הרצאתו של ברק גל - טייק 2 - על שלבי הפתיחה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית

ברק גל פתח את דבריו בהתייחסות לחוויותיו הקליניות האישיות, תוך ציון עבודתו ארוכת השנים עם אוכלוסיות ייחודיות, כמו חיילים בקבע וגברים רבים. הוא הדגיש כי שלבי הפתיחה בטיפול מהווים תקופה קריטית, בה המטפל והמטופל בונים יחד את היסודות למסע המשותף שלהם. שלב זה רווי באתגרים רגשיים ופרקטיים, המחייבים את המטפל להחזיק במודעות מתמדת הן כלפי צרכי המטופל והן כלפי גבולות הטיפול.

בפתיחה הדגיש גל כי רבים מהמטופלים פונים לטיפול מתוך מצוקה עמוקה, לעיתים אף לאחר שנים של הימנעות או ניסיונות טיפוליים קודמים שנחוו ככישלון. לפיכך, התהליך הראשוני דורש רגישות מיוחדת ויכולת של המטפל לנסח, לעיתים ללא מילים, הזמנה למסע משותף. גל התייחס לפרדוקס המובנה בטיפול הפסיכואנליטי: הוא מבוסס על תלות וקשר, ודווקא אלה הם לעיתים קרובות מקורות הכאב והפגיעות של המטופל. לפיכך, ההזמנה ליצירת תלות מחודשת עלולה לעורר חרדות ורתיעה.

בנוסף, גל התייחס להיבט נוסף בשלבי הפתיחה – השונות הרבה בין מטופלים. ישנם מטופלים שמגיעים עם ניסיון טיפולי קודם, ומכירים את המסגרת ואת שפת הטיפול, ולעומתם ישנם כאלה שעבורם מדובר בהתנסות ראשונית לחלוטין. המטפל נדרש לקרוא את המטופל ולהבין באיזה סוג של מטופל הוא פוגש. מטופלים חסרי ניסיון עלולים לחוות חרדה גדולה יותר ולהתקשות להרגיש ביטחון בתוך מרחב טיפולי חדש, בעוד שמטופלים עם ניסיון עשויים להגיע עם ציפיות מסוימות ולעיתים אף עם חוויות עבר שליליות, המשפיעות על הדרך בה הם ניגשים לטיפול החדש.

שלבי הפתיחה כרוכים גם ביצירת מרחב בטוח עבור המטופל. גל הדגיש את חשיבותה של אווירה מכילה, סבלנית ולא שיפוטית. המטפל צריך להיות קשוב לקצב של המטופל, ולא למהר להוביל אותו לתכנים עמוקים מדי או לחשוף אותו לאי נוחות יתרה. שלב זה הוא שלב של בדיקה – המטופל בוחן את המטפל, ובודק האם ניתן לבטוח בו. לא פעם, מטופלים מציגים בתחילת הדרך תכנים שוליים לכאורה, אולם דווקא בהם טמון המפתח להבנת עולמם הפנימי.

הבחנה בין פסיכואנליזה אפיסטמולוגית ואונטולוגית

אחד מרעיונות המפתח בהרצאתו של גל היה הבחנתו של תומס אוגדן בין שני סוגי פסיכואנליזה: אפיסטמולוגית ואונטולוגית. גל הסביר כי הפסיכואנליזה האפיסטמולוגית מתמקדת בהשגת ידע והבנה, תוך שימוש בפירושים שמטרתם לחשוף תכנים לא מודעים. לעומת זאת, הפסיכואנליזה האונטולוגית שמה דגש על חוויית היותו של המטופל. מטרתה המרכזית היא לאפשר למטופל להיות הוא עצמו, להתקרב למהותו האותנטית.

גל הדגיש כי מרבית המטופלים פונים לטיפול לא רק כדי להבין את עצמם, אלא מתוך כמיהה עמוקה לחוש ממשות ולחיות חיים אותנטיים יותר. הוא ציין כי ביון וויניקוט הם בין התורמים המרכזיים לגישה האונטולוגית, אשר מדגישה חוויית משחקיות, יצירתיות, ונוכחות רגשית. בעוד שבגישה האפיסטמולוגית הפירוש עומד במרכז, בגישה האונטולוגית, נוכחותו של המטפל וחוויית ההוויה תופסים מקום מרכזי. גל הציע כי שלבי הפתיחה בטיפול הם רגעים מכריעים, בהם על המטפל להחליט האם להישען על פירושים והבנות, או להתמסר לנוכחות משותפת עם המטופל.

אוגדן טוען כי אנשים מגיעים לטיפול לא רק כדי לדעת על עצמם, אלא כדי להיות הם עצמם בצורה מלאה יותר. גל פירט כי לעיתים, דווקא בשלבי הפתיחה, מטפלים נוטים למהר ולהציע פירושים מתוך הצורך להוכיח את מקצועיותם, בעוד שלעיתים קרובות מה שנחוץ הוא פשוט להיות שם עם המטופל. עצם נוכחות המטפל במרחב בלתי שיפוטי ומקבל, היא שמאפשרת למטופל לחוות את עצמו באור חדש. לעיתים, עצם העובדה שמטופל מספר על תחושת בדידות, ונתקל במבט קשוב ומכיל, מספיקה כדי להניע תהליך של שינוי.

יצירת חוזה טיפולי גלוי וסמוי

הפרק עוסק בחשיבות בניית מסגרת טיפולית יציבה ומוגדרת מראש, הכוללת הבנות הדדיות על זמני הפגישות, תשלום, מדיניות ביטולים ועוד. גל מדגיש כי לצד החוזה הגלוי קיימת תמיד מערכת עדינה של חוזה סמוי, שנבנית תוך כדי אינטראקציה עם המטופל. המטפל נדרש להחזיק בשני מישורים אלו במקביל, תוך הפגנת רגישות לצרכים משתנים. במקרים מסוימים גמישות מסייעת לביסוס אמון, בעוד שבמקרים אחרים דווקא עמידה נוקשה על כללי המסגרת מעניקה תחושת יציבות וביטחון למטופל.

גל סיפר על מקרה של מטופל שהתקשה להתחייב לתהליך הטיפולי בשל עברו הטעון עם דמויות סמכותיות. המטפל בחר להציע מסגרת גמישה יותר בתחילה, שאפשרה למטופל לבחור את קצב ההתקדמות. עם הזמן, כשהאמון נבנה, הוחזרה בהדרגה המסגרת הנוקשה יותר, מה שאפשר למטופל לחוש ביטחון מבלי לחוות כפייה.

עוד דוגמה שהובאה בהרצאה עסקה במטופלת שהייתה עסוקה מאוד בחייה המקצועיים והתקשתה להתמיד בפגישות שבועיות קבועות. המטפל החליט להקפיד על המסגרת מבלי להתגמש, מתוך הבנה שדווקא העמידה הנוקשה על הגבולות תוכל לספק לה עוגן של יציבות בתוך חייה הכאוטיים. בדיעבד, המטופלת הודתה כי דווקא המסגרת הקשוחה הייתה חיונית עבורה, משום שיצרה עבורה מקום בטוח וצפוי בתוך מציאות משתנה.

גל הדגיש כי אין נוסחה אחידה, ועל המטפל לזהות את צרכיו הייחודיים של כל מטופל. יש מטופלים הנזקקים לגמישות רבה יותר כדי לחוש בטחון, ואחרים שדווקא הגבולות הברורים מעניקים להם יציבות. תהליך כינון החוזה הטיפולי הוא, אם כך, תהליך דינמי, שבו המטפל נדרש להיות קשוב לתגובות המטופל ולהתאים את הגישה לפי הצורך.

ממד נוסף בחוזה הסמוי קשור לאופן שבו המטפל מתמודד עם ביטולים ואיחורים. גל סיפר על מטופל שנהג לאחר באופן קבוע, מה שהיווה ביטוי לאמביוולנטיות שלו כלפי הטיפול. במקום לנקוט בגישה ענישתית, המטפל בחר להתבונן יחד עם המטופל במשמעות האיחורים, ודרך כך נפתחו תכנים עמוקים הנוגעים לחוויות נטישה בילדותו.

כמו כן, גל דיבר על מצבים שבהם מטופלים מבקשים להוזיל את התשלום או מביעים קושי כלכלי. הוא הדגיש כי גם במקרים כאלה, יש לבחון את המשמעות הסובייקטיבית של הבקשה עבור המטופל. לעיתים מדובר בבקשה אותנטית הנובעת מקושי כלכלי, אך לעיתים זו דרכו של המטופל לבחון את גבולות הטיפול או לבטא תחושות של תלות וחוסר אונים. המטפל נדרש לשקול כיצד להגיב, תוך איזון בין שמירה על מסגרת מקצועית לבין רגישות למצוקתו של המטופל.

לסיכום, החוזה הטיפולי הגלוי והסמוי הוא מרכיב מרכזי בשלבי הפתיחה של טיפול פסיכואנליטי. הוא אינו תבנית קשיחה, אלא תהליך מתמשך של משא ומתן, שבו המטפל נדרש לגלות רגישות, גמישות ולעיתים גם עמידה איתנה, בהתאם לצרכים המשתנים של המטופל.

הפרק עוסק בחשיבות בניית מסגרת טיפולית יציבה ומוגדרת מראש, הכוללת הבנות הדדיות על זמני הפגישות, תשלום, מדיניות ביטולים ועוד. גל מדגיש כי לצד החוזה הגלוי קיימת תמיד מערכת עדינה של חוזה סמוי, שנבנית תוך כדי אינטראקציה עם המטופל. המטפל נדרש להחזיק בשני מישורים אלו במקביל, תוך הפגנת רגישות לצרכים משתנים. במקרים מסוימים גמישות מסייעת לביסוס אמון, בעוד שבמקרים אחרים דווקא עמידה נוקשה על כללי המסגרת מעניקה תחושת יציבות וביטחון למטופל.

חשיבות ההתנסות החווייתית בשלבים הראשונים

שלבי הפתיחה בטיפול אינם רק איסוף מידע, אלא הזמנה של המטופל לחוות את עצמו בתוך הקשר החדש שנרקם עם המטפל. גל מדגיש את תפקידה של חוויית ההקשבה העמוקה, המאפשרת למטופל להרגיש נראה ומוכל. לעיתים הרגעים הראשונים שבהם המטופל חש שהמטפל נוכח איתו באמת, מהווים קרקע פורייה לשינוי נפשי עמוק.

גל סיפר על מקרה של מטופל שהגיע בתחושת ריקנות וחוסר ערך, והתקשה לדבר על עצמו. בפגישה הראשונה המטפל הבחין כי כשהמטופל מדבר על כלבו, הוא מתמלא חיות ומתרגש. המטפל התעניין בכך והזמין את המטופל להרחיב על מערכת היחסים עם הכלב. דרך זה, המטופל החל לחוות את עצמו כאדם המסוגל לאהוב ולהיות נאהב.

דוגמה נוספת עסקה במטופלת שחוותה נטישה רגשית בילדותה. בפגישות הראשונות היא חשה חשדנות ונמנעה משיתוף. המטפל הקשיב בסבלנות גם לשתיקות שלה, ובכך אותת לה שהוא נוכח איתה גם כאשר היא מתקשה לדבר. חוויית ההכלה הזו איפשרה לה בהמשך להביא רגשות של פגיעות וכאב.

גל הדגיש כי ההתנסות החווייתית אינה בהכרח מילולית. לפעמים המטופל חווה תחושת ביטחון פשוט מכך שהמטפל זוכר פרט אישי שנאמר כבדרך אגב, או מכך שהמטפל מתייחס לשינוי עדין בטון הדיבור שלו. אלו רגעים שבהם המטופל מרגיש כי מישהו רואה אותו באמת.

בשלבי הפתיחה יש חשיבות מיוחדת לכך שהמטפל ישדר נוכחות בלתי שיפוטית, ויסמן שהוא מוכן לקבל את המטופל כפי שהוא. במקרים מסוימים, זהו הניצוץ שמאפשר למטופל להתנסות לראשונה בחוויה של קשר בטוח, בניגוד לחוויות עבר שבהן נתקל בביקורת או נטישה.

גל ציין כי מטופלים רבים אינם מודעים לכך שהם זקוקים להתנסות כזו, ולעיתים דווקא ההתעקשות לשוחח על בעיות או לחפש פתרונות מהירים מונעת את החוויה הזו. תפקיד המטפל הוא לזהות את הרגעים שבהם מתאפשרת חוויית נראות אמיתית, ולהעניק לה מקום.

לסיכום, בשלבים הראשונים של הטיפול, ההתנסות החווייתית חשובה לא פחות מהתוכן המילולי. זהו השלב שבו המטופל לומד שהקשר הטיפולי עשוי להיות שונה מכל מה שחווה בעבר – מקום שבו הוא יכול להיות הוא עצמו, מבלי לחשוש מדחייה או ביקורת. שלבי הפתיחה בטיפול אינם רק איסוף מידע, אלא הזמנה של המטופל לחוות את עצמו בתוך הקשר החדש שנרקם עם המטפל. גל מדגיש את תפקידה של חוויית ההקשבה העמוקה, המאפשרת למטופל להרגיש נראה ומוכל. לעיתים הרגעים הראשונים שבהם המטופל חש שהמטפל נוכח איתו באמת, מהווים קרקע פורייה לשינוי נפשי עמוק.

החרדה והסיכון שבשלבי הפתיחה

מטופלים רבים חווים חרדה דווקא ברגע שבו נפתחת בפניהם האפשרות להתקרב לאחר. גל מתאר את הפחד מהתמסרות, לצד החשש לאבד שליטה או להיחשף לפגיעות מחודשת. המטפל נדרש להכיר בכך, ולאפשר למטופל לנוע פנימה והחוצה מן הקשר בקצב שלו, תוך שמירה על עקביות ונוכחות מכילה.

במהלך ההרצאה, גל ציין כי חרדה בשלבי הפתיחה יכולה להתבטא בצורות מגוונות. יש מטופלים שמבטאים אותה דרך איחורים תכופים, אחרים עשויים לבטל פגישות, ואילו חלקם מגיעים אך שומרים על ריחוק רגשי משמעותי. בכל מקרה, ההתנהגות החיצונית מסתירה לעיתים קרובות פחד עמוק מכך שהקשר עם המטפל ישחזר חוויות כואבות מהעבר.

גל תיאר מטופל שחווה בילדותו אם לא יציבה רגשית. בכל פעם שניסה להתקרב אליה, היא התרחקה ממנו. כשנכנס לטיפול, הוא חש חרדה עזה בכל פעם שחש עצמו מתקרב רגשית למטפל. הוא החל לדווח על עומס בעבודה, ביטל פגישות, ולעיתים הופיע באיחור ניכר. המטפל זיהה את הדפוס, אך במקום לדרוש הקפדה על הכללים, הוא בחר לדבר עם המטופל על הקושי להיות בקשר. דרך כך, המטופל החל לזהות כי פחדו מהתקרבות נובע מהעבר, ולאו דווקא מהמטפל עצמו.

מטופלת אחרת, שהוריה היו מרוחקים רגשית, חשה בשלבי הפתיחה כי המטפל מתבונן בה אך לא באמת רואה אותה. היא הביעה זאת בכך שהתלוננה שהמטפל נראה עייף או חסר עניין. גל ציין כי במקרים כאלה, חשוב שהמטפל יוכל להכיל את התחושות מבלי להיעלב, ולהבין כי מדובר בהשלכה של חוויות העבר.

גל הדגיש כי אחת המשימות המרכזיות של המטפל בתחילת טיפול היא להעניק לגיטימציה לחרדות המטופל, ולא לנסות להעלימן מהר מדי. ישנם מטפלים צעירים המנסים להרגיע את המטופל או לשדר ביטחון, אך בכך הם עלולים לפספס את הצורך של המטופל לבדוק את אמינות הקשר. המטפל צריך להיות מסוגל לשאת את החרדה ביחד עם המטופל, מבלי להיבהל.

בשלבים הראשונים נדרשת סבלנות רבה, משום שמטופלים עשויים לבדוק את המטפל שוב ושוב. כל כשל קטן – איחור של המטפל, שיכחת פרט חשוב, או אפילו שינוי קל בטון הדיבור – עלול לעורר אצל המטופל חרדה גדולה. גל ציין כי במקום להתגונן, על המטפל לראות בכשלים אלה הזדמנות לעבוד עם החרדה.

הוא נתן דוגמה למטופל שסיפר כי הרגיש שהמטפל 'לא איתו' בפגישה מסוימת. במקום להתנצל או להסביר, המטפל שאל כיצד זה הרגיש לו. המטופל פתח וסיפר על תחושת בדידות שחש בילדות, ועל החשש שכל אדם קרוב בהכרח ינטוש אותו.

