הפרעת אישיות גבולית
05/11/2024 דבורי חדרי חביב - עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית
טיפול מבוסס מנטליזציה נולד מתוך הבחנה קלינית עמוקה, שלפיה בני אדם אינם סובלים רק מעוצמת רגשותיהם, אלא גם מאובדן היכולת להחזיק את הרגש כמושא למחשבה. יש רגעים שבהם האדם עדיין מרגיש, עדיין מגיב, עדיין מספר מה קרה, אך חדל כמעט לגמרי להתבונן בחוויה הפנימית כבחוויה. במקום לראות את רגשותיו כמשהו שאפשר לבדוק, לשאול עליו, להרחיב אותו או אפילו לטעות לגביו, הוא חווה אותם כמציאות עצמה. אם הוא מרגיש דחוי, סימן שנדחה. אם הוא חש מושפל, סימן שהושפל. אם המטפלת שותקת רגע אחד יותר מן הצפוי, השקט אינו נחווה כהשהיה אלא כאישור. במצבים כאלה נפגעת היכולת להחזיק מרחק בין תחושה לבין מסקנה, בין כאב לבין ידיעה, בין חוויה לבין פרשנות.
המשמעות הקלינית של הרגע הזה עצומה. מפני שהמטופל איננו זקוק אז רק להרגעה, ולא רק להבנה, וגם לא רק להכלה. הוא זקוק להשבה זהירה של פונקציה נפשית. הוא זקוק לעזרה כדי לחזור למצב שבו אפשר לחשוב על מה שמתרחש בלי ליפול מיד לוודאות מוחלטת, לתקיפה, להתנתקות או להתפרקות. כאן בדיוק טיפול מבוסס מנטליזציה נעשה רלוונטי. לא מפני שהוא מציע טכניקה חדשה ומבריקה, אלא מפני שהוא בונה את העבודה הטיפולית סביב שאלה פשוטה וקשה: מה קורה לאדם כשהוא מפסיק לחשוב על עצמו ועל האחר מתוך נפש, ועובר לחיות את הקשר מתוך הצפה, חשד, בושה, ודאות או איום.
לכן אין פלא שרבים פוגשים את MBT לראשונה דרך העבודה עם בורדרליין והפרעת אישיות גבולית. שם הקריסה המנטליזטורית נעשית גלויה במיוחד, משום שחוסר יציבות בין אישית, חרדת נטישה, פגיעות נרקיסיסטית וסערות רגשיות מעמידים שוב ושוב את היכולת לחשוב תחת לחץ. אבל כבר כאן חשוב לדייק: MBT איננו רק טיפול בהפרעה מסוימת. הוא בראש ובראשונה ניסיון לעבוד עם הרגע שבו היכולת לחשוב על חוויה פנימית נשברת בתוך קשר. הסקירה העדכנית של 2025 ממקמת אותו עדיין כגישה חשובה במיוחד ל BPD, אך גם מדגישה שהדיון העכשווי בו רחב ומורכב יותר מבעבר.
קל מאוד לרדד את מושג המנטליזציה ולהחליף אותו במילים כמו אמפתיה, רגישות, או אינטליגנציה רגשית. אבל מנטליזציה היא דבר מורכב ושברירי יותר. זוהי היכולת להבין את עצמי ואת האחר במונחים של מצבים נפשיים, כלומר לזכור שמה שאני מרגיש איננו בהכרח כל המציאות, שמה שאני מייחס לאחר הוא השערה ולא עובדה, ושגם בתוכי וגם בו יש אזורים שאינם שקופים לגמרי. זהו הישג נפשי עדין, מפני שהוא מחייב לשאת אי ודאות. הוא מחייב להכיר בכך שאני חווה משהו חזק מאוד, ובכל זאת אינני יודע עליו הכול. הוא גם מחייב להכיר בכך שלאחר יש עולם פנימי שאינו נגיש לי ישירות, גם אם נדמה לי שכן.
הנקודה הזו חשובה במיוחד בטיפול, משום שמטופלים רבים אינם חסרים רגש, אלא חסרים את היכולת להחזיק רגש בתוך מחשבה. חלקם מרגישים יותר מדי, חלקם מבינים יותר מדי, חלקם מדברים על עצמם ברהיטות גבוהה, אבל ברגעי מצוקה הם מאבדים את הגמישות הנחוצה כדי להתבונן. הם יודעים לספר, אך אינם מצליחים לשהות. הם מפרשים מהר, אך אינם מצליחים לבדוק. הם מרגישים בחריפות, אך אינם מצליחים להכיר בכך שגם רגש חד מאוד הוא עדיין רגש, ולא פסק דין.
