פסיכופתיה: אבחון, יחסים וטיפול

השם "פסיכופתיה" מעורר תגובות רגשיות עזות – הן בקרב הציבור הרחב והן בקרב אנשי מקצוע. מדובר במונח טעון, עתיר הקשרים תרבותיים, משפטיים ותקשורתיים, שלעתים קרובות נכרך בדמויות קיצוניות, עבריינות אלימה או ייצוגים דרמטיים בתרבות הפופולרית. עם זאת, ביסודו, פסיכופתיה היא תופעה פסיכולוגית מורכבת ומובחנת, המשלבת מאפיינים בין-אישיים, רגשיים והתנהגותיים – ולא רק נטייה לאלימות או עבריינות כפי שנוטים לחשוב.

פסיכופתיה אינה מוגדרת כהפרעה נפרדת במדריכים הפסיכיאטריים המרכזיים (DSM-5 או ICD-11), אך היא מתקיימת במידה רבה תחת הסיווג של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית. יחד עם זאת, חוקרים רבים – ובראשם רוברט הייר – טוענים כי פסיכופתיה היא קטגוריה מובחנת העולה על גבולות ההפרעה האנטי-סוציאלית, וכוללת גם ממדים של קסם שטחי, מניפולטיביות, היעדר חרטה, ואי רגישות רגשית. לשיטתם, לא כל אדם עם הפרעת אישיות אנטי סוציאלית הוא פסיכופת, אך כמעט כל פסיכופת יענה גם על קריטריונים של אנטי-סוציאליות.

אחד הכלים המרכזיים במחקר ובאבחון הוא ה־PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised) שפותח על ידי הייר, ומעריך את רמת הפסיכופתיה באמצעות 20 פריטים, המחולקים לשני מקבצים עיקריים: ממד בין־אישי ורגשי (למשל: שקרנות פתולוגית, חוסר אמפתיה, תחושת עליונות), וממד התנהגותי (כמו: אימפולסיביות, עבריינות מוקדמת, חוסר אחריות). הכלי מיועד בעיקר לשימוש במערכות משפטיות וקליניות סגורות, אך תרומתו המחקרית חורגת אל מחוץ לגבולות אלו, ומשפיעה על הדרך שבה אנחנו מבינים תוקפנות, חוסר אמפתיה והיעדר מצפון.

העיסוק בפסיכופתיה מחייב הבחנה זהירה בין המושג הקליני לבין הדימוי הציבורי שלו. בעוד הציבור נוטה לקשר את המונח לרוצחים סדרתיים, בפועל, רבים מהאנשים בעלי מאפיינים פסיכופתיים אינם אלימים כלל, וחלקם פועלים במרחבים לגיטימיים מבחינה חברתית – עסקים, פוליטיקה, צבא – שם תכונות כמו קור רוח, כריזמה ודומיננטיות עשויות להוות יתרון. עם זאת, היעדר עכבות מוסריות, נטייה לנצל אחרים, ויחסים שטחיים – מייצרים לעיתים קרובות נזק משמעותי לסביבתם, גם אם לא מדובר בעבירות פליליות מובהקות.

כדי להבין את הפסיכופתיה לעומק, יש להמשיג אותה לא רק כהפרעה פתולוגית, אלא גם כביטוי של דפוסי אישיות קיצוניים בתוך ספקטרום נורמטיבי. הבחירה כיצד לאבחן, האם ואיך לטפל, ומהו הגבול בין שונות נרקיסיסטית לבין פסיכופתיה קלינית – כל אלה שאלות מורכבות שעומדות במוקד הדיון המקצועי בעשור האחרון.

