פסיכולוגית קלינית
26/11/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 14/12/2025 17:28עוד לפני לידתו של הילד מתקיים במרחב הנפשי של ההורה אובייקט פנימי טעון ומשמעותי שהוא הילד הפנטזמטי. זהו אינו דמיון אגבי ואינו אוסף של ציפיות רציונליות אלא ארגון נפשי מוקדם המשלב משאלות לא מודעות תקוות נרקיסיסטיות ופנטזיות של המשכיות ותיקון. הילד הפנטזמטי נושא עליו לא רק את מי שהילד אמור להיות אלא גם את מי שההורה מקווה להיות דרכו. במובן זה הוא חלק בלתי נפרד מארגון העצמי ההורי.
הפנטזיה ההורית מתגבשת מתוך ההיסטוריה האישית של ההורה יחסיו עם הוריו שלו חוויות של חסר פגיעה או הצלחה ומתוך ניסיונות מודעים ולא מודעים לעצב הורות שונה טובה או מתקנת יותר. לכן הקשר לילד הפנטזמטי הוא קשר מושקע רגשית עוד לפני קיומו של ילד ממשי שניתן לפגוש בו. ברוב המקרים מתרחש לאחר הלידה תהליך הדרגתי של התאמה בין הפנטזיה למציאות. פערים נספגים תיקונים נעשים וההורה לומד להכיר בילד כישות נפרדת בעלת קצב תכונות וצרכים משלה.
אבחנה פסיכולוגית או התפתחותית חדה משבשת את התהליך הזה באופן עמוק. היא אינה מוסיפה מידע בלבד אלא מערערת את עצם הארגון שעליו נשענה ההורות. הפער בין הילד הפנטזמטי לילד הממשי הופך ממרחב שניתן לגשר עליו לאיום נפשי שאינו ניתן לעיכול מיידי. במצב כזה ההכחשה אינה טעות בהבנה אלא פעולה הגנתית שמטרתה לשמר את האובייקט הפנימי ואת הרצף הנרקיסיסטי של ההורה.
בקליניקה הורים המכחישים אבחנה עשויים להישמע רציונליים משכנעים ולעיתים אף בקיאים בשפה מקצועית. אולם מאחורי הטיעונים מתקיים מאבק נפשי על הישרדותו של הילד הפנטזמטי ועל שמירת זהות הורית נסבלת. כל ניסיון לערער ישירות על הפנטזיה עלול להיחוות כהתקפה על העצמי ההורי עצמו. הכרה במעמדו של הילד הפנטזמטי כבסיס לארגון ההורות אינה מחווה אמפתית בלבד אלא תנאי מוקדם לעבודה קלינית שאינה שוברת אלא מאפשרת תנועה.
האבחנה פוגשת את ההורה לא כמידע מקצועי ניטרלי אלא כאירוע נפשי בעל פוטנציאל מערער. מעבר להשלכות המעשיות הכרוכות בה היא נחווית כפגיעה ישירה בארגון הנרקיסיסטי של ההורה ובדימויו את עצמו כהורה כפי שקיווה להיות. האבחנה מסמנת גבול כואב לפנטזיות של שליטה תיקון והמשכיות ומעמידה את ההורה בפני מציאות שאינה ניתנת לעיבוד מיידי. במובן זה האבחנה אינה מתייחסת רק לילד אלא גם לסיפור שההורה מספר לעצמו על עצמו.
הפגיעה הנרקיסיסטית מלווה לעיתים קרובות בתחושות בושה אשמה ואיום פנימי על תחושת הערך העצמי. הורים רבים חווים את האבחנה כהוכחה סמויה לכך שמשהו בהם עצמם לא הספיק לא פעל נכון או לא היה שלם. חוויות אלה אינן תמיד מודעות ולעיתים מתארגנות כהכחשה עיקשת של האבחנה או של משמעותה. ההכחשה מאפשרת להורה להימנע ממפגש ישיר עם חוויה של כשל פנימי ולהמשיך להחזיק בדימוי עצמי נסבל.
