פסיכותרפיה (בעברית טיפול פסיכולוגי)
20/11/2024 צוות Psychologim.com
צוות Psychologim.com | 16/06/2025 12:56המושג "מובחנות" (Differentiation of Self), כפי שהוצג על ידי מורי בואן, מתאר תפקוד מבני של האגו, המשקף את יכולתו של הפרט להחזיק קונפליקט בין השתייכות לבין אוטונומיה תוך שמירה על תחושת זהות יציבה. ברמה המבנית, מדובר באינטגרציה דינמית בין מערכת הרגש למערכת הקוגניציה – כלומר היכולת לחשוב תחת עומס רגשי ולהרגיש מבלי להיטמע במערכת הרגשית של האחר. מובחנות אינה תגובתית, אלא מאורגנת סובייקטיבית ואינה תלויה בהתרחשות בין־אישית ספציפית.
בקרב מטופלים בעלי רמת מובחנות נמוכה נצפית לרוב חרדה בסיסית גבוהה, סף עיבוד רגשי נמוך, דיפוזיה של הזהות ומנגנוני הגנה פרימיטיביים. אלו נוטים להיחוות כרגשנות יתר או ניתוק רגשי, אך בשני המקרים מדובר באותה ליבה פתולוגית – העדר יכולת לנסח חוויה אישית עקבית נוכח דרישה רגשית של האחר. תופעות אלה ניכרות, לדוגמה, בקרב מטופלים המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית או תלותית, אך נוכחות גם בפרופילים קליניים מורכבים פחות.
מובחנות אינה זהה לניתוק. ניתוק רגשי עשוי להיראות כעמדה עצמאית, אך לעיתים קרובות הוא תגובת־נגד המבוססת על חרדת התמזגות. מאידך, התמסרות טוטאלית לרגשות או לעמדות של הזולת אינה מגלמת חמלה או אמפתיה אלא ביטול של הסובייקט. התנועה הדיאלקטית שבין שני הקטבים – קרבה ואינדיבידואציה – היא ליבת העבודה עם מטופלים שמתקשים להחזיק עמדות סובייקטיביות בתוך קשר.
ככלי עבודה קליני, המובחנות מאפשרת הערכה של תפקוד אגו רגשי תחת עומס: מהי יכולת ההשהיה? מהו טווח ההכלה של מורכבות? באיזו מידה ניתן להחזיק בדיאלוג תוך חוויית עצמי קוהרנטית? בחלק מהתיאוריות הדינמיות, ניתן לראות את המובחנות כמתחם שבו פועלים הכוחות בין האיד, האגו והסופר־אגו – לא כמושגים טופוגרפיים אלא ככוחות נרטיביים המתגלמים במבנה הסובייקט.
תיאוריית המערכות של בואן ביקשה לנסח פרדיגמה חדשה להבנת הסובייקט מתוך ההקשר המשפחתי הרב־דורי שבו הוא מעוגן. בניגוד לתפיסות דינמיות־אינטרה־פסיכיות שהתמקדו בקונפליקט תוך־אישי בין דחפים, בואן הציע לבחון את העצמי כתולדה של שדה רגשי מערכת־י, הנשלט על ידי דפוסי חרדה בלתי פתורים, משובי תגובה ותגובת־יתר. בתוך שדה זה, המושג מובחנות מתפקד ככלי מרכזי לאבחנה בין תגובה רגשית אינטואיטיבית לבין תגובה קוגניטיבית מעובדת, ובין עמדת סובייקט נבדלת לבין התמזגות רגשית עם המערכת.
על פי בואן, ככל שרמת המובחנות גבוהה יותר, כך הפרט מסוגל להתמודד עם מתח רגישתי מבלי להתמזג או להתנתק. הוא תיאר את המובחנות כציר המשכי הנע בין "self" מובחן לבין "pseudo-self" – זהות מזויפת שנובעת מהזדהות תגובתית עם הסביבה. יש כאן קרבה מושגית מובהקת להמשגה של ויניקוט על "העצמי האמיתי" ו"העצמי המזויף", אם כי בואן שמר על עמדה אנטי־דינמית והעדיף מונחים מערכתיים־תפקודיים.