כאן נכנסת גם שאלת ההתפתחות. מנטליזציה איננה מופיעה מתוך הבשלה בלבד. היא קשורה עמוקות לאופן שבו הסביבה המוקדמת פגשה את עולמו הפנימי של הילד. כאשר מבוגר משמעותי מגיב לחוויה הנפשית של הילד כאילו יש לה פשר, גבול, צורה ונפש, נבנית לאט לאט היכולת לחשוב את העצמי מבפנים. כאשר התגובה הסביבתית מפחידה, פולשת, לא תואמת, מזלזלת או ריקה, היכולת הזו עלולה להתפתח באופן חלקי או להישאר תלויה בתנאים רגשיים יציבים במיוחד. לכן החיבור בין MBT לבין תיאוריית ההתקשרות איננו קישוט תיאורטי אלא יסוד קליני ממשי. בלי ההקשר הזה קשה להבין מדוע דווקא בתוך קשר קרוב הנפש עלולה להפסיק לחשוב.
הקריסה המנטליזטורית אינה תמיד נראית כמו בלבול. לפעמים היא נראית דווקא כמו ודאות חותכת. המטופלת אינה אומרת נדמה לי שלא הבנת אותי, אלא את לא מבינה אותי בכלל. המטופל אינו אומר נפגעתי כששאלת את זה, אלא את עושה לי מניפולציה. במצבים אחרים הקריסה נראית דווקא כהיעדר. לא ודאות אלא ריק. לא הצפה אלא כיבוי. האדם מדבר על רגשות כאילו הם שייכים למישהו אחר, או כאילו הם התרחשו במקום רחוק שאין אליו גישה ממשית. יש גם רגעים שבהם רק מעשה מוחשי נחווה כאמיתי. לא מילה, לא מחווה, לא מחשבה, אלא סימן קונקרטי בלבד. אם לא עשית, סימן שלא התכוונת. אם לא התקשרת, סימן שלא אכפת לך. אם לא נגעת במציאות באופן נראה לעין, זה כאילו לא קרה.
בשפה של MBT נהוג לחשוב על רגעים כאלה דרך שלושה מצבים לא מנטליזטוריים מרכזיים. הראשון הוא שקילות נפשית, שבו החוויה הפנימית נחווית כזהה למציאות עצמה. אם אני מרגישה מושפלת, הרי שהשפלת אותי. השני הוא מצב כאילו, שבו אפשר לדבר על העולם הנפשי בצורה תקינה לכאורה, אבל בלי מגע חי עמו. האדם מספר על עצמו, אך כאילו מבחוץ. השלישי הוא עמדה טלאולוגית, שבה רק פעולה קונקרטית או הוכחה חיצונית נחוות כאישור למה שאמיתי. ההבחנה בין המצבים האלה חשובה לא מפני שצריך להדביק למטופל תווית, אלא מפני שהיא מזכירה למטפל שלא כל דיבור על נפש הוא כבר מנטליזציה, ולא כל תובנה מילולית מעידה על נוכחות נפשית ממשית.
דווקא כאן קל למטפל לטעות. ברגעי קריסה, הפיתוי המקצועי הוא להסביר, לפרש, לתקן, להרגיע או לחבר מיד את ההווה לעבר. אלא שבמצבים כאלה המטופל איננו זקוק קודם כול להסבר אלא למרחב שבו שוב אפשר לחשוב. לעיתים די בכך שהמטפל לא ממהר להסכים ולא ממהר להתווכח. שיישאר קרוב לחוויה, ישאל מה קרה ברגע ההוא, יבדוק איך נהייתה המסקנה כה ודאית, ויחזיר מעט מרחק בין רגש לבין ידיעה. באותה נקודה גם הסיכון ל כשל אמפתי גדל מאוד. לא מפני שהמטפל נעשה קר, אלא מפני שהוא עלול להבין מהר מדי במקום שבו הנפש עוד לא מסוגלת לשאת הבנה.
העמדה הטיפולית ב MBT איננה עמדה של ידיעה מהירה. היא גם איננה עמדה של ריחוק פרשני. להפך. היא עמדה קרובה מאוד, אך כזו שמסרבת לכבוש את החוויה באמצעות פירוש מוקדם. המטפל המנטליזטורי שואל פחות מה פירוש הדברים בעומקם הסמוי, ויותר מה קורה עכשיו בין שנינו. הוא מתעניין באירוע עצמו, בהשתנותו, ברגע שבו משהו נהיה בלתי נסבל, במעבר מן התחושה אל הוודאות. הוא אינו מניח שכל חומר שמופיע בחדר מוכן מיד לפרשנות. לעיתים עצם הדרישה להבין כבר עכשיו היא חלק מן הקריסה.
אבל יש כאן עוד דבר. המטפל אינו רק נמנע מפירוש מוקדם, אלא מחזיק בפועל עמדה שמוכנה לא לדעת לרגע. אי הידיעה הזאת איננה חולשה מקצועית, אלא חלק מן האתיקה של MBT. היא מאפשרת לו לא למהר לסגור את מה שעדיין צריך להתברר, לא להחליף את עולמו של המטופל בהסבר שלו, ולא להעמיד פני מי שיודע בדיוק מה התרחש בתוך נפשו של האחר. דווקא הנכונות להישאר רגע במקום שאינו סגור, היא זו שמזמינה את המטופל לשוב ולחשוב.
לכן המטפל עובד לא רק עם תוכן אלא גם עם תנאי החשיבה. הוא מנסה לעזור למטופל לשאת את קיומן של כמה אפשרויות. הוא מוכן לומר שאינו בטוח. הוא מוכן לשהות רגע במקום שבו גם הוא עצמו אינו מבין עד הסוף. הוא אינו בורח מן הסערה, אך גם אינו נסחף אליה. הוא משתמש בשאלות של מה ושל איך יותר מאשר בשאלות של למה. לא משום שהעבר איננו חשוב, אלא משום שבמצב של אובדן מנטליזציה, הקשר הנוכחי טעון מדי מכדי לשאת מיד חיבורים עמוקים מדי. קודם כול צריך להחזיר לנפש את האפשרות להיות סקרנית כלפי עצמה.
הדבר נכון במיוחד ביחס להעברה. MBT אינו מציב את ההעברה כדרך המלך בכל רגע. הוא מכיר בכך שחוויית המטופל את המטפל היא חלק קריטי מן העבודה, אך הוא נזהר שלא להשתמש בהעברה כאמצעי מהיר ליצירת תובנה. כאשר המטופל חש שהמטפלת משפילה, דוחה, נוטשת או פולשת, הצעד הראשון איננו לומר שזה מזכיר קשר מוקדם, אלא לברר כיצד החוויה הזאת התגבשה ברגע הנתון, מה היה שם, מה הורגש, מה היה ודאי, ומה אולי עוד לא נבדק. רק אם המרחב המנטליזטורי נשמר, אפשר לחשוב גם על קווי דמיון רחבים יותר.
באותה מידה, המטפל נדרש לעקוב באופן רציף גם אחר עולמו שלו. מפני שברגעים של קריסה, המטפל עלול להרגיש חסר אונים, מותקף, מבוטל, מגויס להצלה, או מתפתה להוכיח שהוא מבין. העבודה עם העברה נגדית איננה כאן עוד שכבה של תחכום מושגי, אלא חלק מן המנגנון ששומר על יכולת החשיבה של הטיפול כולו. מטפל שמאבד את יכולתו למנטליזציה מתקשה מאוד לעזור למטופל להשיב אותה.
הספרות החדשה על MBT מחייבת כתיבה זהירה יותר מזו שמקובלת לעיתים במאמרי סקירה כלליים. סקירה שפורסמה בשנת 2025 הרחיבה את בסיס הראיות האקראי ל 14 מחקרי RCT, אך הדגישה כי כל המחקרים שנכללו היו בסיכון הטיה גבוה, שרובם נערכו באירופה, בעיקר בקרב נשים, ושלא הייתה בהם התייחסות מספקת לחומרת ההפרעה, לקומורבידיות ולשלבי התפתחות שונים. כלומר, MBT מוצג כגישה מבטיחה, אך בסיס הראיות שלה עדיין מוגבל מבחינת מתודולוגיה והכללה. זה איננו חיסרון שצריך להסתיר, אלא יתרון של כתיבה מקצועית שמסוגלת לשאת מורכבות.
המורכבות הזאת מתחדדת עוד יותר במחקרי ההשוואה החדשים. במחקר שפורסם בשנת 2025 הושוו 166 מטופלי חוץ עם BPD או BPD תת ספי למסלול קצר של 5 חודשים מול מסלול ארוך של 14 חודשים. לאחר 24 חודשים לא נמצא יתרון למסלול הארוך בתסמיני BPD, בתפקוד, בתפקוד גלובלי או בפגיעה עצמית חמורה. נמצא אות חיובי באיכות חיים, אך החוקרים הדגישו שמדובר בתוצאה שעלולה להיות מוטה בשל שיעור גבוה של נתונים חסרים, כ 40 אחוז. המשמעות הקלינית איננה שמשך טיפול איננו חשוב, אלא שלא נכון עוד להניח אוטומטית שיותר זמן פירושו בהכרח יותר תועלת.