לצד הפגיעה הנרקיסיסטית מתהווה תהליך אבל ייחודי שאינו זוכה תמיד להכרה חברתית או טיפולית. אין כאן אובדן מוחשי ואין טקסים ברורים המסייעים בעיבוד החוויה. לעיתים אף קיימת ציפייה סביבתית להתגייסות מהירה בשם טובת הילד. אולם נפשית מדובר באבל כפול. אבל על הילד הפנטזמטי שלא יוכל להתממש כפי שנדמה היה ואבל על העצמי ההורי כפי שנחווה עד כה. אבל זה מתרחש לעיתים בבדידות עמוקה וללא שפה זמינה לבטא אותו.
הכחשת האבחנה אינה מעידה בהכרח על היעדר קשר או על חוסר רגישות כלפי הילד. לעיתים היא משמשת כהגנה מפני הצפה רגשית שעלולה להתרחש אם ההורה יאפשר לאבל ולפגיעה הנרקיסיסטית להיכנס במלואם. במצבים כאלה האבחנה נחווית לא כהזדמנות להבנה אלא כאיום על שלמות העצמי. כל ניסיון להאיץ את ההורה לקראת קבלה עלול להיתפס כחדירה ולהעמיק את ההתגוננות.
האבל ההורי אינו תהליך ליניארי ואינו מתקדם בקצב אחיד. הורה עשוי לנוע בין רגעים של הכרה חלקית לבין חזרה להכחשה מלאה בין פתיחות לבין הסתגרות. תנועה זו אינה סימן לכישלון טיפולי אלא עדות למאמץ נפשי לשאת פגיעה נרקיסיסטית מבלי לקרוס. כאשר מטפל מצליח להכיר באבל זה ולתת לו מקום מבלי למהר לפתור אותו נוצר מרחב שבו האבחנה יכולה להתחיל להיתפס כמציאות שניתן לחשוב עליה בהדרגה ולא רק להדוף אותה.
המפגש הטיפולי עם הורה המכחיש אבחנה מציב את המטפל בעמדה עדינה ומורכבת במיוחד. זהו מפגש שבו הידע המקצועי והאחריות הקלינית פוגשים גבול נפשי ברור של ההורה. הפער בין מה שהמטפל יודע לבין מה שההורה מסוגל לשאת יוצר מתח מתמשך שעלול לעורר אצל המטפל דחף לפעול להסביר לתקן או לשכנע. דחף זה מובן מבחינה אנושית ומקצועית אך כאשר הוא אינו נבחן הוא עלול להוביל לפעולה שאינה משרתת את התהליך אלא מחזקת את ההגנות הקיימות.
הורה המכחיש אבחנה אינו בהכרח מתנגד לטיפול ואינו בהכרח מתכחש למצוקה של ילדו. לעיתים מדובר בהורה שמצוי בעומס רגשי שאינו מאפשר לו לשאת בשלב זה את מלוא המשמעות של האבחנה. ההכחשה משמשת כאן כהגנה זמנית מפני הצפה שעלולה לערער את היכולת ההורית הבסיסית. לכן העמדה הטיפולית אינה יכולה להישען רק על העברת ידע או על הצגת עובדות אלא נדרשת להיות עמדה מחזיקה שמכירה במציאות הנפשית של ההורה מבלי לוותר על המציאות האבחנתית.
עמדה טיפולית כזו מחייבת הבחנה בין קצב פנימי לבין לחץ חיצוני. מערכות חינוך ובריאות פועלות לעיתים מתוך צורך בהגדרה ובהתקדמות ברורה אך הנפש אינה פועלת בקצב זה. כאשר פסיכותרפיסט ממהר את ההורה לקראת הכרה או קבלה בשם טובת הילד הוא עלול לשחזר עבור ההורה חוויה של חדירה ושל אובדן שליטה. לעומת זאת כאשר המטפל מאפשר השהיה מודעת נוצר מרחב שבו ההורה יכול להתחיל לעבד את האבחנה מבפנים ולא כדרישה שמגיעה מבחוץ.
השפה הטיפולית תופסת מקום מרכזי בעמדה זו. לא כל מונח מקצועי חייב להיאמר ולא כל הסבר חייב להינתן במלואו. השאלה הקלינית אינה מה נכון לומר אלא מה ניתן לשמוע בכל רגע נתון. התאמת השפה ליכולת ההכלה של ההורה מאפשרת בניית אמון ותחושת ביטחון שבתוכן ניתן בהמשך להרחיב ולהעמיק. במובן זה השפה אינה רק כלי להעברת מידע אלא אמצעי לוויסות רגשי ולהחזקה נפשית.
חשוב גם להבחין בין מופעים שונים של הכחשה. יש הורים שמכחישים את עצם קיומה של בעיה ויש כאלה שמכירים בקושי אך מסרבים להגדירו או לחשוב על השלכותיו. אחרים מקבלים את האבחנה אך מתקשים להשלים עם משמעותה עבור העתיד. כל מופע כזה דורש עמדה שונה ורגישות לדקויות. עבודה שאינה מבדילה בין המופעים עלולה להחמיץ את המקום שבו ניתן היה ליצור תנועה.
העמדה הטיפולית מול הורה מכחיש אינה עמדה של ויתור אלא של סבלנות פעילה. היא מחייבת את המטפל לשאת מתח בין ידיעה לאי ידיעה בין אחריות מקצועית לבין כיבוד גבולות נפשיים. דווקא היכולת לשהות באזור הלא פתור מבלי למהר לסגור אותו היא שמאפשרת בהמשך תהליך שבו ההורה יכול להתחיל לפגוש את הילד הממשי מתוך עמדה פחות מאוימת ויותר נוכחת.
העבודה עם הורים המכחישים אבחנה מעוררת כמעט תמיד תגובות רגשיות חזקות אצל המטפל. תחושות של תסכול חוסר אונים כעס ולעיתים דחף לפעול במהירות אינן מקריות ואינן נובעות רק מהאישיות של המטפל. ברוב המקרים הן מבטאות תהליך בין סובייקטיבי מורכב שבו ההורה מפקיד אצל המטפל מצבים נפשיים שאינו מסוגל לשאת בעצמו. זהו תהליך של הזדהות השלכתית שבו החוויה הפנימית של ההורה עוברת אל המטפל ומופיעה אצלו כמצב רגשי דוחק לפעולה.
ההורה העומד מול אבחנה מאיימת חווה פגיעה נרקיסיסטית ואבל שאינם ניתנים לעיבוד מיידי. חוסר האונים הפנימי החרדה מפני קריסה והכעס על המציאות מוצאים לעיתים את דרכם אל המרחב הטיפולי. המטפל מתחיל לחוות בגופו ובחשיבתו את מה שההורה אינו יכול להכיל. במצבים אלה המטפל עלול להרגיש שהוא זה שצריך לפעול להבין לתקן או להציל בשם הילד. תחושה זו אינה מקרית אלא חלק מהשדה הטיפולי עצמו.
כאשר הזדהות השלכתית אינה מזוהה היא עלולה להוביל לפעולה טיפולית שאינה מבוססת על חשיבה אלא על לחץ פנימי. המטפל עשוי למצוא את עצמו מסביר יתר על המידה ממהר להציע פתרונות או מציב גבולות נוקשים בשם האחריות המקצועית. פעולות אלה אינן בהכרח שגויות אך כאשר הן נעשות מתוך דחף לא מודע הן עלולות לשחזר עבור ההורה חוויה של חדירה ושל אובדן שליטה ולהעמיק את ההכחשה.
זיהוי ההעברה הנגדית מאפשר למטפל לעצור ולשאול לא רק מה אני מרגיש אלא מה מתרחש בשדה. השאלה הקלינית אינה מדוע אני חסר סבלנות אלא איזה מצב נפשי מופקד אצלי כעת. כאשר המטפל מצליח לראות את רגשותיו כמידע ולא כקריאה לפעולה מתאפשרת חזרה לעמדה חושבת. עמדה זו אינה מבטלת את הרגש אלא עושה בו שימוש קליני מדויק.
עיבוד ההעברה הנגדית מחייב מסגרת של הדרכה מתמשכת. ללא עיבוד כזה קיים סיכון שהמטפל יהפוך לשחקן נוסף בדרמה הנפשית של ההורה במקום למי שמאפשר לה להיחשב. במיוחד בעבודה עם הורים קיימת נטייה להיסחף לתפקיד מציל או מתקן. ההדרכה מאפשרת למטפל להחזיר לעצמו את היכולת להבחין בין אחריות מקצועית לבין הזדהות לא מודעת.
כאשר המטפל מצליח לשאת את חוסר האונים מבלי לפעול מתוכו הוא יוצר עבור ההורה חוויה מתקנת. חוויה שבה ניתן להיות עם פגיעה נרקיסיסטית עם אבל ועם אי ודאות מבלי לקרוס ומבלי להכחיש. במובן זה העבודה עם ההעברה הנגדית וההזדהות ההשלכתית אינה שולית אלא ליבת העבודה. דרכה נפתח מרחב שבו האבחנה יכולה להתחיל להיתפס לא כאיום אלא כמציאות שניתן לפגוש בהדרגה.
המעבר מהכחשה לעמדה הורית אינטגרטיבית אינו מתרחש כנקודת מפנה חדה אלא כתהליך נפשי מתמשך ורב שכבות. המטרה הקלינית אינה להחליף את הילד הפנטזמטי בילד הממשי אלא לאפשר להם להתקיים במרחב נפשי משותף שבו הפנטזיה משנה את צורתה ומתאימה את עצמה למציאות. הילד הפנטזמטי אינו אובייקט שיש לבטלו אלא אובייקט שיש לארגן מחדש כך שלא יעמוד עוד כניגוד מאיים לילד הממשי אלא כמשאב נפשי שעבר טרנספורמציה.
בתחילת התהליך הילד הממשי נחווה לעיתים דרך עדשת האבחנה בלבד. הוא נתפס כעדות חיה לפגיעה הנרקיסיסטית וכסמן של אובדן. במצב זה ההורה מתקשה לראות את הילד כסובייקט בעל עולם פנימי משלו והקשר עמו עלול להתארגן סביב מאבק שקט בין תקווה להכחשה. כל מאפיין של הילד נחווה כהוכחה נוספת לפער הבלתי ניתן לגישור בין מה שדומיין למה שמתרחש בפועל. זהו שלב שבו הקשר ההורי פגיע במיוחד ודורש החזקה טיפולית שאינה ממהרת לפרש או לדרוש שינוי.
האינטגרציה מתחילה להתרחש כאשר ההורה מסוגל לשאת מורכבות. כאשר ניתן להכיר בקושי מסוים מבלי להרחיב אותו לכל זהותו של הילד וכאשר ניתן לחשוב על האבחנה כמידע חלקי ולא כהגדרה טוטאלית. תנועות קטנות כאלה הן משמעותיות מאוד. הן מסמנות שהילד הממשי מתחיל לקבל מקום נפשי שאינו מבוסס רק על מה שאבד אלא גם על מה שנוכח. במקביל הילד הפנטזמטי אינו נעלם אלא משנה תפקיד. הוא מפסיק לשמש כקריטריון שיפוטי והופך לרקע רגשי שממנו ניתן להיפרד בהדרגה.
תהליך זה כרוך גם בארגון מחדש של התקווה ההורית. התקווה אינה נעלמת אלא מתעדכנת. היא עוברת מתקווה המבוססת על שלמות ועל תיקון לתקווה המבוססת על קשר הסתגלות והכרה במגבלות. זוהי תקווה פחות גרנדיוזית אך לעיתים יציבה ומציאותית יותר. המטפל מלווה את המעבר הזה לא באמצעות הבטחות או הרגעות אלא באמצעות נוכחות עקבית שמאפשרת להורה לשהות באי ידיעה מבלי לקרוס.
כאשר האינטגרציה מתבססת האבחנה משנה את מקומה בנפש ההורית. היא מפסיקה להיות סמן של איום והופכת לכלי חשיבה. לא כאמת מוחלטת אלא כעדשה אחת מבין כמה להבנת הילד. בשלב זה ניתן לראות שינוי באיכות הקשר. הילד נחווה פחות כאובייקט של אכזבה ויותר כסובייקט בעל רצונות חוויות ויכולת להשפיע על סביבתו. שינוי זה אינו תוצאה של התערבות ספציפית אלא של תהליך נפשי עמוק שבו ההורה מצליח להחזיק גם אובדן וגם קשר.
העבודה עם הורים המכחישים אבחנה מציבה את המטפל מול שאלות אתיות שאינן ניתנות להכרעה פשוטה. האחריות הקלינית אינה מתמצה בהעברת מידע מדויק או בהפניית הילד למסגרת מתאימה אלא נוגעת לאופן שבו המטפל פועל בתוך שדה טעון שבו מתקיימים במקביל סבל של ילד פגיעה נרקיסיסטית של הורה ולחצים מערכתיים ברורים. במצבים כאלה קל להישען על פרוטוקולים או על שיח של יעילות אך בפועל נדרשת עמדה מורכבת יותר שמכירה במגבלות של פעולה מהירה כאשר הנפש טרם יכולה לשאת את משמעותה.
אחת הסכנות המרכזיות היא הזדהות לא מודעת עם קול המערכת. דרישה לאבחון חד להתערבות מיידית ולהתקדמות ברורה נראית לעיתים כהכרח מקצועי ואתי. אולם כאשר המטפל פועל מתוכה מבלי להתחשב ביכולת הנפשית של ההורה לשאת את האבחנה הוא עלול להפוך לשותף לפעולה חודרנית שמעמיקה את ההכחשה ומערערת את הקשר הטיפולי. האחריות האתית אינה רק למה שנעשה אלא גם לעיתוי שבו הוא נעשה ולאופן שבו הוא נחווה.
השהיה במובן הקליני אינה הזנחה ואינה הימנעות. היא בחירה מודעת להעדיף תהליך נפשי על פני פעולה מיידית כאשר פעולה כזו עלולה לפגוע ביכולת ההורית הבסיסית. השהיה מחייבת מהמטפל לשאת חרדה חוסר אונים ולעיתים גם ביקורת פנימית או חיצונית. היא דורשת ויתור מסוים על פנטזיית היעילות ועל הצורך לראות תוצאות מהירות. זהו ויתור שאינו קל אך לעיתים הוא התנאי היחיד לעבודה עמוקה ומשמעותית.
האחריות כלפי הילד אינה מתבטלת בעמדה זו אלא מקבלת צורה מורכבת יותר. טובת הילד אינה תמיד מתמצה בהתערבות המהירה ביותר אלא גם ביצירת תנאים הוריים שבהם ניתן יהיה לראות אותו כסובייקט בעל עולם פנימי ולא כבעיה שיש לפתור. כאשר ההורה אינו יכול לשאת את האבחנה כל ניסיון לפעול בשם הילד עלול להיתפס כהתקפה ולהרחיק את ההורה מהתהליך. לעיתים דווקא עבודה איטית עם ההורה היא הדרך העקיפה אך היעילה יותר להגיע לילד.
העמדה הקלינית המוצגת במאמר זה נשענת במודע על מסורת פסיכואנליטית קלאסית שבה נוסחו באופן מדויק מושגים כמו ילד פנטזמטי פגיעה נרקיסיסטית אבל והזדהות השלכתית. עם זאת אין מדובר בעמדה היסטורית בלבד אלא בעמדה חיה הנתמכת ומועמקת גם בשיח הקליני העכשווי. ספרות עדכנית בפסיכואנליזה התייחסותית בתאוריית ההתקשרות בעבודה מבוססת מנטליזציה ובתחום בריאות הנפש של הינקות ממשיכה להראות כי תגובת הורים לאבחנה אינה התנגדות גרידא אלא ביטוי לאיום עמוק על הארגון הנפשי ההורי. בכך מתחדד שהשהיה החזקה ועבודה עם העברה נגדית אינן ויתור על אחריות מקצועית אלא יישום עכשווי של עקרונות קליניים שנבחנים ומקבלים תוקף גם במחקר ובפרקטיקה בני זמננו.
בסופו של דבר העבודה בין הילד הפנטזמטי לילד הממשי אינה רק עבודה עם הורות אלא גם עבודה עם זהות מקצועית. היא בוחנת את יכולתו של המטפל לשהות באי ודאות לשאת פגיעה נרקיסיסטית מושאלת ולהאמין בתהליך שאינו מיידי. זהו מרחב שבו האתיקה אינה מתמצה בקוד חיצוני אלא מתגבשת כעמדה חיה הנבחנת מחדש בכל מפגש טיפולי.
Bion, W. R. (1962). Learning from experience. London: Heinemann.
Bion, W. R. (1963). Elements of psycho analysis. London: Heinemann.
Benjamin, J. (2018). Beyond doer and done to: Recognition theory, intersubjectivity, and the third. New York: Routledge.
Cramer, B. (1996). Professions et identités parentales. Paris: Presses Universitaires de France.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press.
Fonagy, P., Luyten, P., & Allison, E. (2015). Epistemic trust and the origins of psychopathology. World Psychiatry, 14, 343–356.
Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 243–258). London: Hogarth Press.
Jurist, E. L. (2018). Minding emotions: Cultivating mentalization in psychotherapy. New York: Guilford Press.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: International Universities Press.
Kohut, H. (1984). How does analysis cure. Chicago: University of Chicago Press.
Lyons Ruth, K., & Jacobvitz, D. (2016). Attachment disorganization from infancy to adulthood. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment (pp. 667–695). New York: Guilford Press.
Midgley, N., Ensink, K., Lindqvist, K., Malberg, N., & Muller, N. (2017). Mentalization based treatment for children. Washington, DC: American Psychological Association.
Ogden, T. H. (1979). Projective identification and psychotherapeutic technique. International Journal of Psycho Analysis, 60, 357–373.
Ogden, T. H. (1986). The matrix of the mind. New York: Jason Aronson.
Oppenheim, D., & Koren Karie, N. (2002). Mothers’ insightfulness regarding their children’s internal worlds: The capacity underlying secure child mother relationships. Infant Mental Health Journal, 23, 593–605.
Pianta, R. C., & Marvin, R. S. (1993). The reaction to diagnosis interview: Patterns of resolution of maternal reactions to the diagnosis of cerebral palsy. In D. C. Turk & A. Melzack (Eds.), Handbook of pain assessment (pp. 41–61). New York: Guilford Press.
Priel, B., & Besser, A. (2010). Adult attachment styles and parenting. Journal of Social and Personal Relationships, 27, 821–843.
Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment and Human Development, 7, 269–281.
Solnit, A. J., & Stark, M. H. (1961). Mourning and the birth of the defective child. The Psychoanalytic Study of the Child, 16, 523–537.
Stern, D. B. (2019). Relational freedom: Emergent properties of the interpersonal field. New York: Routledge.
Stern, D. N. (1995). The motherhood constellation: A unified view of parent infant psychotherapy. New York: Basic Books.
Target, M., & Fonagy, P. (2019). Attachment based approaches to parenting. Psychoanalytic Inquiry, 39, 307–321.
Winnicott, D. W. (1949). Hate in the counter transference. International Journal of Psycho Analysis, 30, 69–74.
Winnicott, D. W. (1965). The child, the family, and the outside world. London: Penguin Books.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. London: Routledge.
