל. על סמך זה יהיה אפשר להמשיך טופוגרפיה של חוזקות וחולשות המטופל, והן ישמשו מפה לצורכי זיהוי גורמי הטיפול החשובים ביותר כדי להשיג שינוי בטיפול SL .בחינה זאת עשויה לתרום לזיהוי מנגנוני שינוי מעבר לעקרונות תאורטיים ספציפיים ובעיקר לתרום להתאמה אישית נדרשת של הפסיכותרפיה בטכניקות מותאמות לטופוגרפיה האישית.

במקור המאמר פורסם בכתב עת "פסיכואקטואליה" גיליון מס' 87, קיץ 2022 של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל