פסיכואנליזה התייחסותית: כשהקשר הטיפולי הופך לחומר העבודה

לא לבטל את הפסיכואנליזה, אלא לשנות את נקודת המבט

הפסיכואנליזה ההתייחסותית התפתחה בעיקר בארצות הברית משנות השמונים, מתוך דיאלוג עם תיאוריית יחסי אובייקט, פסיכולוגיית העצמי, תיאוריות התקשרות, חשיבה אינטרסובייקטיבית וביקורת פמיניסטית על יחסי כוח בטיפול. הוגים כמו סטיבן מיטשל, לואיס ארון, ג׳סיקה בנג׳מין ופיליפ ברומברג הרחיבו את השאלה הפסיכואנליטית הקלאסית.

הם לא ויתרו על הלא מודע, על הגנות, על קונפליקט או על משמעותם של יחסי עבר. החידוש היה במוקד: במקום לחשוב על המטופל כאדם שעולמו הפנימי מתגלה בפני צופה ניטרלי, הם הציעו לראות בטיפול מפגש של שני סובייקטים. כל אחד מהם מגיע עם היסטוריה, רגישויות, ציפיות ודרכים משלו להיות בקשר.

אין פירוש הדבר שהמטפל והמטופל מחזיקים באותה עמדה. הטיפול אינו קשר סימטרי, והמטפל אינו חבר, בן זוג או שותף שווה במובן היומיומי של המילה. הוא מחזיק באחריות המקצועית: למסגרת, לסודיות, לזמן, לתשלום, לגבולות ולשמירה על כך שהקשר ישרת את המטופל ולא את צרכיו האישיים.

אבל גם מטפל שמקפיד על איפוק ועל מסגרת ברורה אינו עומד מחוץ לקשר. הוא משפיע על המטופל דרך אופן ההקשבה שלו, דרך תגובתו לשתיקה, הדרך שבה הוא שואל, מפרש, מסיים פגישה או מחזיק מחלוקת. ניטרליות אינה היעדר השפעה. היא עמדה מקצועית שיש לחשוב עליה.

הגישה ההתייחסותית מבקשת מן המטפל לשאול לא רק: “מה קורה למטופל?” אלא גם: “מה קורה בינינו עכשיו?” וחשוב לא פחות: “מה החלק שלי במה שמתרחש?”

זו אינה הזמנה לאשמה עצמית של המטפל. גם לא כל קושי בטיפול הוא תוצר משותף באותה מידה. לעיתים המטופל מביא מצוקה קשה, דפוס הישרדותי נוקשה או חוויות טראומטיות שאין לייחס למטפל. אבל האופן שבו המטפל מגיב למה שהובא, ומה שהוא מצליח או אינו מצליח לחשוב בתוכו, ישפיע על המשך הקשר.

מחקר על הברית הטיפולית מחזק את החשיבות של קשר עבודה שיש בו הסכמה על מטרות, הבנה של המשימות הטיפוליות וקשר רגשי שמאפשר להישאר יחד גם כשנעשה קשה. הברית אינה תחליף לחשיבה קלינית או לטכניקה, אך היא אחד התנאים המשמעותיים שבאמצעותם טיפול יכול להתקדם (Wampold & Flückiger, 2023).

כשהעבר מפסיק להיות סיפור ומתחיל להתרחש בחדר

בפגישה שלאחר מכן נועה שוב איחרה, הפעם בכמה דקות בלבד. המטפל אמר: “שמתי לב שכבר בפעם השנייה אנחנו מתחילים מאוחר. אני תוהה אם יש משהו בכניסה לפגישה שקשה לך להיות בו.”

נועה שתקה. לאחר רגע אמרה: “אולי פשוט לא בא לי להיכנס.” בהמשך הוסיפה: “כשאני מגיעה בזמן, אני מרגישה שאני צריכה להיות מטופלת טובה. ואז אני מפחדת שתגלה שאין לי באמת מה להגיד.”

זהו רגע קטן, אך הוא מאפשר לראות תנועה מורכבת: הרצון להיות בקשר לצד החשש להיחשף; הצורך לרצות לצד ניסיון לשמור על שליטה; והפחד שאם היא תגיע כפי שהיא, היא תאכזב אדם חשוב.