במובנים רבים, המובחנות אצל בואן אינה תכונה אלא פונקציה נרכשת, המתפתחת לאורך זמן ובהקשר משפחתי בין־דורי. תהליך השגת המובחנות מחייב ניתוק הדרגתי מתגובתיות רגשית להורים ועמידה בזיקות משפחתיות מתוך בחירה ולא מתוך חוב רגשי. מושג זה עומד בבסיס "תהליך האינדיבידואציה המשפחתית" של בואן, שבו נבחן הקונפליקט בין שייכות משפחתית לבין זהות נפרדת.
עם זאת, גישתו של בואן עוררה ביקורת במספר מישורים. ראשית, מודל הציר אינו רגיש מספיק למורכבות הקלינית של מצבים דיסוציאטיביים, טראומטיים או פסיכוטיים, שבהם המובחנות מתערערת לא רק בשל "פיוז'ן" משפחתי אלא בשל קריסת מבני עצמי בסיסיים. שנית, העמדה של בואן כלפי רגש הייתה לעיתים קרה או סכמטית מדי – כאילו רגש הוא הפרעה לתפקוד ולא יסוד משמעותי של החוויה האנושית. לבסוף, מודל המובחנות כמעט שאינו מתייחס להבדלים מגדריים, תרבותיים או מעמדיים – תחומים שמהווים כיום מוקד מרכזי בפרקטיקות קליניות עכשוויות.
המושג מובחנות מציע עדשה אבחונית בעלת ערך רב כאשר בוחנים תפקודים של העצמי לאורך רצף האישיות, במיוחד בהבחנה בין ארגון נוירוטי, גבולי ופסיכוטי. מובחנות נמוכה מתבטאת בקושי לשמר עמדת סובייקט מובחנת אל מול האחר, ובעיקר בקשרים טעונים רגשית – תופעה החוצה אבחנות אך מודגשת במיוחד בהפרעות אישיות.
בהפרעת אישיות גבולית, לדוגמה, המובחנות אינה רק ירודה אלא לעיתים נעדרת. הסובייקט מתקשה להחזיק עמדה נפרדת מבלי לחוות נטישה, נבגדות או ריק קיומי. המצבים הדיסוציאטיביים המלווים את ההפרעה מגלמים קריסה של קוהרנטיות תוך־נפשית, עד כדי ביטול תחושת רצף של העצמי. התמזגות והשלכה אינן נעות על ציר קוגניטיבי בלבד, אלא מערערות את תפיסת המציאות ואת המבנים הנפשיים המארגנים.
גם בהפרעת אישיות תלותית ניכרת מובחנות נמוכה, אך במסלול שקט יותר: הסובייקט אינו מאיים, אלא נצמד. עמדותיו של האחר נתפסות כאמת פנימית, והצורך באישור הופך לקריטריון לקיום. כאן, מובחנות ירודה ניכרת דווקא בהעדר קונפליקט מודע – חוויית העצמי מוחלפת בהזדהות מגוננת עם רצונו של האחר.
בהפרעת אישיות נרקיסיסטית, לעומת זאת, ניכרת מורכבות כפולה. מחד גיסא, נדמה כי קיים עצמי מופרד, בלתי תלוי, בעל עמדות ברורות. מאידך גיסא, העצמי הנרקיסיסטי תלוי בהכרה מתמדת מהאובייקט החיצוני, ומתקשה להחזיק עמדה פנימית עקבית כאשר ההכרה הזו נשללת. המובחנות כאן פרגמנטרית – תוצר של קונסטרוקציה הגנתית ולא של אינטגרציה נפשית של ממש.
הערכה קלינית של מובחנות עשויה להסתייע במדדים כגון Differentiation of Self Inventory (DSI-R), אך נדרשת גם התבוננות דינמית רחבה יותר, הכוללת עיבוד של דפוסי תגובתיות, קונפליקטים בלתי פתורים, ועומק הסובייקטיביות בתוך קשר. ניתן לראות בכך אינדיקטור לתפקוד האגו בתחום הרגרסיבי – היכולת להחזיק מורכבות מבלי להתפצל.
המובחנות אינה אפיון יציב בלבד, אלא גם תגובה למרחב הבין־אישי, ולכן אבחנתה חייבת להתרחש בתוך הקשר. האופן שבו מטופל מגיב לשיח הטיפולי – לא רק מה הוא מספר, אלא כיצד הוא מגיב לביקורת, שיקוף, שתיקה או עמדה מובחנת של המטפל – מספק מדד מהימן יותר מכל שאלון כמותי.