מאפיינים קליניים של פסיכופתיה: זיהוי מעבר למסכה

למרות העניין הציבורי הרב במושג פסיכופתיה, הזיהוי הקליני של תופעה זו דורש אבחנה עדינה ומבוססת תצפית מעמיקה, ולא ניתן להסתמך על התרשמות שטחית או סטריאוטיפים. אחד ההיבטים המרכזיים של פסיכופתיה הוא היכולת של האדם להציג כלפי חוץ חזות נורמטיבית ולעיתים אף כריזמטית, תוך כדי הפגנת קהות רגשית עמוקה מאחורי הקלעים. מדובר בפרופיל ייחודי של אישיות, בו מתקיימת ניגודיות בין רהיטות לשונית, קסם אישי וביטחון עצמי – לבין חוסר אמפתיה, העדר רגשות אשם והתנהגות נצלנית.

במונחים פסיכודיאגנוסטיים, פסיכופתיה נחשבת לתופעה רבת-ממדים. היא כוללת רכיבים אינטראפרסונליים (כגון נרקיסיזם, שקרנות פתולוגית, מניפולטיביות), רכיבים רגשיים (חוסר חרטה, אטימות רגשית), רכיבים סגנוניים (השתעממות קלה, צורך בגירויים חזקים, אורח חיים פרזיטי), ורכיבים התנהגותיים (עבריינות, נטייה לעבירה חוזרת, קושי בהתמדה). חשוב להדגיש כי לא כל מי שמפגין אטימות רגשית או חוסר רגש אשם הוא בהכרח פסיכופת. השאלה המרכזית נוגעת לשילוב בין התכונות ולעקביות בהופעתן לאורך זמן ומצבים שונים.

אחד ההיבטים המדוברים ביותר במחקר על פסיכופתיה הוא הקשר בין פסיכופתיה לבין קהות רגשית. בניגוד למטופלים עם רגשות עזים אך חסרי ויסות (כגון הסובלים מהפרעת אישיות גבולית), אנשים עם פסיכופתיה נוטים לדווח על תחושות שטוחות או ניטרליות גם בסיטואציות שבהן רוב האנשים היו חווים כאב, אמפתיה או צער. מחקרים נוירופסיכולוגיים מראים כי קיימת פעילות מוחית חריגה באזורים הקשורים לזיהוי רגשות, כמו האמיגדלה והקורטקס הפרה-פרונטלי. חלק מהחוקרים רואים בכך אינדיקציה למבנה מוחי שונה, המגיב באופן שונה לסבל או איום מוסרי.

מאפיין נוסף ובעל משקל אבחוני הוא חוסר היכולת או הרצון ללמוד מניסיון עבר, במיוחד כאשר מדובר בהשלכות שליליות של התנהגות. פסיכופתים נוטים לגלות התנגדות לשינוי, התעלמות מעונשים, או חזרה על דפוסים מזיקים גם לאחר שהוכח כי הם מובילים להרס. הם עשויים להצטיין ביכולות קוגניטיביות גבוהות, אך לא מפתחים תובנה רגשית או אחריות מוסרית. כאן נכנס לתמונה האבחון הפסיכולוגי, שצריך לכלול תצפיות חוזרות, ראיונות מובנים, ולעיתים כלים מתוקפים כמו ה־PCL-R.

למרות שפסיכופתיה נתפסת כהפרעה שאינה מגיבה לטיפול, יש כיום עניין גובר באפשרות לבחון מודלים טיפוליים מותאמים – נושא שיידון בהרחבה בפרקים הבאים. כבר כעת ניתן לקבוע בזהירות כי האבחנה בפסיכופתיה אינה ניתנת לקביעה בפגישה אחת, אלא דורשת הערכה רב-ממדית וזהירה במיוחד, גם מצד מטפלים מנוסים.

פסיכופתיה, אלימות ויחסים בין-אישיים: מיתוס ומציאות

הקישור בין פסיכופתיה לאלימות הוא מהחזקים והעקשנים ביותר בתודעה הציבורית, ולא במקרה. מחקרים קרימינולוגיים ופסיכולוגיים מצביעים על כך ששיעור גבוה מהעבריינים האלימים בעלי רמות גבוהות של התנהגות סדיסטית, עבריינות חוזרת ואכזריות כלפי הזולת – מציגים מאפיינים פסיכופתיים. ואולם, הקישור בין פסיכופתיה לבין תוקפנות פיזית אינו אוניברסלי, ולא כל אדם עם פסיכופתיה מבצע עבירות אלימות. לעיתים, הנזק שפסיכופתים גורמים מתבטא דווקא ברמה הרגשית או הכלכלית – באמצעות פיתוי, שקר, ניצול או הרס מערכות יחסים.

