מטפלים בעלי תואר שני טיפולי?
בואו נבדוק התאמה לאינדקס המטפלים של פסיכולוגים.קום. שלחו לנו הודעה קצרה ונתקדם משם.
הסודות האפלים מאחורי הבמה של אייל גולן
10/01/2025 צוות Psychologim.com
מאמר זה בוחן את האתגרים הקליניים והאתיים הניצבים בפני מטפלים בבריאות הנפש כאשר מטופלים מביאים אל חדר הטיפול עדויות או נרטיבים המתוארים כפגיעות טקסיות. הספרות המקצועית בנושא מצביעה על מחלוקת מחקרית ותיאורטית מתמשכת לגבי היקף התופעה ולגבי התוקף העובדתי של חלק מן הדיווחים. משום כך, המאמר אינו מבקש להכריע בשאלה האם פגיעות טקסיות מתקיימות כתופעה חברתית רחבת היקף, אלא מתמקד בהיבט הקליני של המפגש הטיפולי עם נרטיבים קשים מסוג זה. המאמר סוקר את הקשר בין טראומה מורכבת, דיסוציאציה וזיכרון טראומטי, ומנתח את הדילמה המרכזית בחדר הטיפולים: המתח שבין אישוש יתר העלול להוביל לנזק יאטרוגני, לבין הכחשה גורפת העלולה לשחזר חוויות של חוסר נראות ולפגוע בברית הטיפולית. מתוך כך מוצעת מסגרת עבודה קלינית זהירה המבוססת על ייצוב המטופל, הימנעות מסוגסטיה, שמירה על עמדה פתוחה של אי ידיעה, והיעזרות בהדרכה מקצועית מתמשכת. בהתאם לכך, תפקיד המטפל איננו להכריע בשאלות עובדתיות או משפטיות, אלא להחזיק מרחב טיפולי בטוח שבו ניתן לתקף את המצוקה הנפשית ולעבד את החוויה הטראומטית במטרה לקדם ויסות, אינטגרציה ותפקוד בהווה.
במסגרת העבודה הקלינית עם שורדי התעללות וטראומה מורכבת, אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש נתקלים לעיתים בתיאורים קיצוניים המובאים על ידי מטופלים אל חדר הטיפולים. מטופלים מסוימים חולקים במפגשים הטיפוליים עדויות אודות חוויות המתוארות כפגיעות טקסיות. חוויות מדווחות אלו מתארות לרוב מסכת של פגיעות מאורגנות, שיטתיות וסמליות. לטענת המטופלים, פגיעות אלו בוצעו במסגרת קבוצתית או קהילתית, לעיתים תחת מעטה של פולחן סודי או אזוטרי. דימויים טראומטיים אלו כוללים לא פעם פרטים קשים על התעללות פיזית, מינית, נפשית ורגשית, המלווה לעיתים בשימוש בסמלים מאיימים ואיומים מתמידים. מטרתן המרכזית של פגיעות אלו, כפי שהן נחוות על ידי המטופל, היא להשליט פחד עמוק ולייצר דפוס של ציות והכנעה טוטאלית.
בספרות הקלינית, קיימים דיווחים מסוימים מסוג זה מזה מספר עשורים. עם זאת, לצדם שוררת מחלוקת מחקרית ותיאורטית מתמשכת לגבי הפרשנות המדויקת שלהם. המחלוקת המקצועית נוגעת לשאלות של היקף התופעה, ובמיוחד לשאלת התוקף העובדתי וההיסטורי של עדויות אלה במציאות החיצונית. השיח הפסיכיאטרי מציג מגוון עמדות קליניות באשר למקור הדיווחים. גישה אחת גורסת כי יש לראות בדיווחים אלו עדות לאירועים מציאותיים וקונקרטיים, גם אם הם קשים לתפיסה. גישה אחרת, המקובלת על חוקרים וקלינאים רבים בתחום הטראומה, מצביעה על כך שתיאורים אלו עשויים לייצג התארגנות סמלית של הנפש. התארגנות מורכבת זו נועדה לתת פשר לטראומות ילדות קשות, שכיחות ויומיומיות יותר, כגון התעללות מתמשכת בתוך המשפחה או פגיעות מיניות קשות. לחלופין, נרטיבים אלו נתפסים כתוצר של תהליכי דיסוציאציה נרחבים ועמוקים במיוחד.