גם ההתרחבות של MBT לאוכלוסיות אחרות מספקת תמונה מורכבת. במעקב של 5 שנים אחר MBT להפרעה פסיכוטית נכללו 46 מתוך 84 משתתפי המחקר המקורי. הניתוח הראשי הראה שיפור חברתי מתמשך בקבוצת MBT לעומת קו הבסיס, עם הבדל מובהק מול טיפול כרגיל. עם זאת, בניתוח רגישות אחר האפקט הזה נחלש עד סף מובהקות. יתרה מזו, השיפור במנטליזציה לא הופיע באופן רחב על פני כל המדדים, אלא בלט בעיקר בהבנה של סיבתיות חברתית. זה בדיוק סוג התוצאה שמזמין התלהבות זהירה ולא הכרזה נחרצת.
באותו אופן, מחקר נטורליסטי שפורסם בשנת 2026 על 288 מטופלים עם הפרעות אישיות מקלאסטר B, רובם עם BPD, בדק MBT ו DBT בתנאי שדה אמיתיים. בשתי הגישות נצפתה ירידה בביקורים במיון, מ 119 ביקורים בשנה שלפני הטיפול ל 37 במהלך שנת הטיפול הראשונה. שיעורי הנשירה היו דומים, כ 30 אחוז בכל אחת מן השיטות. באשפוזים נצפתה ירידה ברורה יותר בקבוצת MBT, אך החוקרים עצמם הדגישו שמדובר במדגם קטן מאוד לניתוח הזה ולכן יש לפרש בזהירות. מה שחשוב כאן איננו לקבוע מי טוב יותר, אלא להבין ש MBT כבר נבחן כיום בתוך שדה השוואתי חי, לצד DBT, ולא כגישה שפועלת בוואקום. אפשר לומר בפשטות שהמוקד של DBT נוטה להיות ויסות, מיומנויות והתנהגות, בעוד שהמוקד של MBT הוא השבת היכולת לחשוב את החוויה הנפשית בתוך קשר. שתי הגישות רציניות, מבוססות, ולעיתים גם משלימות ברמת החשיבה הקלינית.
אם יש סיבה אמיתית לכתוב היום מאמר חדש על טיפול מבוסס מנטליזציה, היא איננה רק הופעתם של מחקרים חדשים. הסיבה העמוקה יותר היא שהשפה המנטליזטורית נוגעת במשהו מרכזי מאוד בעבודה הקלינית העכשווית: אובדן היכולת לחשוב בתוך מצבים של קרבה, איום, בושה, תלות, עוררות או טראומה. אנחנו פוגשים את זה שוב ושוב. לא רק אצל מי שעונים על אבחנה מסוימת, אלא אצל אנשים שבמצבי לחץ נעשים בטוחים מדי, מנותקים מדי, קונקרטיים מדי, או תלויים מדי בסימן חיצוני שיאשר להם מה אמיתי. הנקודה המשותפת לכל אלה היא לא בהכרח סוג האישיות, אלא איכות הפגיעה ביכולת לשאת מצב נפשי מבלי להפוך אותו לעובדה מוחלטת.
במובן הזה MBT מציע הרבה יותר מאשר טיפול ייעודי. הוא מציע אופן התבוננות. הוא עוזר למטפל לשאול לא רק מה המטופל מרגיש, אלא מה הוא מסוגל לעשות נפשית עם מה שהוא מרגיש. האם הוא יכול לחשוב על החוויה או רק להיבלע בה. האם הוא מסוגל לייחס לאחר עולם פנימי נפרד או שהוא נלכד בוודאות. האם אפשר לעבוד כעת דרך שיחה, או שצריך קודם כול להשיב תנאים בסיסיים לחשיבה. זו שפה קלינית בעלת ערך גם בעבודה עם בושה, עם התקשרות לא מאורגנת, עם פגיעות נרקיסיסטיות, עם קשרים טיפוליים טעונים, ועם מצבים שבהם טראומה פוגעת לא רק בזיכרון אלא ביכולת עצמה לייחס משמעות לעולם הפנימי.
זו גם הסיבה שהמאמר הטוב על MBT איננו צריך להישמע כמו ערך מילוני. הוא צריך להישמע כמו טקסט שנכתב מתוך מפגש עם הרגעים שבהם הנפש כמעט מפסיקה לחשוב, ועם האפשרות הטיפולית להחזיר אותה לשם בעדינות. לא באמצעות הכרזה, לא באמצעות פירוש מבריק, ולא באמצעות דידקטיקה, אלא באמצעות עמדה טיפולית שמסוגלת לשאת מורכבות בלי למהר לסגור אותה. במובן הזה, MBT איננו רק עוד מודל. הוא תזכורת קלינית למה שנשחק לפעמים גם אצל מטפלים: היכולת להישאר בתוך קשר טעון, בלי לאבד את הסקרנות הנפשית.