לסיכום, חרדה בשלבי הפתיחה היא תגובה טבעית לניסיון להיכנס לקשר טיפולי חדש, במיוחד אצל אנשים שחוו פגיעות בעבר. המטפל נדרש לזהות את הסימנים לחרדה, להכיל אותה, ולאפשר למטופל לבדוק את הקשר בקצב הנכון לו. זהו תהליך הדורש סבלנות רבה, אך כאשר הוא נעשה נכון, הוא מניח את היסודות לקשר טיפולי מעמיק ומשמעותי. מטופלים רבים חווים חרדה דווקא ברגע שבו נפתחת בפניהם האפשרות להתקרב לאחר. גל מתאר את הפחד מהתמסרות, לצד החשש לאבד שליטה או להיחשף לפגיעות מחודשת. המטפל נדרש להכיר בכך, ולאפשר למטופל לנוע פנימה והחוצה מן הקשר בקצב שלו, תוך שמירה על עקביות ונוכחות מכילה.

משחקיות ונוכחות מטפל כבסיס ליצירת מרחב בטוח

משחקיות אינה מאפיינת רק טיפול בילדים. גל מדגיש כי גם במפגש עם מבוגרים, יצירת אווירה המאפשרת גמישות, סקרנות וניסיונות, תורמת לביסוס אמון ולתחושת ביטחון. נוכחות המטפל כ'אדם משחקי', המוכן להתנסות ולהיות מופתע יחד עם המטופל, מאפשרת את פתיחת הדלת לחוויות חדשות ומרפאות.

גל הסביר כי ויניקוט הבחין בין 'משחק' במובן של פעילות סימבולית לבין 'לשחק' במובן של מצב נפשי. לדעת ויניקוט, משחקיות היא מרכיב מהותי בתחושת חיות נפשית. בשלבי הפתיחה של טיפול, מטופלים רבים נמצאים במצב של נוקשות וסגירות, והם זקוקים לכך שהמטפל ישדר גמישות ופתיחות כדי לעזור להם להרגיש בטוחים.

גל סיפר על מטופל שהגיע לטיפול כשהוא מצוי בתחושת תקיעות וחוסר יצירתיות בחייו. בפגישות הראשונות הוא התעקש לשוחח רק על בעיותיו בעבודה, אך המטפל בחר לשלב שפה קלילה יותר, ואף התייחס להומור של המטופל. בהדרגה, המטופל החל להעז להביא גם צדדים קלילים יותר של עצמו.

מטופלת אחרת, שסבלה מביקורת עצמית נוקשה, חשה שהטיפול הוא 'מבחן' שעליה להצליח בו. המטפל עודד אותה לדבר על תחביבים מהעבר, ובכך פתח עבורה פתח לזיכרונות חיוביים של יצירה ומשחק. ההיזכרות בכך אפשרה לה להביא לחדר גם רגשות של הנאה ולא רק סבל.

גל הדגיש כי נוכחות המטפל כמישהו שמוכן להיות מופתע, ולא כאדם שיודע תמיד מה נכון, היא חיונית בשלבי הפתיחה. מטופלים רבים חוו בעבר דמויות סמכות שידעו 'מה טוב בשבילם', ולעיתים עצם החוויה שהמטפל אומר 'אני לא בטוח, בוא נבדוק יחד' היא חוויה מרפאת.

כמו כן, גל הדגיש כי משחקיות אינה בהכרח הומור או קלילות. לפעמים זו פשוט היכולת של המטפל להחזיק את המרחב מבלי להיבהל משתיקות, או להיות מוכן להרהר ביחד עם המטופל, במקום לספק תשובות מהירות.

גל סיפר על מטופל שסיפר חלום מוזר, והתבייש בכך שהוא 'לא הגיוני'. המטפל הגיב בסקרנות ושאל 'מה לדעתך היה יכול לקרות בהמשך החלום?' – שאלה זו עודדה את המטופל להעז להישאר בתוך עולמו הפנימי במקום לפסול אותו.

לסיכום, נוכחות משחקית מצד המטפל אינה רק טכניקה – זו עמדה נפשית. היא מאפשרת למטופל לחוות את עצמו כאדם יוצר, גמיש, ובעל ערך. בשלבי הפתיחה, עמדה זו חשובה במיוחד, שכן היא מניחה את היסודות לכך שהטיפול יהפוך למרחב שבו המטופל יוכל לצמוח ולהתפתח. משחקיות אינה מאפיינת רק טיפול בילדים. גל מדגיש כי גם במפגש עם מבוגרים, יצירת אווירה המאפשרת גמישות, סקרנות וניסיונות, תורמת לביסוס אמון ולתחושת ביטחון. נוכחות המטפל כ'אדם משחקי', המוכן להתנסות ולהיות מופתע יחד עם המטופל, מאפשרת את פתיחת הדלת לחוויות חדשות ומרפאות.