המושג העברה מתאר את האופן שבו חוויות, ציפיות ופנטזיות מקשרים קודמים מארגנות את הקשר בהווה. מטופל אינו חייב “לראות את אבא שלו” במטפל כדי שתתרחש העברה. לפעמים די בכך ששאלה סקרנית נחווית כביקורת, ששתיקה נחווית כנטישה, או שגבול סביר נחווה כסירוב לאהוב.

העברה אינה המצאה או “טעות” פשוטה של המטופל. החוויה שלו ממשית, גם כאשר היא אינה מתארת במלואה את כוונתו של המטפל או את המציאות המשותפת ביניהם. לכן השאלה הקלינית אינה אם התחושה “נכונה”, אלא כיצד היא נוצרה, מה היא מבקשת להגן עליו, ומה קורה כאשר היא נכנסת לקשר הטיפולי.

גם המטפל מושפע. הוא עשוי להרגיש צורך להרגיע, להציל, להעמיד גבול, להתרחק, להוכיח שהוא צודק או להיעלב. העברה נגדית אינה עדות לכך שהמטפל נכשל. היא נעשית בעייתית כאשר הוא פועל מתוכה בלי לעצור ולבדוק מה שייך לעולמו שלו, מה קשור למטופל, ומה נוצר במפגש ביניהם.

במקרה של נועה, העלבון של המטפל אינו “הוכחה” לכך שהיא מנסה לפגוע בו. ייתכן שהוא קשור גם לרגישות שלו לאיחורים או לאופן שבו הוא מבין מחויבות. אבל התחושה יכולה להיות חומר לחשיבה. אולי נועה יוצרת, בלי להתכוון, קשר שבו האחר מרגיש שלא רואים אותו ואז מתפתה להגיב בדרישה, בכעס או בהתרחקות.

לעיתים מכנים מצבים כאלה אנאקטמנט: רגע שבו דפוס יחסים אינו עדיין ניתן לדיבור ישיר ולכן מתחיל להופיע בפעולה. מטופל ומטפל עלולים להישאב לתפקידים מוכרים: מציל ומי שמסרב להינצל, מבקרת ומי שמרגיש מושפל, אדם תלוי ומטפל שנחווה כבלתי זמין.

העבודה אינה למהר לפרש כל פעולה כמסר לא מודע. סקירה שיטתית עדכנית של פרשנויות העברה מצאה שאין הסכמה מחקרית ברורה על קשר קבוע בינן לבין תוצאות טיפוליות. פרשנות יכולה להיות מועילה, אך היא תלויה בתזמון, באיכות הקשר, ביכולת הרפלקטיבית של המטופל ובאופן שבו הדברים נאמרים (Yılmaz et al., 2024).

לפעמים הפעולה המדויקת ביותר של המטפל אינה פירוש, אלא השתהות: להישאר סקרן, לא להיעלב מהר מדי, ולאפשר למה שקורה לקבל מילים לפני שהוא הופך להסבר.

קרע ותיקון: המקום שבו הקשר באמת נבחן

בפגישה נוספת נועה אמרה למטפל: “אתה תמיד מדבר יפה, אבל אתה לא באמת מבין.” הוא הרגיש מיד רצון להסביר לה שהוא דווקא ניסה להתייחס לקושי שלה להיכנס לפגישה. אבל הסבר מהיר היה עלול להחזיר את נועה לחוויה מוכרת: היא אומרת שנפגעה, והאדם שמולה עסוק בעיקר בלהוכיח שלא התכוון.

במקום זאת הוא אמר: “יכול להיות שניסיתי לתת משמעות למה שקורה לפני שהייתי איתך במה שהיה קשה. אני רוצה להבין מה בתגובה שלי הרגיש לך כאילו אני לא רואה אותך.”

נועה לא נרגעה מיד. היא אמרה שהוא תמיד הופך כל דבר לניתוח. רק אחרי שתיקה ארוכה היא סיפרה שבילדותה, בכל פעם שהביעה צורך, הסבירו לה שהיא רגישה מדי או מגזימה. לאט לאט התברר שהכאב שלה אינו רק על משפט אחד של המטפל, אלא על שורה ארוכה של רגעים שבהם ניסתה לומר משהו והרגישה שמתרגמים אותה במקום להקשיב לה.

זהו קרע בברית הטיפולית. קרעים אינם בהכרח דרמטיים. הם יכולים להופיע באיחורים, בביטולי פגישות, בשתיקה קפואה, בהסכמה מהירה מדי, בירידה במעורבות או בתחושה שהטיפול “כבר לא עוזר”. לעיתים הם קשורים לאירוע ברור, ולעיתים הם מצטברים דרך רצף של רגעים קטנים שבהם המטופל מרגיש שאינו מובן.

כשל אמפתי בטיפול פסיכולוגי אינו תמיד כישלון של הטיפול כולו. מטפל אנושי יפספס לעיתים, ישמע דבר אחד במקום דבר אחר, יפרש מוקדם מדי או יגיב מתוך עומס. השאלה החשובה היא מה קורה אחר כך.

האם המטפל מתגונן? האם הוא הופך את חוויית המטופל ל”התנגדות”? האם הוא ממהר להתנצל כדי לסיים את אי הנוחות? או שהוא מצליח להישאר מספיק פתוח כדי לברר מה קרה?

תיקון אינו התנצלות טכנית. לפעמים התנצלות מהירה מדי עלולה אפילו לסגור את השיחה, משום שהיא מכניסה את המטופל לתפקיד של מי שצריך להרגיע את המטפל. תיקון הוא תהליך שבו המטפל מבהיר, במילים או בעמדה, שחווייתו של המטופל חשובה גם כשהיא לא נוחה לו.

הוא יכול לומר: “אני רוצה להבין יותר טוב מה פספסתי.” הוא אינו חייב להסכים עם כל פירוש של המטופל, אבל הוא נדרש לא לבטל את האופן שבו המטופל חווה את המפגש.

מחקרי תהליך מצביעים על כך שקרעים ותיקונים אינם מתרחשים רק במילים. לעיתים הם ניכרים גם בשינויים בקול, בקצב הדיבור, בתנועה, במתח הגופני ובאופן שבו שני הצדדים מצליחים או מתקשים להסתנכרן זה עם זה (Høgenhaug, Kongerslev, & Kjaersdam Telléus, 2024).

מטא־אנליזה על קרעים ותיקונים מצאה קשר בין עבודה מוצלחת עם קרעים בברית הטיפולית לבין תוצאות טיפול חיוביות יותר. עם זאת, אין נוסחה אחת לתיקון. אצל מטופל אחד נדרשת הכרה ישירה בטעות; אצל אחר יש צורך קודם לבנות מספיק ביטחון כדי שיהיה אפשר בכלל לדבר על אכזבה (Eubanks, Muran, & Safran, 2018).

המטרה אינה לייצר קשר נטול פגיעות. קשר כזה כנראה אינו אפשרי. המטרה היא לאפשר למטופל לחוות שקשר יכול להישאר חי גם אחרי אכזבה, כעס וחוסר הבנה.

גבולות וחשיפה עצמית: נוכחות אינה הדדיות

קריאה שטחית של פסיכואנליזה התייחסותית עלולה להוביל למחשבה שמאחר שהמטפל אינו “מסך ריק”, עליו לשתף יותר על עצמו. אבל ההכרה בכך שהמטפל הוא אדם בעל רגשות אינה רישיון לחשיפה עצמית.

להפך. ככל שהמטפל מבין שיש לו השפעה משמעותית על המרחב הטיפולי, כך הוא נדרש ליותר זהירות לגבי האופן שבו הוא מביא את עצמו לתוך הקשר.

מטפל יכול לשתף מחשבה, להכיר בתחושה שעלתה בו או לומר שהוא מרגיש שהתרחש ביניהם ריחוק. אבל לפני כל שיתוף כזה עליו לשאול: מה תפקידו של הדבר הזה עכשיו? האם הוא פותח אפשרות לחשיבה אצל המטופל, או מעביר את מרכז הכובד אל המטפל? האם הוא יסייע למטופל להרגיש מובן, או יגרום לו לטפל ברגשותיו של מי שאמור להחזיק אותו?

השאלה אינה רק אם החשיפה “כנה”. גם מטפל יכול להיות כן מאוד ובכל זאת לפעול באופן שאינו משרת את האדם שמולו.

הספרות על שימוש עצמי של מטפלים עדיין אינה אחידה. סקירה שיטתית איכותנית תיארה דרכים שונות שבהן מטפלים משתמשים בעצמם בתוך הטיפול, אך גם הצביעה על חוסר אחידות במונחים, בשיטות המחקר ובאופן שבו נבחנת תרומתו של שימוש זה לתהליך הטיפולי. חשיפה עצמית היא רכיב אפשרי בעבודה, אך אינה סימן הכרחי לעומק או לקרבה טיפולית (Alva, Antony, & Kataria, 2025).

כאן נכנסת חשיבותה של המסגרת. זמן הפגישה, מדיניות הביטולים, אופן ההתקשרות בין פגישות, התשלום, הסודיות והגבול סביב קשר מחוץ לחדר אינם פרטים מנהליים. הם חלק מן השפה הרגשית של הטיפול.

מטופל יכול לבטא תלות, כעס, קנאה, משאלה לקרבה או אכזבה דווקא כאשר הוא יודע שהמטפל לא יתמזג איתו, לא ישתמש בו לצרכיו ולא ייעלם באופן שרירותי. גבול עקבי אינו בהכרח דחייה. לעיתים הוא התנאי שמאפשר לקשר להיות בטוח מספיק כדי להרגיש בתוכו.

גם המטפל צריך להיות מסוגל לשאת את חוסר הנוחות שלו. הרצון להאריך פגישה, לענות מיד לכל הודעה, לוותר על תשלום או לשנות שוב ושוב את המסגרת כדי לא לאכזב, עשוי להיות לפעמים מהלך קליני נכון. אבל הוא עשוי גם להיות סימן לכך שהמטפל מתקשה לשאת כעס, תלות או תחושה שהוא אינו “מספיק טוב”.

לכן הדרכה מקצועית אינה תוספת חיצונית לעבודה התייחסותית. היא אחד המקומות שבהם המטפל יכול לחשוב על עצמו בלי להפוך את המטופל למי שנדרש להכיל אותו.

טראומה, מצבי עצמי ומה שנכנס לחדר מן העולם שבחוץ

החשיבה ההתייחסותית יכולה להיות משמעותית במיוחד בעבודה עם אנשים שעבורם קשר קרוב אינו רק מקור לתמיכה, אלא גם מקור לסכנה. מי שחוו הזנחה, חדירה לגבולות, השפלה, אלימות או חוסר יציבות רגשי, עשויים להגיע לטיפול עם כמיהה עזה לקשר לצד פחד עמוק ממנו.

מטופלת יכולה להיות רהוטה, מתפקדת ומרשימה בפגישה אחת, ובפגישה אחרת להיראות מבולבלת, מרצה, חשדנית או מנותקת. מטופל יכול לבקש קרבה ואז להיעלם ברגע שהוא מרגיש שמישהו באמת רואה אותו.

במבט התייחסותי, אין צורך למהר לראות בכך סתירה או מניפולציה. לעיתים מדובר במצבי עצמי שונים שהתארגנו לאורך החיים כדי להתמודד עם מצבים שבהם לא היה אפשר להרגיש הכול בבת אחת.

פיליפ ברומברג, מן הדמויות החשובות במסורת ההתייחסותית, הציע לחשוב על האדם לא כזהות חלקה ואחידה, אלא כמארג של מצבי עצמי שונים. המטרה אינה למחוק את החלק הפגיע, המתנתק, המרצה או הזועם, אלא לאפשר לאדם להכיר בהם, להחזיק יותר מהם יחד ולנוע ביניהם בגמישות גדולה יותר.

עם זאת, פסיכואנליזה התייחסותית אינה טיפול טראומה בפני עצמו ואינה תחליף להערכה קלינית מסודרת. בעבודה עם דיסוציאציה ופוסט־טראומה מורכבת נדרשים קצב מותאם, כבוד לשליטה של המטופל, יכולת לזהות הצפה או ניתוק, והבחנה בין חקירה שמאפשרת עיבוד לבין חקירה שמציפה מחדש.

