SEE FAR CBT – מודל חדשני לטיפול בטראומה וחרדה
10/04/2024 צוות Psychologim.com
בראיון שהעניק יעקב סיני, פסיכולוג קליני וראש המרכז התכנית הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי לאתר פסיכולוגים.קום, עולה תמונה מורכבת וכנה של הכשרה טיפולית שאינה מסתפקת בהקניית ידע תיאורטי בלבד. מתוך ניסיון קליני והוראתי רב שנים, סיני מתאר כיצד גם מטפלים ותיקים מגיעים לנקודה שבה הם מבינים שלא די בשליטה בפרוטוקולים, במושגים ובטכניקות, וכי העבודה הטיפולית מחייבת מפגש עמוק יותר עם חוסר ודאות, עם מגבלות המקצוע ועם הנוכחות האנושית של המטפל עצמו בתוך החדר.
"כשאני מתבונן על עשרות המטפלים שגודשים את הכיתות שלנו בתל השומר ביום הראשון של שנת הלימודים, אני תמיד מזהה את אותו המבט. יושבים מולי פסיכיאטרים שרגילים לקבל החלטות גורליות במחלקות סגורות, פסיכולוגים קליניים שעובדים שנים בקליניקות פרטיות, ועובדים סוציאליים שרואים את המקרים הכי קשים של מחלקות הרווחה. הם מגיעים עם שריון כבד של ידע אקדמי, עם שפה מקצועית עשירה, אבל גם עם ציפייה סמויה לקבל מהלימודים אצלי מרשם פלא. הם באים כי הם תקועים עם מטופלים מסוימים, והם בטוחים שאם רק אתן להם את הפרוטוקול הנכון, הקסם יקרה.
אני מודה שכשאני רואה את הציפייה הזו, אני נזכר בעצמי בתחילת הדרך. גם לי לקח זמן להבין שידע תיאורטי, רחב ככל שיהיה, הוא לא חזות הכל. בשנים הראשונות שלי כמטפל, ואפילו כשהקמנו את התוכנית לפני 24 שנה, הייתי משוכנע שאם רק נלמד את הפרוטוקולים שקיימים ב-CBT בצורה הכי מדויקת ומדעית שיש, הכל יעבוד. הייתי בטוח שהטכניקה היא התשובה להכל. אבל אז הגיעה המציאות. אני זוכר את עצמי יושב מול מטופל שהיה במשבר אקוטי, ופשוט יורה עליו התערבויות קוגניטיביות. הייתי כל כך עסוק בניסיון 'לסדר' לו את טעויות החשיבה ולהציל אותו, שלא שמתי לב למה שקורה בחדר. באחת הפגישות הוא עצר אותי, הסתכל לי בעיניים ואמר משפט שלא אשכח: 'יעקב, אתה מאוד מתאמץ פה, אבל אני מרגיש לגמרי לבד'.
זו הייתה סטירת לחי מקצועית שהייתי חייב לקבל. באותו רגע הבנתי שהטכניקה שעליה נשענתי כל כך חזק הפכה בעצם לחומת מגן ששמרה עליי מהכאב שלו. שלפתי כלים רק כדי לא להרגיש את חוסר האונים שלי בחדר. ההבנה הזו שינתה לחלוטין את הדרך שבה אני מלמד. בגלל זה, השנה הראשונה אצלנו נועדה קודם כל לשבור את האוטומט הטיפולי הזה. כשאנחנו לומדים על חרדות או על התקפי פאניקה, הדרישה היא שהתלמידים יתרגלו את משימות החשיפה על עצמם. אני אומר להם: אי אפשר לבקש ממטופל לעשות משהו שמבעית אותו, אם אתם כמטפלים מעולם לא חוויתם את התסכול, הדופק המואץ והרעד שבביצוע מטלה כזו. פסיכיאטר בכיר לא יכול להגיד למטופל 'פשוט תיחשף לפחד', אם הוא בעצמו יושב בטוח מאחורי השולחן."
"הסטודנטים לא רק לומדים CBT" , אומר סיני, "הם חווים אותו על עצמם, מתמודדים, מתרגלים, ומתפתחים כמטפלים. מדובר בהכשרה קלינית עמוקה שמעצבת מטפלים ברמה הגבוהה ביותר. מטפלים מגיעים אלינו עם ידע עשיר וניסיון רב, אבל בזכות האינטגרציה שנוצרת בין התיאוריה לפרקטיקה הם יוצאים עם יכולת אמיתית לעבוד בחדר הטיפולים, גם במצבים המורכבים ביותר ולשבת הרבה יותר בטוח בכיסא המטפל.