אחד ההיבטים הבעייתיים ביותר בפסיכופתיה הוא השימוש בזולת כאמצעי ולא כמטרה. אדם פסיכופתי עשוי לנהל מערכת יחסים אינטימית, משפחתית או מקצועית תוך הפגנת חיבה מדומה, אך בפועל – התנהגותו מונעת משיקולים תועלתניים בלבד, ללא אמפתיה אותנטית או מחויבות. תופעה זו רווחת במיוחד בהקשרים של אלימות במשפחה, שם אדם בעל מאפיינים פסיכופתיים עשוי לתמרן את בני המשפחה, לפגוע רגשית ולעיתים אף פיזית, תוך כדי הצגה מושלמת כלפי חוץ, כולל בפני אנשי טיפול.

לא פחות מטרידה היא הנטייה של פסיכופתים לפעול בצורה מתוכננת, קרה ומניפולטיבית. בשונה מהתפרצות זעם אימפולסיבית, כאן מדובר בפעולה נטולת רגש, לעיתים עם תכנון מוקדם והשקעה ביצירת תדמית שקרית. במקרים כאלה, הסביבה הקרובה עלולה להתקשות לזהות את הדפוס, במיוחד כאשר התוקפן מציג עצמו כקורבן, או מגלם דמות כריזמטית ומכובדת. היכולת לזהות את הפער בין החזות לבין המציאות היא מרכיב מכריע באבחון ובמניעת פגיעה חוזרת.

יחסים בין-אישיים עם אדם פסיכופתי נוטים להיות קצרי מועד, שטחיים ולעיתים הרסניים. התחושה המרכזית של הסובבים היא בלבול, התשה רגשית, ערעור תחושת המציאות ולעיתים גם פגיעה קשה בדימוי העצמי. במקרים קיצוניים מתפתחת תלות פתולוגית, המלווה בתחושת אשמה, פחד, או ניסיון מתמיד לרצות את הצד השני. מטופלים שחוו קשר כזה מדווחים לעיתים על חוויה של "גזלייטינג", ניצול רגשי ושחיקה נפשית עמוקה, גם ללא סימנים של אלימות פיזית.

מבחינה טיפולית, חשוב מאוד שהקלינאי יבחן היטב האם הדינמיקה המתוארת על ידי המטופל או המטופלת מצביעה על קשר עם אדם בעל מאפיינים פסיכופתיים. לעיתים, דווקא הריחוק הרגשי, היעדר רגשות חרטה, והיכולת לתמרן – גורמים לאדם הפסיכופתי להיראות רגוע ומאוזן יותר מהמטופל שנפגע ממנו. לכן, הכרה עמוקה של המאפיינים הקליניים של פסיכופתיה חשובה לא רק לאבחון – אלא גם להבנה טיפולית ולשיקול דעת אתי בהערכת דינמיקה בין-אישית מורכבת.

פסיכופתיה וטיפול: אתגרים אתיים, קליניים ותיאורטיים

אחת השאלות הטעונות ביותר בדיון הקליני על פסיכופתיה נוגעת לאפשרות – ולעיתים לצורך – בטיפול באנשים בעלי מאפיינים פסיכופתיים. במשך שנים רבות רווחה ההנחה כי מדובר באוכלוסייה שאינה ניתנת לטיפול, לא בשל היעדר כלים קליניים, אלא בשל היעדר מוטיבציה פנימית לשינוי. פסיכופתים, כך נטען, לא חווים סבל סובייקטיבי הנדרש ככוח מניע לשינוי, אינם רואים בהתנהגותם בעיה, ולעיתים אף מנצלים את הטיפול עצמו לצרכים מניפולטיביים. עם זאת, גישה זו הולכת ומתעדכנת בעשורים האחרונים – הן מהבחינה האתית והן מהבחינה המעשית.

מהצד האתי, עולה השאלה: האם נכון לוותר על טיפול באדם בשל מאפיינים אישיותיים קשים? והאם יש בכך משום תיוג או אפליה כלפי קבוצת מטופלים שלמה? מהצד הקליני, ההתפתחויות בתחום הטיפול במבני אישיות קשים – ובעיקר פיתוח גישות אינטגרטיביות, מבוססות העברה ומבוססות מנטליזציה – הביאו לעניין מחודש בטיפול בפסיכופתים. כיום נבחנים מודלים של טיפול פסיכולוגי המשלבים תובנות קוגניטיביות, פסיכודינמיות והתנהגותיות, מתוך מטרה לקדם לפחות שינוי התנהגותי, גם אם לא חרטה או אמפתיה מלאה.

עם זאת, האתגרים הטיפוליים בעבודה עם פסיכופתים ניכרים כבר בשלב ההתחלתי. פעמים רבות, ההגעה לטיפול אינה וולונטרית אלא על רקע משפטי, דרישת שיקום או לחץ משפחתי. המטפל עשוי להיתקל באידיאליזציה ראשונית ובהפגנת שיתוף פעולה מרשימה – שמתפוגגת עם הופעת גבולות או כאשר נדרשת התבוננות פנימית. גם שימוש במונחים כמו אשמה, תיקון או אחריות אישית – נתפסים בעיני חלק מהמטופלים הפסיכופתיים כחולשה, ולעיתים אף כעניין מגוחך. העבודה הטיפולית מחייבת אם כן זהירות רבה, שמירה על גבולות ברורים, והבנה מעמיקה של דפוסי ההעברה הנגדית.

נראה כי אחד היעדים המרכזיים בטיפול אינו בהכרח "ריפוי" פסיכופתיה, אלא צמצום פגיעות בזולת, הקניית שליטה אימפולסיבית, וחיזוק תובנה קוגניטיבית לגבי השלכות ההתנהגות. ישנם דיווחים על הצלחות חלקיות בעיקר בקרב צעירים – נושא שייבחן בפרק הבא. לצד זאת, יש לקחת בחשבון את האפשרות של שימוש פסול בטיפול עצמו: ניסיון לרצות, להוליך שולל, או להציג שינוי מדומה לצרכים חיצוניים.

עבור המטפל, מדובר באתגר מקצועי עמוק. נדרשת יכולת החזקה רגשית, ניטור עצמי מתמשך, והבחנה מדויקת בין ברית טיפולית אותנטית לבין שיתוף פעולה מדומה. קיימת גם סכנה ממשית של עיוות המציאות הטיפולית – בעיקר כאשר המטפל מזהה את הפסיכופת כ"מטופל אידיאלי" או מפתח הזדהות לא מודעת עמו. לכן, הדרכה קלינית רציפה ומעקב מוסדי מהווים תנאים הכרחיים כאשר מדובר בטיפול באדם עם מאפיינים פסיכופתיים מובהקים.

פסיכופתיה בגיל ההתבגרות: סימנים מוקדמים וחשיבות ההתערבות המוקדמת

אחד התחומים המרכזיים במחקר העכשווי על פסיכופתיה הוא הופעתה בגיל ההתבגרות. בשנים האחרונות גוברת ההכרה בכך שמאפיינים פסיכופתיים אינם מופיעים בהכרח באופן פתאומי בגיל הבגרות, אלא לעיתים קרובות משתקפים כבר בילדות ובגיל ההתבגרות. תוקפנות, קהות רגשית, היעדר תחושת אשמה ושימוש מניפולטיבי באחרים – עשויים להופיע כבר בגיל צעיר, אך חשוב להבדיל בין סימנים התפתחותיים תקינים לבין דפוסים שמאותתים על סיכון לפיתוח פסיכופתיה בגיל מאוחר יותר.