כדי להבין את הזהירות הקלינית הנדרשת בנושא רגיש זה, יש להתייחס להקשר ההיסטורי של שנות השמונים והתשעים של המאה העשרים. בתקופה זו התעוררה תופעה חברתית רחבת היקף שזכתה לכינוי “הבהלה השטניסטית”. במסגרת גל זה, צצו במדינות רבות דיווחים אודות רשתות הפוגעות בילדים באופן שיטתי. הדים מתקופה סוערת זו הובילו למשבר של ממש בקהילה המקצועית, המוכר כיום כ"פולמוס הזיכרונות המשוחזרים". במהלך הפולמוס התברר כי חלק מהעדויות עלו בעקבות שימוש בטכניקות סוגסטיביות שנועדו לחשוף זיכרונות. פרק היסטורי זה מדגיש את הסכנה הטמונה בהבניית זיכרונות ואת השפעת התרבות על עיצוב החוויה הפנימית. עם זאת, האתגר המרכזי הניצב בפני המטפל הקליני כיום אינו ניסיון לאמת את העובדות ההיסטוריות. גם כאשר לא ניתן להכריע בשאלת העובדתיות, עצם הופעתם של דימויים אלה בטיפול מחייבת התייחסות קלינית רצינית. דימויים אלו משקפים מצוקה נפשית ממשית, עמוקה וכואבת, ולא פעם הם מעידים על היסטוריה של טראומה בין-אישית קשה שהמטופל חווה בעברו.
הקשר הקליני והנוירו-ביולוגי שבין טראומה מורכבת, מנגנוני דיסוציאציה ועיבוד לקוי של זיכרונות טראומטיים הוא מהותי להבנת המצע הפסיכולוגי שעליו צומחים תיאורים אלו. טראומה מורכבת מוגדרת בספרות כסוג של טראומה מתמשכת, כרונית וחוזרת ונשנית. היא מתרחשת ברוב המכריע של המקרים בשלבי ההתפתחות המוקדמים של האדם, כלומר בילדות הרכה. פגיעה זו מתקיימת לרוב בהקשר של יחסים בין-אישיים מול דמויות סמכות שאמורות היו לספק הגנה, ביטחון וויסות רגשי. כאשר ילד נחשף למצבי קיצון מתמשכים שמהם הוא אינו יכול להימלט פיזית, הנפש אינה מסוגלת להכיל ולעבד את החוויה במלואה. במצבים אלו מופעלים מנגנוני הגנה נוירו-פסיכולוגיים הישרדותיים, ובראשם מנגנון הדיסוציאציה.
מנגנון הדיסוציאציה (ניתוק) מאפשר הפרדה וחסימה אקטיבית של מרכיבי חוויה קשים מנשוא. רגשות עזים של אימה, תחושות גופניות מכאיבות ורסיסי זיכרון מופרדים זה מזה באופן לא מודע. ההפרדה נועדה למנוע ממרכיבים מאיימים אלו להיות מעובדים לכדי נרטיב שלם אחד, שכן נרטיב כזה עלול לפרק לחלוטין את העצמי המתפתח. תיאוריות קליניות מודרניות מצביעות על כך שמצבי טראומה קיצוניים מובילים לפיצול מבני של הנפש. במקרים מסוימים, פיצול עמוק זה יכול אף להוביל להתפתחות של חלקי אישיות נפרדים, כפי שקורה לעיתים בהפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID). חלקים אלו לוקחים על עצמם לאצור בתוכם את האימה, הזעם והחוויות הבלתי מעובדות, בעוד שחלק אחר ("החלק המתפקד") ממשיך לנהל את המציאות היומיומית. כתוצאה מכך, זיכרונות טראומטיים אינם מקודדים לזיכרון המילולי והמסודר, אלא נותרים כלואים במערכת העצבים כזיכרונות סומטיים או כדימויים חזותיים קטועים העולים במסגרת טיפול בטראומה.
עם ההגעה לגיל הבגרות, או בעקבות טריגרים שונים סביבתיים ופנימיים, מטופלים המתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות עשויים לחוות הצפות של דימויים גרפיים מבעיתים. חוויות חודרניות אלו מוגדרות לעיתים כ"זיכרונות מאוחרים". הספרות המחקרית העדכנית מדגישה במידה רבה כי זיכרון טראומטי שונה מהותית מזיכרון אוטוביוגרפי יומיומי. הזיכרון הטראומטי אינו מקליט אירועים בדיוק אובייקטיבי שאין לערער עליו. תחת זאת, הוא בעל אופי שחזורי, פרגמנטרי וגמיש, הנתון מטבעו להשלכות ולעיוותים לאורך השנים. בהקשר קליני זה, דימויים של פגיעות מאורגנות או טקסים יכולים לצוף בחדר הטיפולים כביטוי סימבולי. הדימוי הקשה יכול לייצג תחושת רוע מוחלטת שניחתה על המטופל, חוויה איומה של שליטה זדונית שחווה בילדותו, או שבר עמוק באמון הבסיסי ביותר. הבנת מנגנונים אלו חיונית עבור המטפל. היא מאפשרת לו להתייחס לתוכן המאיים כאל חומר המייצג אמת פסיכולוגית ורגשית, מבלי להידרש לשאלת הדיוק ההיסטורי של פרטי הדימוי העולים בחדר.