'בשנה הראשונה אתה נכנס לכיתה ובטוח שבאת ללמוד שיטה' מספרת הילה, עובדת סוציאלית קלינית ובוגרת התוכנית. 'אתה מחכה לשלבים, לטבלאות. ובסוף אתה מגלה שפירקו לך את כל מה שחשבת שאתה יודע על טיפול. הלמידה בתוכנית דורשת סוג של "הרכבה מחדש" של הפאזל הטיפולי ונכונות להיות במקום פגיע וגם לטעות לפעמים, כדי להצליח להיות מטפל מעולה.'
"ההחלטה לעבור ממסלול לימוד CBT אחיד למגמות התמחות נפרדות לא נולדה מתוך איזה חזון אקדמי מסודר בחדרי ישיבות", אומר סיני. "היא נולדה מתוך תסכול מקצועי שלי ושל צוות ההוראה. במחזורים הראשונים של התוכנית ניסינו, בתמימות מסוימת, ללמד את הכל יחד לכלל המטפלים ביום חמישי אחר הצהריים. היינו מדברים על טיפול במבוגרים פוסט-טראומטיים, ואחרי הפסקה עוברים לדבר על בעיות התנהגות של ילדים בגיל הרך. מהר מאוד המציאות טפחה לנו על הפנים. הבנתי שאני מנסה ללמד שפה קלינית למטפלים עם צרכים שונים לחלוטין וזה יצר עומס ובלבול. אי אפשר לדבר באותה שפה לגבר בן ארבעים עם פוסט-טראומה צבאית ולילדה בת עשר שמפחדת להיכנס לבית הספר. ההמשגה שונה, הכלים שונים, הקצב שונה, וההחזקה הטיפולית שונה בתכלית.
ניסינו לדייק טוב יותר את צרכי המטפלים מתוך הבנה שטיפול בילד שונה מהותית מטיפול במבוגר וזה הוביל אותנו להחלטה לשנות את אופן ההכשרה כך שכל מטפל ירכוש ידע עמוק ומדויק יותר בתחום ההתמחות שלו. בשנה הראשונה לומדים יחד את מבואות הגישה וטיפול במגוון רחב של הפרעות חרדה ומתרגלים בקבוצות תרגול קטנות את התיאוריה תוך התנסות חווייתית ומיקוד ביישום הנלמד על המטפלים עצמם. בשנה השנייה חילקנו את לימודי פסיכותרפיה CBT- לשלוש מגמות שונות בהתאם לצרכי המטפלים.
במגמת המבוגרים, אנחנו נכנסים לטריטוריות שמטפלים רבים מתקשים בטיפול בהם כמו דיכאון על כל סוגיו, כולל דיכאון עמיד שלא מגיב לתרופות, PTSD וטראומה מורכבת, הפרעות אישיות ועוד. שם אנחנו מלמדים את התלמידים שהפרוטוקול הקלאסי הוא נקודת התחלה מצוינת, אבל הוא לא מספיק. נדרשת עבודה על נוכחות טיפולית ייחודית לעולם ה-CBT שהיא שונה מאוד ממה שהמטפלים מכירים. בשנה השנייה אנחנו גם מתחילים לשלב גישות מתקדמות יותר ב-CBT שכלולות בגל השלישי כמו טיפול בקבלה ובמחויבות (ACT), טיפול דיאלקטי – התנהגותי (DBT) וטיפול באמצעות סכמה תרפיה.
היכולת של מטפל CBT לעבור בין שלושת הגלים היא קריטית בטיפול וביכולת לתת מענה מדויק למטופלים. לפעמים מגיע אליך מטופל 'מצטיין'. הוא עושה הכל לפי הספר, ממלא דפי מחשבות בצורה מושלמת, מגיע בזמן – אבל הכל נשאר תקוע. מטפל לא מנוסה יחשוב שהגישה לא עובדת. מטפל שעבר הכשרה מעמיקה יבין שהמטופל משתמש במודל הטיפולי עצמו כדי לברוח מהרגע שבו יצטרך באמת להרגיש את הכאב. הוא מרצה את המטפל כדי לא לפגוש את הרגש. ללמד קלינאי לזהות את ההימנעות המתוחכמת הזו ולתת מענה בהתערבות נכונה- זו אמנות.
במגמת הילדים והנוער נדרשים המטפלים לעשות סוויץ' מוחלט בחשיבה. מטפלים בילדים חייבים להבין שילד לא יושב מולך ודן איתך בטעויות חשיבה כמו 'הכללת יתר' או 'חשיבה קטסטרופלית'. לילדים יש שפה ייחודית והמטפל צריך ללמוד את השפה הזו, ובאופן ספציפי בטיפול התנהגותי קוגניטיבי. מטפל בילדים לא יכול להישאר נטוע בכיסא. הוא צריך לשחק, לאלתר, לרדת לשטיח, ולדבר באמצעים יצירתיים ומגוונים ותוך כדי כך להפעיל פרוטוקולים שהוכחו כיעילים ביותר בעבודה עם ילדים והוריהם במגוון רחב של בעיות.