לצורך זיהוי מוקדם, הוצע מושג הקשיחות הרגשית-חברתית (Callous-Unemotional Traits), המתאר ילדים ובני נוער שמפגינים אדישות לסבל של אחרים, חוסר אמפתיה, רגש שטוח ונטייה לרמות מבלי להראות מצוקה. תכונות אלו, כאשר הן מופיעות בצורה עקבית ובהיעדר נסיבות סביבתיות מסבירות (כגון טראומה משמעותית או סביבה אלימה), עשויות להוות מדד לניבוי של פסיכופתיה בקרב מתבגרים ואף בבגרות. יחד עם זאת, הקהילה הטיפולית נדרשת לזהירות רבה במתן אבחנות מסוג זה, בשל החשש מתיוג מוקדם והשלכות חברתיות חמורות.

מחקרים מצביעים על כך שבשונה ממבוגרים עם פסיכופתיה, בגיל ההתבגרות עדיין קיימת גמישות נוירו-התפתחותית ויכולת לתיקון, במיוחד כאשר ההתערבות מתבצעת מוקדם ובמסגרת טיפולית מותאמת. כאן נכנסת לתמונה חשיבותו של אבחון פסיכולוגי מקיף, הכולל ראיון עם ההורים, תצפית ישירה, והערכה של דפוסי קשר ותגובות רגשיות. אבחון שטחי או מבוסס על דיווח חלקי עלול להחמיץ את הפוטנציאל להתערבות יעילה – או לחלופין להטביע סטיגמה מיותרת.

גם ההקשר החינוכי והמשפחתי משחק תפקיד מרכזי. לעיתים, קהות רגשית בגיל ההתבגרות היא תגובה למערך משפחתי מנותק, חסר גבולות או רווי בקונפליקטים סמויים. דווקא מסגרת טיפולית יציבה, הכוללת חיזוק קווי התקשרות חיוביים, שיח רגשי ויצירת חוויה מתקנת, עשויה להביא לשינוי משמעותי. במקרים מסוימים, נדרשת גם התערבות קהילתית או משפטית כדי למנוע הידרדרות לעבריינות, אך זו חייבת להיעשות תוך שמירה על כבוד המתבגר והבנת מורכבות עולמו הרגשי.

פסיכופתיה בגיל ההתבגרות אינה גזירת גורל. האבחון והטיפול בתקופה קריטית זו יכולים להוות גורם מגן משמעותי, במיוחד אם נעשים מתוך עמדה לא שיפוטית, עם מוכנות לעבוד עם היבטים מורכבים של אישיות מתהווה. ככל שמטפלים, אנשי חינוך ומשפחה רואים את הקושי לא כתוצאה של "רוע מולד", אלא כדפוס רגשי שניתן לעצב – כך גוברים הסיכויים למנוע את מיסוד הדפוסים הפסיכופתיים בגיל הבגרות.

פסיכופתיה כספקטרום: בין תפקוד גבוה לפתולוגיה סמויה

הדיון סביב פסיכופתיה לעיתים קרובות נע בין שתי קצוות: מצד אחד, הפושע האלים או הרוצח הסדרתי; מצד שני, איש עסקים קר רוח או פוליטיקאי חסר מצפון אך מתפקד. גישה עכשווית רואה בפסיכופתיה לא קטגוריה דיכוטומית אלא רצף – ספקטרום שבקצהו האחד מתקיימת פתולוגיה חמורה וגלויה, ובקצהו השני מופיעים מאפיינים חלקיים שמתבטאים בתוך מסגרות נורמטיביות לכאורה. כך, אדם יכול להפגין קהות רגשית, חוסר אמפתיה או תכונות מניפולטיביות – ועדיין להצליח מקצועית ואף להיתפס על ידי סביבתו ככריזמטי ובטוח בעצמו.