הופעתם של תיאורים בעלי אופי קיצוני, ביזארי או סמלי בתוך החלל המוגן של חדר הטיפולים, מציבה את איש המקצוע בפני דילמה טיפולית מורכבת במיוחד. הדילמה הקלינית שניצבת אל מול הקלינאי מתמקדת בשאלה מעשית וקריטית אחת. כיצד ניתן להקשיב בצורה יעילה לעדות קשה, המערבת לעיתים קרובות תיאורים של התעללות מאורגנת, מבלי לאשר באופן נחרץ את כל פרטיה העובדתיים? במקביל, כיצד ניתן לעשות זאת מבלי לבטל, להקטין או לשלול במחי יד את חווייתו הפנימית של המטופל? מדובר במתח דיאלקטי מתמיד ומשמעותי שהמטפל נדרש להחזיק בו בעקביות לאורך כל התהליך הטיפולי, תוך שמירה על עמדה יציבה.
אם המטפל יבחר להתייחס לסיפור אך ורק כאל יציר דמיון, אשליה נטולת בסיס או מניפולציה, הוא מסתכן בביצוע שחזור פוגעני של הטראומה המקורית. תגובה מבטלת, ספקנית או קרה מצד דמות סמכות, כפי שקורה לעיתים במפגשים של מטופלים עם גורמים שאינם מיומנים בפסיכותרפיה, מייצרת עבור השורד חוויה חוזרת של הכחשה, חוסר נראות והשתקה כפויה. עבור המטופל היושב בחדר, החוויה הטראומטית שהוא מתאר היא המציאות הפנימית האמיתית, המאיימת והמוחשית ביותר הקיימת בעולמו באותו רגע. דחייתה הישירה על ידי המטפל עלולה להוביל לשבר עמוק באמון שעליו מבוסס הטיפול. פגיעה בברית הטיפולית במצבים של טראומה מורכבת היא לרוב קשה מאוד לתיקון, ועשויה להוביל לנטישה כואבת של המסגרת הטיפולית כולה.
מנגד, קבלת הנרטיב כולו כאמת היסטורית וקונקרטית עלולה למשוך את התהליך הטיפולי לכיוונים מסוכנים באותה המידה. מטפל שמאבד את עמדתו המקצועית והאנליטית עלול להפוך לחלק ממערכת האמונות המאיימת של המטופל. מצב זה עלול לעודד התפתחות של דימויים רדיפתיים וקונספירטיביים שאין להם בהכרח כל אחיזה במציאות החיצונית הממשית. לכן, ההמלצה הרווחת בקרב קלינאים בכירים ומדריכים היא אימוץ עקבי של "עמדת אי-ידיעה" פתוחה ואמפתית. על המטפל לטפח סביבה המחזיקה את המטופל ברמה הפסיכולוגית. עליו לשדר מסר יציב וברור: הכאב העמוק הוא ממשי, החרדה הגדולה מובנת לחלוטין, ויש תוקף ברור למשמעות הדימויים. זאת, גם ללא קביעה אובייקטיבית של העובדות ההיסטוריות. התוקף הקליני וההכלה ניתנים תמיד לחוויה הרגשית עצמה ולסימפטום המייסר. עמדה טיפולית מאוזנת ובוגרת זו מאפשרת למטופל להרגיש שהוא מוחזק ומוגן, תוך שמירה על המרחב כבטוח ומווסת.
שמירה רציפה על העמדה הטיפולית המאוזנת והמכילה שנידונה בפרק הקודם היא משימה מאתגרת הדורשת ויסות עצמי רב. סטייה אל עבר אחד מהקטבים הקיצוניים בגישה הקלינית – אישוש יתר מוחלט או הכחשה גורפת – נושאת בחובה סכנות קליניות ויאטרוגניות (נזק הנגרם מהטיפול עצמו) משמעותיות למטופל. כאשר קלינאי מפגין הכחשה או רציונליזציה קרה לנוכח הדיווחים הקשים, הוא משדר ספקנות ביקורתית קבועה. חוסר נכונות בסיסית להכיל את התכנים הביזאריים והקשים העולים בחדר יוביל כמעט בהכרח לשבר כואב בברית הטיפולית. שורדי טראומה מורכבת רגישים במיוחד לדחייה ולחוסר נראות מצד סביבתם, במיוחד מצד דמויות משמעותיות שעליהן הם נשענים במהלך טיפול רגשי.