קשר מיטיב אינו מתקן הכול מעצם קיומו. גם קשר יציב ואמפתי עלול להיות מאיים עבור מי שלמד שקרבה כרוכה בסכנה. לכן העבודה אינה לדחוף את המטופל להתמסר לקשר, אלא לאפשר לו לבחון בהדרגה מה קורה כשהוא מתקרב, מתרחק, כועס, שותק או בודק גבול.

החדר הטיפולי אינו מתקיים בוואקום. חווייתו של אדם מעוצבת לא רק ביחסיו המוקדמים, אלא גם במציאות החברתית, התרבותית והפוליטית שבה הוא חי. מטפל התייחסותי נדרש לכן לשאול לא רק מה התרחש בעברו של המטופל, אלא גם אילו יחסי כוח, שייכות או הדרה ממשיכים לעצב את חייו בהווה.

כאן יכולה הפסיכואנליזה ההתייחסותית לנהל שיחה פורה עם פסיכותרפיה מודעת הקשר. אלו אינן גישות זהות, אך שתיהן מזכירות למטפל שהחוויה הנפשית אינה נוצרת רק בתוך האדם. היא מתעצבת גם בתוך יחסים, מוסדות, קהילות ומציאות חברתית.

לא רומנטיזציה של הקשר, אלא עבודה מדויקת בתוכו

פסיכואנליזה התייחסותית אינה אומרת שכל קשר טיפולי הוא בהכרח מרפא, וגם לא שכל רגש חזק הוא עדות לעומק. קשר יכול להיות משמעותי מאוד, אך הוא זקוק לחשיבה, למסגרת, לגבולות, להדרכה ולהכרה ביחסי הכוח שבתוכו.

התרומה החשובה של הגישה היא בכך שהיא מסרבת לראות את המפגש הטיפולי כזירה טכנית בלבד. האדם אינו מגיע לטיפול עם “בעיה” שאפשר להפריד מן האופן שבו הוא מתקרב, מתרחק, מבקש, מסתיר, בודק, נלחם או מנסה לרצות.

כשנועה אמרה למטפל “אתה לא באמת מבין”, היא לא נתנה לו משוב על איכות השירות. היא הביאה אל החדר שאלה עמוקה יותר: מה יקרה אם אגיד למישהו חשוב שהוא פגע בי? האם הוא יתגונן? האם הוא יסביר לי למה אני טועה? האם הוא ייעלם? או שאפשר להישאר בקשר גם כשיש כעס ואכזבה?

לא תמיד תהיה לכך תשובה מהירה. לפעמים המטפל יטעה שוב. לפעמים המטופלת תתרחק. אבל כאשר אפשר לחשוב יחד על מה שמתרחש, בלי למהר להפוך אותו לפירוש, להאשמה או לפעולה, מתחילה להיווצר אפשרות חדשה.

לא קשר מושלם, אלא קשר שבו אפשר להיות מורכב בלי לאבד את האחר.

מקורות

Alva, M. H., Antony, S. P., & Kataria, K. (2025). Exploring the use of the therapist’s self in therapy: A systematic review. Indian Journal of Psychological Medicine, 47(1), 17–24.

Aron, L. (1996). A meeting of minds: Mutuality in psychoanalysis. Analytic Press.

Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. The Psychoanalytic Quarterly, 73(1), 5–46.

Bromberg, P. M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Analytic Press.

Eubanks, C. F., Muran, J. C., & Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 508–519.

Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.

Høgenhaug, S. S., Kongerslev, M. T., & Kjaersdam Telléus, G. (2024). The role of interpersonal coordination dynamics in alliance rupture and repair processes in psychotherapy: A systematic review. Frontiers in Psychology, 14, 1291155.

Mitchell, S. A. (1988). Relational concepts in psychoanalysis: An integration. Harvard University Press.

Wampold, B. E., & Flückiger, C. (2023). The alliance in mental health care: Conceptualization, evidence and clinical applications. World Psychiatry, 22(1), 25–41.

Yılmaz, M., Türkarslan, K. K., Zanini, L., Hasdemir, D., Spitoni, G. F., & Lingiardi, V. (2024). Transference interpretation and psychotherapy outcome: A systematic review of a no-consensus relationship. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 27(1), 744.