במגמת הטיפול בפרט, בהורים, בזוגיות ובמשפחה בראשות ד"ר נעמי אפל, המיקוד אינו רק במטופל עצמו, אלא גם בסביבתו. על פי מודל העבודה של המגמה, כדי להשיג שינוי אמיתי לא ניתן לטפל רק בילד או במבוגר עצמו מבלי לקחת בחשבון את ההשפעה ההדדית של בני המשפחה והסביבה הקרובה על היווצרות ושימור ההפרעה - תהא אשר תהא.
אבל התיאוריה לבדה לא עושה את העבודה וגם התרגול בכיתה לא מספיק. כדי לאפשר למטפלים להתנסות בטיפול על פי הגישה במציאות עצמה, נדרשים כל המטפלים, בכל המגמות, לטפל בפועל ב - CBT במהלך הלימודים. על כל תלמיד לטפל בשישה מטופלים לפחות ולעבור 52 שעות של הדרכה קלינית ממוקדת. התרגול האינטנסיבי בקבוצות ההדרכה, שהן חלק אינטגרלי מתוכנית הלימודים וההדרכות הפרטיות על העשייה בשטח מאפשרים למידת עומק ואינטגרציה בין התיאוריה למעשה. באמצעות ההדרכות הם מבינים שלהיות מומחה זה לא רק ללמוד פרוטוקולים, טובים ככל שיהיו, אלא לדעת איך לתת מענה מדויק למטופל הספציפי ולחשב מסלול מחדש כשהדברים לא עובדים על פי המצופה. זה ההבדל בין מטפל שיודע שיטה לבין מטפל שמבין אנשים."
"אחת הנקודות הכי כואבות ושוחקות בקריירה של כל מטפל בילדים היא התחושה המייאשת שהוא בעצם עובד בוואקום." אומר סיני. "אני זוכר היטב מטופל שלי, ילד מבריק בן תשע שהגיע עם פחדים וחרדות שלוו בביטויים סומטיים קשים. העבודה איתו בתוך חדר הטיפול הייתה נהדרת. הוא שיתף פעולה, עשינו חשיפות הדרגתיות בקצב שהתאים לו, והתחלנו לראות שיפור משמעותי. אבל אז הוא היה חוזר הביתה אל הורים מוצפים וחרדתיים בעצמם, שמבלי לדעת שיתפו פעולה עם החרדות שלו, ישנו אתו במיטה, ויתרו לו על הגעה לבית הספר, ובעצם שידרו לו בלי מילים: 'אתה לא באמת מסוגל להתמודד עם זה'. שבוע אחרי שבוע נראה היה שיש התקדמות, ושבוע אחרי שבוע הוא חזר הביתה והכל קרס כמגדל קלפים." אומר סיני.
המקרה הזה, ועוד רבים שדומים לו, הפילו לי את האסימון שאי אפשר להמשיך לשקר לעצמנו. אי אפשר לטפל בילד או במתבגר אם אנחנו לא משלבים בעבודה את המערכת שמחזיקה אותו, שהיא סוכן השינוי האמיתי בחייו – ההורים שלו. וזה נכון לא רק לילדים והורים. זה נכון גם לגבי זוגיות. למשל, כאשר אחד מבני הזוג סובל מOCD עם טקסים שמשפיעים קשות על הסביבה ומחייבים התערבות לא רק אצל הפרט, אלא גם ברמה הזוגית או המשפחתית. מתוך התסכולים הקליניים האלה, נולדה המגמה לטיפול פרטני, הורי, זוגי ומשפחתי, שאותה מנהלת אקדמית ד"ר נעמי אפל. זו מגמה שנוגעת בעצבים הכי חשופים וכואבים של כולנו. מעבר לטיפול בהפרעות שונות כמו חרדה, דיכאון, PTSD תוך התייחסות לאדם ולסביבתו, אנחנו עוסקים שם בקונפליקטים בעצימות גבוהה, גם כאלה שמובילים לאלימות במשפחה. אנחנו נוגעים בגירושים מורכבים שמשפיעים קשות על הילדים אבל גם על ההורים עצמם ומלמדים את המטפלים את התהליך והתוכן הטיפולי תוך שינוי עמדה דרמטי: לצאת מעמדת הטיפול הפרטני בלבד לעמדה של התבוננות במערכת הסובבת את המטופל שמשפיעה עליו ומושפעת ממנו תדיר.