התגובה הטיפולית המזלזלת או המבטלת את חווייתם הפנימית תוביל כמעט תמיד להסתגרות של המטופל. היא תעמיק באופן ניכר את מנגנוני הדיסוציאציה והניתוק מהמציאות כהגנה אחרונה של הנפש אל מול תחושת הדחייה. כפי שעולה מן הספרות המקצועית, דחייה זו עלולה להחמיר סימפטומים דיכאוניים חריפים ואף להעלות נטיות אובדניות. המטופל, אשר גם כך סובל מאימה פנימית בלתי ניתנת לתיאור, חש שנותר מופקר לחלוטין אל מול עולמו הפנימי המאיים, ללא כל עוגן או שותף. במקרים רבים, המטופל יעדיף לנתק מגע ולעזוב את המסגרת הטיפולית מתוך תחושת חוסר תוחלת איומה, מה שמותיר אותו ללא עזרה מקצועית כלל.
מן העבר השני של המתרס, הסכנה הגלומה באישוש יתר חסר ביקורת היא הרסנית באותה המידה. השלכות אלו בדיוק עמדו במוקד פולמוס "הזיכרונות המשוחזרים" בשנות התשעים. כאשר המטפל מאמץ באופן פסקני את נרטיב הפגיעה המאורגנת כאמת עובדתית ללא כל סייג או סימן שאלה, הוא עלול לעודד באופן אקטיבי את המטופל להעלות ולחפש עוד ועוד דימויים. חיפוש כפייתי זה אחר ה"אמת" המלאה עלול לתרום ישירות ליצירת מציאות פסיכולוגית רודפנית כוללת, השואבת את המטופל כליל לתוכה. מצב פתולוגי זה עלול לייצר בתוך הדיאדה הטיפולית מערכת של "פוליה א-דה" (מערכת אמונות משותפת וסגורה). במצב זה, המטפל והמטופל מזינים זה את זה בתוך אמונה משותפת ברשתות סודיות וקונספירציות מאיימות. תהליך יאטרוגני כזה מרחיק את המטופל מהתמודדות קונקרטית ונחוצה עם קשיי ההווה, מגביר משמעותית חרדה ופרנויה, ועלול להוביל לניתוק דרמטי מקשרים נורמטיביים.
כאשר עולים בחדר הטיפולים דיווחים ועדויות על חוויות קיצוניות בעלות אופי סמלי או טקסי, חובה על איש המקצוע להישען על עקרונות עבודה מובנים ויציבים. עקרונות אלו צריכים להיות מותאמים במדויק למודל התלת-שלבי המקובל של טיפול בפוסט טראומה מורכבת ודיסוציאציה. העיקרון הראשון וההכרחי ביותר בתהליך הוא ביסוס ממושך וקפדני של ייצוב המטופל. בטרם כל עיסוק בזיכרונות טראומטיים, דימויים עולים או בתכנים מעוררי אימה מהעבר, המטפל חייב לוודא שהמטופל מסוגל לווסת את עוררותו הרגשית בהווה. עליו לתפקד באופן סביר בחיי היומיום ולשמור על בטיחותו הפיזית. העבודה בשלב זה מתמקדת בחינוך פסיכו-חינוכי ותרגול אינטנסיבי של מיומנויות קרקוע המסייעות למטופל להישאר נוכח בגופו ובמציאות העכשווית.
העיקרון היישומי השני הוא התמקדות עקבית ברגשות ובמשמעות הסובייקטיבית של החוויה במקום בעובדות הקונקרטיות. כאשר מופיע דימוי קשה או שבר זיכרון מבעית, על המטפל לכוון את שאלותיו לחוויה הרגשית העכשווית: "איזו תחושה הדימוי הזה מעורר בך כעת בגוף?". יש להימנע מחקירות היסטוריות בלשיות ומוכוונות פרטים כמו "מי בדיוק נכח שם בטקס?". עיקרון שלישי הוא הימנעות מוחלטת מהפעלת לחץ כלשהו לשחזור זיכרונות. אין לעודד את המטופל לזכור פרטים נוספים בכוח או לדחוק בו למלא את הפערים הנרטיביים. יש לאפשר לדימויים לעלות רק בהתאם לקצב הפנימי, הטבעי והמוגן של המטופל עצמו, תוך כיבוד מנגנוני ההגנה שעוד נחוצים לו.