היישום הקליני של מושג המובחנות מחייב העמקה בטכניקה הטיפולית וביכולת המטפל להחזיק עמדה מובחנת בעצמו. הקשר הטיפולי, בהיותו מרחב נפשי טעון ומורכב, עשוי לגלם את הדינמיקה שממנה סובל המטופל גם מחוץ לחדר – בין הצפה רגשית מוחקת לבין הימנעות נוכח קונפליקט רגשי. מטפל שאינו שומר על מובחנות ייטה להזדהות יתר עם חוויית המטופל, לעיתים תוך טשטוש גבולות תפקידיים, ולעיתים מתוך הימנעות מהזדהות כללית כהגנה מפני בלבול רגשי.
למובחנות יש כאן משמעות כפולה: הן כתוכן המובא על ידי המטופל והן כעמדה טכנית שמגלם המטפל. עמדת המטפל המובחן מאפשרת את קיומו של מרחב שלישי – לא הזדהות מוחלטת ולא ניטרליות קרה, אלא נוכחות מחזיקה המסוגלת להכיל רגשות מבלי להיסחף לתוכם. מושג זה קרוב ל"החזקה" של ויניקוט, אך גם שונה ממנו: ויניקוט הניח את קיומו של עצמי אמיתי שעל המטפל להגן עליו מרסיסים חיצוניים, בעוד שבגישת המובחנות אין הכרח בעצמי אותנטי קדם־טיפולי, אלא ביכולת לארגן חוויה תוך־נפשית באופן שאינו נמס אל תוך האחר.
העברה והעברה נגדית הן הזירה המרכזית לבחינת רמות המובחנות של שני הצדדים. כאשר המטופל משליך על המטפל ייצוגים הוריים פרימיטיביים, והמטפל מגיב בהתאם, נוצר שיח נטול מובחנות. לעומת זאת, כאשר המטפל מסוגל לזהות את השלכת הדימוי, לשאת את החרדה המוטלת עליו, ולהחזיק פרשנות שאינה מגיבה אלא מבהירה – מתרחש תהליך תיקוני של החזרת העצמי למטופל.
במסגרת טיפולים זוגיים, המובחנות נבחנת בעוצמה רבה. טיפול זוגי מבוסס מובחנות מתמקד לא באיזון בין בני הזוג אלא בפיתוח זהות סובייקטיבית של כל אחד מהם בתוך קשר טעון. המטפל אינו מגשר או מאזֵן, אלא שומר על עמדה מאפשרת שבה כל צד מסוגל להחזיק את עצמו, את הזולת ואת המתח ביניהם.
גישה זו חורגת מהטכניקות הקלאסיות של רפלקציה ואמפתיה, ודורשת מהמטפל נוכחות רגשית מודעת, רפלקטיבית, ואינטגרטיבית – לעיתים תוך סירוב מודע להזדהות עם תנועה רגשית המונחת עליו. זוהי עמדה מורכבת, אך רק בה ניתן להוליד מובחנות חדשה.
בואן עצמו הגדיר את תהליך גיבוש המובחנות כתהליך בין־דורי, שבו רמות חרדה בלתי פתורות מועברות מהורים לילדים, לעיתים לאורך מספר דורות, דרך מנגנונים של תפקוד רגשי תגובתי, ניתוק או הזדהות יתר. מושג זה מהדהד בעבודות מאוחרות יותר של פסיכואנליטיקאים כמו פרנץ אלכסנדר ודונלד קפלן, שהדגישו את המשקעים הלא־מודעים העוברים מהורה לילדו כצורה של מנטליזציה לקויה או חוסר אינטגרציה נרטיבית.
מובחנות ירודה אצל הורה תתבטא, לדוגמה, ברצון לא מודע שהילד יאשר את עמדותיו או רגשותיו, בחוסר יכולת לשאת את עצמאות הילד ובתחושת בגידה כאשר נוצר ריחוק טבעי. במקרים אלו, ההורה מתקשה להבחין בין צרכיו לצרכי הילד, והילד מצדו אינו מצליח לפתח תחושת סובייקטיביות נבדלת. המובחנות, במובן זה, אינה רק מונח טיפולי אלא עיקרון מארגן של זהות נפשית חוצה־דורות.