אני רואה את התלמידים נאבקים עם זה.", אומר סיני. “הרבה פעמים קל יותר לשבת בחדר עם נער שזקוק להקשבה, הבנה וחום, מאשר לעמוד בקו האש מול זוג הורים עייפים, ביקורתיים, שמאשימים זה את זו בכישלון החינוכי של הילד שלהם. אבל האמת היא, שרק כשנותנים להורים עצמם את הכלים להפוך למטפלים של הילדים שלהם, רק כשהם לומדים איך ליצור אתו ביטחון ויציבות בקשר, רק אז השינוי מצליח להכות שורש ולשרוד גם לאחר שהטיפול מסתיים”
"יש רגעים מתסכלים מאוד שבהם הפוליטיקה המקצועית והחלטות של אגודות מתנגשות חזק עם מה שקורה בשטח. במשך שנים, אנשי חינוך מעולים כמו מורים לחינוך מיוחד, מנהלים ויועצות חינוכיות עם תואר שני – יכלו ללמוד אצלנו ולהתקבל כחברים מן המניין באגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבית (איט"ה), שהיא האגודה המקצועית שלנו. המדיניות הזו השתנתה לאחרונה, לדאבון ליבי, והדלתות הרשמיות של האגודה נסגרו בפניהם. באופן אישי היה לי מאוד קשה להשלים עם הגזירה הזו", אומר סיני. "אנשי מערכת החינוך נמצאים בחזית הטיפול. הם אלה שנמצאים בשטח, במסדרונות בתי הספר, בגנים ובמסגרות החינוך המיוחד. הם אלה שפוגשים את הילדה שחותכת את עצמה בשירותים, או את הילד שמסרב להיכנס לכיתה בגלל טראומה או חרדה, חודשים ארוכים לפני שההורים בכלל מצליחים לקבוע תור לטיפול או לאבחון פסיכיאטרי.
אני מרגיש שליחות לאפשר לאלו שנמצאים בחזית לסייע בזמן אמת למי שנמצא במצוקה. זה כוח אדיר של עזרה אמיתית לאוכלוסיית הילדים והנוער, ולכן פתחנו בשיתוף הפקולטה לחינוך של אוניברסיטת בר אילן, מגמה נפרדת וייעודית לאנשי חינוך. הם לומדים בדיוק את אותו החומר כמו בשאר המגמות, עם התאמות ספציפיות למערכת החינוך, מתוך הבנה ברורה שאמנם אין להם רישיון לבצע 'פסיכותרפיה' קלאסית בקליניקה פרטית, אבל יש להם יכולת קריטית להגיש עזרה ראשונה והתערבות מערכתית בתוך המסגרת שבה הם פועלים ולהציל חיים.
"ועוד משהו בנימה אישית", אומר סיני. "השבעה באוקטובר, הוכיח לנו ששום דבר ממה שאנחנו לומדים, יודעים ופועלים איתו לא יכול להכין אותנו עד הסוף למציאות. במיוחד כאן בישראל. בשבועות הראשונים שאחרי הטבח, הפכנו כולנו – מרצים, מדריכים ותלמידים – לפגיעים, חשופים ושבורים בדיוק כמו המטופלים שלנו. באחד ממפגשי הזום הראשונים שלנו תחת אש, נשמעה אזעקה בדיוק בזמן שסטודנטית הציגה פורמולציה של מקרה טראומה. גם אנחנו, כמו רבים ממטופלינו, חווינו חרדה וחוסר אונים שהתבטא בכך שהחדר הווירטואלי פשוט קפא.
היה משהו ברגע המזוקק הזה שסיכם עבורי את כל המהות של מה שאנחנו מנסים לעשות כבר עשרים וארבע שנה: ללמוד לראות מעבר לטכניקה ואף מעבר לטיפול עצמו. אנחנו לא יכולים להבטיח לאף מטופל שליטה אבסולוטית או חסינות מכאב ולא משנה באיזה פרוטוקול נשתמש. יש פעמים שאין לנו שום יכולת לשלוט במציאות. עם זאת, בלימודי ה-CBT אנחנו מלמדים כיצד ניתן גם בתנאים הקשים ביותר לשלוט במציאות הפנימית שלנו. וזה המון! ולעיתים הדבר היחיד שאנחנו באמת יכולים לעשות הוא ללמוד וללמד איך לדבר עם עצמנו כמטפלים ברגעים של חוסר וודאות וחוסר אונים, להישאר נוכחים מול מטופל ברגעיו הקשים מנשוא, להכיר באומץ במגבלות הטיפול, להמשיך להיות שם בשבילו ולהחזיק עבורו תקווה גם כשהאדמה רועדת ואין לנו תשובה ברורה בשום ספר, מחקר או הרצאה."