עיקרון רביעי הוא שמירה על זהירות קיצונית ומתמדת מפני סוגסטיה מכל סוג שהוא. על המטפל להימנע ממתן פירושים מנחים, אמירות פסקניות או שימוש בטכניקות שנויות במחלוקת (כגון היפנוזה לצרכי היזכרות) העלולות להטות ולעוות את הזיכרון הדיסוציאטיבי השברירי. עיקרון חמישי וחשוב ביותר ליציבותו של הטיפול לאורך זמן קשור במטפל עצמו: עבודה טיפולית עם נרטיבים קיצוניים של טראומה מחייבת קבלת הדרכה מקצועית שוטפת. המטרה היא למנוע שחיקה נפשית, הזדהות יתר או אובדן עמדה קלינית מאוזנת. החשיפה המתמדת לתכנים קשים ואלימים עלולה לעורר אצל המטפל תגובות של טראומה משנית או עייפות חמלה מתישה. ההדרכה משמשת כמרחב מכיל וחיצוני המאפשר למטפל לבחון את תגובותיו ולוודא כי הוא נשאר קלינאי מווסת, מקורקע ויעיל.
העיסוק הקליני המעמיק בדיווחים ובדימויים של פגיעות טקסיות או התעללות מאורגנת, מציב את המטפל במרכזה של סערה טראומטית מורכבת וסבוכה. התמודדות מקצועית זו דורשת מהקלינאי בשלות אנושית עמוקה, ידע תיאורטי מעודכן ואיפוק רב לאורך כל הדרך. לאורך המאמר הודגש שוב ושוב כי כאשר מטופלים מביאים נרטיבים קשים ומכאיבים מסוג זה אל המרחב המוגן, האתגר המרכזי איננו מתן הכרעה עובדתית באשר לאמיתותם ההיסטורית במציאות החיצונית. התמקדות כפייתית בשאלת העובדתיות מרחיקה במהירות את המטפל והמטופל מהיעדים הקליניים האמיתיים והחשובים של התהליך הנפשי המשותף.
המטפל אינו חוקר משטרה, אינו בלש ואינו שופט היסטורי. תפקידו אינו להכריע בשאלת העובדתיות החיצונית, אלא להחזיק מרחב מקצועי ובטוח שבו ניתן לעבד את החוויה הנפשית הפנימית במלוא עוצמתה . מטרתו המהותית של הטיפול, כפי שמוכר ומיושם במסגרות רבות של טיפול נפשי ממוקד, היא לספק סביבה בטוחה ויציבה המסוגלת להכיל את הכאב התהומי ואת שברי הדיסוציאציה של המטופל. כל זאת, מבלי שהמטפל יכפה פרשנות עובדתית נוקשה ומוחלטת. על המטפל לנווט במקצועיות עדינה בין הצורך הקריטי להעניק תוקף אותנטי ונראות למצוקה שהמטופל נושא עמו, לבין הזהירות המקצועית. עליו להישמר פן ייצר אשליות מזיקות או יחזק נרטיבים קונספירטיביים שירחיקו את המטופל ממציאות חייו היומיומית ומתפקוד תקין.
ההחלמה המיוחלת בטראומה מורכבת אינה נמדדת ביכולת לשחזר היסטוריה מושלמת ורציפה של אירועי העבר. היא נמדדת אך ורק ביכולתו העכשווית של המטופל לפתח חוסן איתן, לשפר את יכולת הוויסות הרגשי שלו בהווה, ולאסוף אט-אט את רסיסי זהותו המפוצלים. בנייתו של אמון מחודש בסביבה האנושית מתחילה בתוך הקשר הטיפולי הקרוב ובתהליך של ביסוס ברית טיפולית איתנה. היא מתאפשרת הודות למטפל שמסוגל לעמוד איתן מול הקושי והאימה, להקשיב בעמדה לא שיפוטית ויציבה, לשמור על גבולות ברורים, ולא להיבהל בשום שלב מן המורכבות הקיצונית של הנפש האנושית במסעה לעבר אינטגרציה, יציבות ותפקוד.
(ספרות מקצועית זו מובאת כבסיס קליני ותיאורטי חיוני להבנת מנגנוני הזיכרון, טראומה מורכבת ודיסוציאציה. היא משקפת את מגוון העמדות בשיח הקליני והמחקרי המקובל. אין לראות במקורות אלה הוכחה אמפירית לעצם קיומן, או שכיחותן, של פגיעות טקסיות כתופעה חברתית מוכחת).
McNally, R. J. (2003). Remembering trauma. Harvard University Press.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. Guilford Press.