הגישה הספקטרלית מתכתבת עם מודלים רחבים יותר בפסיכולוגיה של האישיות, שרואים בתכונות כמו נרקיסיזם, מקיאווליזם ופסיכופתיה (המכונים יחד "הטריאדה האפלה") ביטויים של דפוסי פעולה והתייחסות לאחר, שלא תמיד חוצים את גבול ההפרעה הנפשית, אך לעיתים גורמים לנזק מתמשך במערכות יחסים, ארגונים וחברות שלמות. כך למשל, אדם פסיכופתי בעל אינטליגנציה גבוהה, שליטה עצמית ודימוי חברתי חיובי – עשוי לפעול באופן מזיק לאורך זמן מבלי לעורר חשד או להיות מאובחן.

האתגר הטיפולי והחברתי במקרים אלה הוא כפול. ראשית, קשה לזהות את הדפוסים בעודם מתרחשים – במיוחד כשהם עטופים בשפה רהוטה, הקפדה על נורמות חיצוניות ותחכום חברתי. שנית, גם כאשר הדפוסים נחשפים, קיימת לעיתים היסוס מצד אנשי מקצוע או קרובי משפחה להגדיר את ההתנהגות כפתולוגית, במיוחד אם האדם אינו מבצע עבירות פליליות. כאן מתחדדת חשיבותו של אבחון פסיכולוגי מקצועי ובלתי תלוי, שיכול לזהות את הרכיבים הפנימיים של הדפוס הפסיכופתי גם בהיעדר התנהגות קיצונית.

יתר על כן, נדרש שיח ציבורי אחראי ומבוסס ידע שיבחין בין שימוש רטורי רשלני במושג "פסיכופת" לבין ההבנה המקצועית של התופעה. תיוג מיותר של בני זוג לשעבר, הורים, בני נוער או קולגות כ"פסיכופתים" אינו תורם להבנת המורכבות האנושית ואף עלול להוביל לנזק רגשי וחברתי. מאידך, גם התעלמות מסימנים ברורים של קהות, ניצול וחוסר חרטה – עלולה לאפשר את המשך הפגיעה.

ההכרה בפסיכופתיה כספקטרום מאפשרת לפתח מודלים מורכבים יותר של אבחנה, הערכה והתערבות. בין אם מדובר בהתמודדות טיפולית, בתהליכי שיקום או באסטרטגיות מניעת נזק – ראייה זו מחייבת את הקלינאי, הפסיכולוג המשפטי או איש החינוך לשים לב לא רק למה שנאמר – אלא לאיך הוא נאמר, לא רק לתוכן – אלא גם לאינטונציה, למחוות, ולהקשרים בהם התכנים עולים. כך, במקום להתמקד רק בקצה הקטלני של הפסיכופתיה, ניתן להתמודד גם עם מופעיה הפחות גלויים – אך לא פחות מסוכנים.

ביבליוגרפיה

Hare, R. D. (2003). Without Conscience: The Disturbing World of the Psychopaths Among Us. New York: Guilford Press.

Hare, R. D., & Neumann, C. S. (2008). Psychopathy as a clinical and empirical construct. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 217–246. 

Blair, R. J. R., Mitchell, D. G. V., & Blair, K. S. (2005). The Psychopath: Emotion and the Brain. Malden, MA: Blackwell Publishing.

Frick, P. J., & White, S. F. (2008). Research Review: The importance of callous–unemotional traits for developmental models of aggressive and antisocial behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(4), 359–375. 

Skeem, J. L., Polaschek, D. L. L., Patrick, C. J., & Lilienfeld, S. O. (2011). Psychopathic personality: Bridging the gap between scientific evidence and public policy. Psychological Science in the Public Interest, 12(3), 95–162. 

לוי, ר. (2019). פסיכופתיה: מבט מהקליניקה אל הזירה החברתית. כתב העת שיחות, 33(1), 42–51.