טיפול DBT - טיפול דיאלקטי התנהגותי
09/06/2024 Psychologim.com
Psychologim.com | 06/12/2021 21:47הפרעת אישיות גבולית הוא מצב שכיח שמופיע ברחבי העולם בשכיחות של 0.2-1.8% מהאוכלוסייה הכללית. אינדיקטור זה גבוה יותר בדגימות קליניות. מורן וחב' דיווחו על שיעור של 4-6% בקרב אנשים המחפשים טיפול בטיפול ראשוני (אבולטורי), ומציעים כי חולי BPD מבקרים רופא לעתים קרובות יותר מאשר אנשים בריאים. Chanen וחב' מדווחים על שיעור של 11% בקרב מתבגרים חוץ ו-49% בקרב מאושפזים. השכיחות הגבוהה ביותר של BPD נרשמה בדגימות טיפול נמרץ, עד 60-80% בקרב חולים משפטיים.
שיעורי השכיחות הגבוהים והסיכון המוגבר להתאבדות בקרב חולי BPD מובילים אותנו לטענה משכנעת כי יש לפתח טיפול יעיל וזמין להפרעה זו. למרות שמספר גישות לטיפול ב-BPD נמצאו יעילות במחקרים אקראיים מבוקרים, הצורך בהכשרה ספציפית לצוות והחוסר הנלווה בזמינות הטיפול עבור רוב החולים נותר סיבה לדאגה. טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) פותח מתוך מחשבה על כך. הגישה דורשת הכשרה נוספת מועטה יחסית המבוססת על חינוך רגיל לבריאות הנפש; במחקרים, השיטה יושמה על ידי צוות מרפאה רגיל, בעיקר אחיות, לאחר הדרכה קצרה ובהשגחה מתונה של מומחים.
המונח "מנטליזציה" מקורו בבית הספר לפסיכוסומטיה של פריז ובמידה מסוימת הוצג על ידי חוקרים בפסיכולוגיה התפתחותית החוקרים את התיאוריה של תפקוד הנפש. המונח, במובן הרחב ביותר, שימש לראשונה על ידי Fonagy ב-1989 ומאז התפתח בהקשר של הבנת מגוון הפרעות נפשיות.
מנטליזציה, או מנטליזציה, היא התהליך שבו אנו נותנים משמעות למה שקשור באופן מפורש ומרומז לעצמנו ולאנשים אחרים, במונחים של מצבים סובייקטיביים ותהליכים נפשיים. זהו מבנה חברתי עמוק – במובן שאנו קשובים למצבים הנפשיים של מי שאנו קרובים עימם פיזית או פסיכולוגית. לסיכום הגדרה זו, ניתן לומר שרוב ההפרעות הנפשיות ילוו בהכרח בכמה קשיי מנטליזציה. למעשה, אפשר לחשוב על רוב ההפרעות הנפשיות כעל מצב נפשי שמעוות את תחושת העצמי שלו, מה שבסופו של דבר מהווה הפרה של יכולת המנטליזציה. עם זאת, השאלה העיקרית היא באיזו מידה הפרה כזו היא מפתח בפתוגנזה של ההפרעה עצמה, וההתמקדות במנטליזציה תקפה מבחינה היוריסטית, כלומר. ניתן לראות כאזור להתערבות טיפולית.
תיאוריית המנטליזציה ישימה למספר מצבים (לדוגמה, PTSD, הפרעות אכילה, דיכאון ובהקשרים רבים (אשפוז, אשפוז חלקי, חוץ), כמו גם בקבוצות חולים שונות (מתבגרים, משפחות, מכורים לסמים וכו'. עם זאת, MBT הוא המובנה ביותר להפרעת אישיות גבולית והוא המצב היחיד שקיים עבורו בסיס אמפירי ברור בצורה של ניסויים מבוקרים אקראיים.
עבור BPD, יכולת המנטליזציה לסירוגין, המשתנה באינטראקציות חברתיות ובין אישיות, נחשבת להיבט מרכזי של ההפרעה עצמה. אם אנו מתכננים טיפול אפקטיבי, הוא חייב להתמקד במנטליזציה, או שהוא חייב לפחות לעורר את הפיתוח של מיומנות זו כתוצאה משנית.
חוסר היכולת של מטופלים גבוליים להבשיל עיבוד נפשי ברור לרוב הרופאים, אך איש לא ייחס את הקושי העיקרי הזה לאובדן מיומנות המנטליזציה במהלך ההתפתחות המוקדמת. ההשערה הפשוטה הבסיסית שהעלנו היא שהיכולת לשקף את עצמנו ואחרים כחושבים, מחכים, רוצים או רוצים לא מופיעה מעצמה בגיל 4 כתוצאה מהתבגרות, אלא היא תוצאה התפתחותית הקשורה קשר הדוק. לאיכות יחסי אובייקט מוקדמים.
חוסר היציבות הצפויה של יכולת זו בהפרעות גבוליות, עד כדי היעלמות מוחלטת תחת לחץ, נתפסה מאז ומתמיד כמוקד להתערבות פסיכולוגית בעלת אוריינטציה פסיכודינמית, למרות שנים רבות של ספקות שניתן להשתמש בטיפול פסיכודינמי בטיפול ב-BPD. . הספקות הללו מתוארכים לשנת 1939, כאשר האנליטיקאי האמריקני אדולף סטרן זיהה קבוצת חולים עם מה שמאמינים כיום כ-BPD שלא הגיבו לטיפול פסיכואנליטי קלאסי. מאוחר יותר, הוא פיתח גרסה מתוקנת של פסיכותרפיה לקבוצת מטופלים זו, שנשארה רלוונטית עד היום.
תיאוריית המנטליזציה מעוגנת בתיאוריית ההתקשרות של בולבי ובפיתוחה על ידי חוקרים עכשוויים בפסיכולוגיה התפתחותית מתוך מחשבה על פגיעויות חוקתיות. הוצע כי חולים עם הפרעה גבולית מפתחים סגנונות התקשרות לא מאורגנים, מה שמוביל לבעיות בשליטה עצמית ובוויסות השפעות. ההנחה שלנו היא שבעיות אלו מתבטאות בחוסר האפשרות לפתח כושר עבודה למנטליזציה.
ההבנה שלנו לגבי אנשים אחרים תלויה באופן קריטי באיזו מידה, בילדותנו שלנו, מבוגר אכפתי, קשוב ובטוח הבין את המצבים הנפשיים שלנו.
גורם השורש החשוב ביותר לכשלים ביכולת המנטליזציה הוא טראומה בילדות המוקדמת או מאוחר יותר שמפריעה ליכולת לחשוב על מצבים נפשיים או לתאר באופן תיאורי על מערכות יחסים בעבר. בהתבסס על מאגר הראיות המצטבר מפסיכופתולוגיה התפתחותית, תורת המנטליזציה כפי שיושמה על BPD מציעה:
בהתחשב בהמשכיות הידועה של סגנונות ההתקשרות לאורך זמן, ניתן לצפות ששאריות בעיות ההתקשרות בילדות יתפתחו לבגרות. סקירת ספרות על התקשרות בהקשר של BPD נערכה על ידי לוי. מכיוון שהקשר בין אבחון BPD לסגנון התקשרות ספציפי אינו ברור, מאמינים ש-BPD קשור לסגנון התקשרות לא בטוח (סגנון בטוח מתרחש רק ב-6-8% מהחולים עם BPD). נראה שחוסר ביטחון התקשרות במערכות יחסים מוקדמות הוא מאפיין יציב יחסית של חולי BPD, במיוחד אם הם חווים מאוחר יותר אירועי חיים קשים.
ההתמקדות בטיפול ב-BPD צריכה להיות בייצוב תחושת העצמי ובעזרה למטופל לנהל רמות אופטימליות של עוררות בהקשר מווסת היטב. חריזה לא אינטנסיבית מדי ולא רחוקה, יחסי התקשרות בין מטופל למטפל. המטופל ב-BPD רגיש ביותר לכל האינטראקציות הבין-אישיות. לכן, על המטפל לזכור שטיפול, כאינטראקציה בין אישית, יעורר בהכרח חרדה הקשורה לאובדן תחושת העצמי, וחוויות רגשיות שלאחר מכן יתחילו במהירות לאיים על תפקודיו הנפשיים של המטופל, מה שיוביל להגברת הרגשות וה חוסר יכולת להבין במדויק את המניעים של אנשים אחרים. … פסיכיאטרים ואנשי מקצוע אחרים בתחום בריאות הנפש צריכים להיות מודעים לכך כדי למנוע אינטראקציות יאטרוגניות עם חולי BPD. לדוגמה, שהייה בבית החולים היא חוויה רגשית אינטנסיבית עבור כל החולים, והיא עצמה עלולה להחמיר את מצבם של חולים עם BPD מכיוון שתהליכי ההתקשרות הפנימיים שלהם יעברו גירוי יתר אם לא יטופלו בזהירות. גירוי יתר זה יכול לתרום לתוצאות טיפול שליליות ארוכות טווח עבור חולי BPD כאשר מציעים להם תוכנית טיפול נמרץ שגרתי.
אחת מ"נקודות התורפה" של חולי BPD היא ויסות התגובה הרגשית ופיתוח אסטרטגיות יעילות לשליטה במחשבות וברגשות, מה שמונע מהם לחשוב על מעשיהם במונחים של הבנה עדינה של מחשבות ורגשות. הם גולשים למה שניתן לתאר בצורה שטחית כסוג של מצב חסר מחשבה, הן ביחס לזולת והן ביחס לעצמנו. כמובן, במציאות, הכל מסובך יותר, שכן הגירעונות שלהם, המופיעים במצבים ספציפיים, לא תמיד מורגשים בבירור. אבל ברגעים של מצוקה רגשית, במיוחד מצוקה שמקורה באובדן ממשי או אפשרי, יכולת המנטליזציה תפחת בבירור מאוד. השאלה היא באיזו מידה ניתן לשלב הבנה זו של המנגנון וההתבוננות הקלינית בגישה טיפולית שתהיה יעילה בהקשר של התדירות והחומרה של בעיה קלינית זו בתחום הבריאות.
לשם כך, תיארנו כמה מהטכניקות המרכזיות שניתן להשתמש בהן בטיפול קבוצתי ופרטני ויימנו אותן כ-MBT. רק שלושה היבטים חשובים של הטיפול ייחשבו כאן, כלומר מטרות ההתערבויות, העמדה הטיפולית ומנטליזציה בהעברה.
האתגר העיקרי ב-MBT הוא לייצב את הביטוי של רגשות, כי ללא שליטה משופרת על ההשפעה, לא יכולה להיות תשומת לב רצינית למה שקורה בפנים. זה נכון גם מנקודת מבט הפוכה: ההתמצאות לקראת הכרה והבעת אפקט בטיפול צריכה להיות המשימה הראשונה, שכן הפרעות בתחום זה מאיימות ישירות על המשכיות הטיפול, ואולי על חיי המטופל. השפעה בלתי מבוקרת מובילה לאימפולסיביות, ורק כשהאפקט מועבר לשליטה, ניתן להתמקד בדימויים פנימיים ולחזק את תחושת העצמי של המטופל.
המטרה והתוצאה של התערבות עבור MBT חשובות יותר מהסוג שלה. המטרה העיקרית של כל התערבות צריכה להיות החזרת המנטליזציה כשהיא אובדת, או לסייע בשמירתה במצבים שבהם היא עלולה ללכת לאיבוד או לאיבוד. ניתן להשתמש בכל ההתערבויות המשיגות מטרה זו ב-MW. כתוצאה מכך, MBT ליברלי יותר לגבי התערבויות מאשר רוב הגישות הטיפוליות, מה שמאפשר מקום לסוגים רבים של טכניקות, שיכולות לתרום לפופולריות של השיטה ולאטרקטיביות שלה למטפלים מבתי ספר שונים, יחד עם הכמות הקצרה של הכשרה נוספת. נדרש להתחיל ליישם את השיטה בעבודה יומיומית.
אנו לא מציעים למטפלים ללמוד מודל טיפול חדש מאפס, אנו מציעים להם לשנות את עבודתם הנוכחית על ידי שימת דגש על מנטליזציה במקום התנהגות, קוגניציה או תובנה. עם זאת, אנו מתעקשים שהם יפתחו עמדה טיפולית ספציפית וינקטו במספר צעדים כדי לערב את המטופל עצמו בתהליך המנטליזציה, תוך שימוש תחילה בטכניקות פסיכותרפויטיות כלליות כגון אמפתיה, תמיכה והבהרה, ורק לאחר מכן לעבור להתערבויות אחרות. תוכנן במיוחד להגברת המתחים ביחסי התקשרות בתוך מסגרת מבוקרת הדוקה הכוללת התמקדות ביחסי מטופל-מטפל באמצעות "מנטליזציה של העברה".