המעבר מדור לדור אינו מתרחש רק בתוך התא המשפחתי אלא גם במרחב התרבותי הרחב יותר. תרבויות קולקטיביסטיות נוטות להציב את מושג המובחנות בסתירה לערכי ליבה כמו ציות, נאמנות וציות היררכי. במערכים חברתיים אלו, הגבול בין זהות אישית לזהות קבוצתית הופך לעמום, ולעיתים קרובות ערעור על עמדת הסמכות נתפס כאיום על הסדר החברתי. מאידך, בתרבויות אינדיבידואליסטיות־לכאורה, בהן מוערך העצמי העצמאי, קיימת לא אחת מובחנות מדומה – כזו המתבססת על ניתוק רגשי, הכחשת תלות והיעדר עומק רגשי.
פסיכולוגים קליניים העובדים עם אוכלוסיות מהגרים, מטופלים דתיים או מערכות קהילתיות סגורות מדווחים על קשיים עקביים בגיבוש מובחנות אצל צעירים הנדרשים לגשר בין עולמות – המסורת והעצמי, הקולקטיב והחוויה הסובייקטיבית. טיפולים אלו מחייבים הבנה של המובחנות לא רק כיכולת תוך־אישית, אלא גם כתגובה למבנה חברתי ותרבותי. המטפל נדרש כאן לא רק לאמפתיה, אלא לעמדה מובחנת שתאפשר למטופל לגבש קול אישי מבלי לאבד את תחושת השייכות שלו.
המרחב הקליני הופך, אפוא, לזירה של פיצוי תרבותי – מקום בו הסובייקט לומד להחזיק עמדה בתוך קשר, גם כאשר קשרי השייכות המוקדמים והחברתיים אינם מאפשרים זאת. תהליך זה הוא לב־לבה של התרבות הטיפולית עצמה.
המובחנות, כפי שנפרשה בפרקים הקודמים, אינה רק תכונה פסיכולוגית של מטופלים, אלא גם תנאי אתי וטכני בעבודתו של המטפל. בניגוד להבניה הדיכוטומית של המטפל כ"ניטרלי" או "מעורב", מושג המובחנות מאפשר עמדה שלישית: נוכחות אקטיבית אך לא תגובתית, מעורבות רגשית שאינה מאיינת את עמדת הסובייקט של המטפל, ואחיזה מתמדת במתח שבין אמפתיה להזדהות.
המטפל המובחן מסוגל לשהות בעמדה שאינה מחייבת תיקון מיידי, הרגעה או התמסרות, אלא החזקה של מורכבות רגשית מבלי למעוך אותה. בעמדה זו, הוא שואף למנוע "פיוז'ן טיפולי" – מצב שבו גבולות הזהות בין המטפל למטופל מיטשטשים והטיפול הופך למרחב של תגובתיות הדדית בלתי מבוקרת. ההבדל בין אמפתיה למובחנות מתברר כאן באופן חד: אמפתיה עשויה להוביל להזדהות יתר, ואילו מובחנות מחייבת את המטפל להחזיק את רגשות המטופל כשלו, אך לא במקומו.
בטיפול ארוך־טווח, במיוחד עם מטופלים בעלי ארגון אישיות פרה־נוירוטי, רמת המובחנות של המטפל עומדת למבחן. במצבים של העברה מאיימת, רגשות עזים של אידיאליזציה או דחייה, והשלכות קשות, המטפל נדרש לשמר עמדת נפרדות מבלי להסיג את גבול הקשר. זהו המתח בין נוכחות לרפלקסיביות – בין היותו אובייקט ממשי לבין היותו עד, מתבונן, חושף, מתרגם.
גם ברמה של אתיקה מקצועית, מובחנות מהווה עקרון מארגן. מטפל שאינו מחזיק מובחנות עלול להיגרר לפעולות "טיפוליות" שמונעות מתוך חרדתו שלו: מתן עצות, תגובתיות מוגזמת, ניתוק רגשי, או הפעלת גבולות נוקשים באופן לא מודע. אלה אינם בגדר שגיאות טכניות בלבד, אלא ביטויים של כשל מוסרי – כשל ביכולת לראות את המטופל כסובייקט בפני עצמו, שאינו צריך להציל אותו ולא להיבלע לתוכו.
למעשה, ניתן לראות במובחנות את אחת הדרכים לדון בשאלת האתיקה של הקשבה קלינית: האם אני מסוגל לשמוע את האחר גם כשהוא מערער אותי? האם אני יכול להחזיק אותו בלי לאבד את עצמי? זוהי אינה רק שאלה טכנית, אלא שאלה של זהות מקצועית.