הגישה המנטליזית של המטפל צריכה לכלול:
מרכיב חשוב בגישה זו הוא המעקב של המטפל אחר הכשלים הנפשיים שלו. בהקשר של האמור לעיל, חשוב להבין כי המטפל, כאשר הוא עובד עם מטופל שאינו מנטל מנטליות, נושא כל הזמן בסיכון לאבד את יכולת המנטליזציה שלו. לכן, אנו מקבלים את הפעולות האקראיות של מטפלים הקשורים לכשלים אלו כמרכיבים מקובלים של הברית הטיפולית, כלומר. משהו שאתה פשוט צריך להשלים איתו. כמו מקרים אחרים של כשל מנטליזציה, מצבים כאלה מצריכים "החזרה לאחור" של התהליך וחקירת האירוע.
כך, ביחסי מטופל-מטפל, האחריות של שני בני הזוג המעורבים להבנת התהליכים הנפשיים העומדים בבסיס האירועים בתוך הטיפול ומחוצה לו, משותפת.
ברצוני להזהיר בנפרד מפני פרשנות העברה בטיפול ב-BPD, שכן הדבר מרמז על יכולת מנטליזציה של מטופל, שבדרך כלל אין לו. זה עשוי להוביל להצעה שאנחנו "נמנעים בכוונה מפרשנות ההעברה" (27) אנחנו לא. למעשה, אנו מיישמים באופן ספציפי את הפרשנות של העברה, מספקים מידע על אינדיקטורים של הרגעים שבהם ניתן להשתמש בה, ומגדירים בקפידה את ששת מרכיבי המפתח שלה. יחד עם זאת, אנו מזהירים את המטפלים העוסקים, ראשית, מלפרש את ההעברה כמטרה מוצהרת כללית – כלומר, לספק תובנה; שנית, מהתערבויות העברה מושרשות היסטורית, כמו קישור בין התנסויות עכשוויות לעבר, בגלל השפעות פוטנציאליות לאטרוגניות.
הצעד הראשון שלנו הוא להכשיר את מה שנקרא "חושים הניתנים להעברה", מתווה פרספקטיבה למטופל. כמובן שזה לא דומה להסכמה עם המטופל על הכל, אבל צריך להיות ברור למטופל שהמטפל לפחות הבין את נקודת המבט שלו/ה. הסכנה של הגישה ההיסטורית להעברה היא שהיא מפחיתה בבירור את החוויה הממשית של המטופל. השלב השני הוא למידה. יש לזהות אירועים שהפעילו את ההעברה. יש לשכלל את ההתנהגות שאליה קשורות רגשות או מחשבות, לעיתים בפרטים כואבים.
השלב השלישי הוא שהמטפל מקבל את הסבירות לאירועים מסוימים. נראה שרוב חווית ההעברה של המטופל מבוססת על המציאות, אם כי קשר מאוד לא שלם איתה. בעצם, המשמעות היא שהמטפל יהיה בהכרח מעורב על ידי המטופל בהעברה, ויפעל בהתאם לתפיסת המטופל שלו. די קל לייחס אחריות לכל זה למטופל, אבל גישה כזו לא תועיל כלל. להיפך, על המטפל להכיר במפורש (מתאימות) כשלו (הראוי) גם באותן פעולות שנגרמו רק בחלקן מההעברה – ולקחת עליהן אחריות כ"פעולות רצוניות בלתי מוסברות", מבלי להכריז עליהן כ"עיוותים". מצד המטופל. תשומת לב למרכיבים אלו בהתנהגות המטפל יכולה להיות חשובה במיוחד בהדגמה למטופל כי ניתן לקבל אחריות על פעולות שלא נועדו להתבצע – ופעולות אלו אינן שוללות את מערכת היחסים הכוללת של המטפל עם המטופל. רק אז אפשר ללמוד את ה"עיוותים".
השלב הרביעי הוא שיתוף פעולה בפרשנות. הפרשנות בפועל של ההעברה חייבת להיעשות באותה רוח של שיתוף פעולה כמו כל טכניקה אחרת של מנטליזציה בהעברה. בהדרכות אנו משתמשים במטאפורה הבאה: המטפל צריך לשבת ליד המטופל, לא מולו. הם יושבים זה לצד זה, מתבוננים במחשבותיו וברגשותיו של המטופל, ויוצאים למחקר בכל מקום אפשרי.
השלב החמישי הוא מתן חלופה של המטפל, והשלב האחרון, השישי, הוא מעקב קפדני גם אחר תגובת המטופל וגם שלך.
אנו מציעים להשתמש בשלבים אלה ברצף, ואנו מדברים על תופעה הנקראת "מנטליזציה של העברה" כדי להבדיל בין תהליך זה לבין "פרשנות העברה", שבדרך כלל רואים אותה כטכניקה להשגת תובנה. מנטליזציה של העברה היא מונח עבודה המשמש כדי לעודד מטופלים לחשוב על מערכת היחסים שבה הם נמצאים כרגע (הקשר עם המטפל), למקד את תשומת הלב שלהם במוחו של אדם אחר (המוח של המטפל). זה יכול לעזור למטופלים להשוות את התפיסות שלהם לגבי עצמם לאלו של מישהו אחר – המטפל או חברי קבוצת טיפול.
אמנם אנו עשויים להצביע על קווי דמיון בדפוסי היחסים של המטופל בין טיפול לילדות, או בין טיפול לבין מערכות יחסים נוכחיות מחוץ לטיפול, אך המטרה של זה אינה "לספק למטופלים הסבר (תובנה) שהם צריכים להיות מסוגלים להשתמש בהם כדי לשלוט דפוסי ההתנהגות שלהם", אבל פשוט הרבה יותר: למשוך את תשומת לבם לתופעה מסתורית, ראויה לשקול וריכוז, תופעה שהיא חלק מעמדה טיפולית כללית, שמטרתה להקל על שיקום המנטליזציה, שבתורה, אנו רואים את המטרה העיקרית של הטיפול באופן כללי.
כל החולים שהשתתפו בתוכנית MBT נמצאים כעת במעקב במשך 8 שנים לאחר ההקצאה האקראית הראשונית. קו הבסיס המשוער הראשון למעקב ארוך טווח זה היה מספר ניסיונות ההתאבדות. עם זאת, לאור השיפורים המוגבלים בהסתגלות החברתית שנמצאו במחקרים מקבילים, חששנו אם השיפורים בתפקוד החברתי והבינאישי שנמצאו 36 חודשים לאחר תחילת התוכנית יישמרו, והאם כל אחת מהקבוצות תמצא עליות נוספות. בבריאות תעסוקתית.הישגים. הביצועים של מטופלים שטופלו בתוכנית MBT נותרו טובים יותר מאלה שקיבלו טיפול קונבנציונלי, אך למרות שהשיפור הראשוני שלהם נמשך עד תום הטיפול, התפקוד החברתי הכולל שלהם נותר נחלש במקצת. עם זאת, מספר החולים במשרה מלאה או במשרה מלאה היה גבוה בהרבה מאשר בקבוצת הביקורת, ורק 14% עדיין עמדו בקריטריונים האבחוניים ל-BPD, לעומת 87% מהחלק בקבוצת הביקורת שהיה זמין. לראיון.
אולי MBT אינו שונה באופן קיצוני מצורות התערבות אחרות בשימוש נרחב על ידי פסיכותרפיסטים ואנשי מקצוע אחרים בבריאות הנפש במגוון הקשרים הקשורים לניהול חולי BPD. אנחנו לא מתיימרים להיות מקוריות ההתערבויות.
MBT הוא יישום ברור יחסית של שילוב של תהליכי התפתחות שניתן לזהות בקלות לאורך כל הגישה שלנו:
בתורו, שחזור מיומנות המנטליזציה מסייע למטופלים לווסת את מחשבותיהם ורגשותיהם, מה שמאפשר את היחסים עם אחרים ואת הוויסות העצמי למציאותית.
למרות שאנו טוענים שפיתחנו שיטה מיוחדת המאפשרת להפעיל את התהליך הטיפולי המתואר לעיל, איננו מתיימרים להיות ייחודיים. מצבים טיפוליים רבים יכולים לעורר שינוי סימפטומטי ואישיותי – באמצעות מנגנון זה, ובאמצעות הגישה המתירנית שלנו מבחינה טכנית. מטרת המחקר העתידי היא לזהות שיטות יעילות וחסכוניות יותר לחולל שינוי בקבוצת חולים קשה מאוד זו.
