טיפול DBT - טיפול דיאלקטי התנהגותי
09/06/2024 ד"ר רוית מרום
ד"ר רוית מרום | 23/01/2022 20:32חרדת נטישה בהפרעת אישיות גבולית- התיאור הבדיוני הבא, מבוסס על ניסיון קליני. אביב (שם בדוי) מתאר ביטוי של חרדת נטישה ובעיות נלוות, העלולות להתעורר בתוך מערכות יחסים.
"אני מאובחן עם הפרעת אישיות גבולית (BPD) כבר קצת יותר משנה, ומרגיש שהטיפול (DBT) עוזר לי עם הרבה מהקשיים שלי. יחד עם זאת, הפחד המשתק הזה שינטשו אותי, לא נעלם…
יש לי דחף חזק לשאול כל הזמן את החברה שלי אם הכל בסדר איתנו, אם היא משועממת ממני או סתם לקבל סימן שהיא אוהבת אותי. נמאס לי מהפחד להגיע הביתה ולגלות שהיא החליטה להיפרד ממני.
למדתי להקשיב לעצמי ולאחרים ואני יודע איפה חציתי את הגבול ואני יודע גם לשמור על שלי. לראשונה בחיי אני מרגיש בשליטה על מה שקורה לי, מזהה את הרגשות שלי ויודע להצביע על הטריגרים שמשפיעים עלי. אני מכיר את עצמי יותר וברור לי יותר מה אני רוצה ללמוד ובאיזה תחום לעסוק, אני יודע מה אני רוצה ואני משתדל להתנהל בהתאם למטרות שלי.
יחד עם זאת, אני לא מצליח להתנהל ביעילות במערכת היחסים שלי. לאבד את תמר, בת הזוג שלי, זה הפחד הכי גדול שלי. אני חושש שהחרדה המשתקת הזו הולכת להרוס אותי ואת הקשר שלנו אם אתן לזה להמשיך ואין לי מושג מה לעשות!
אביב הוא סטודנט לרפואה וחברתו תמר עובדת בחברת פרסום. אביב מתקשר לתמר מספר פעמים ביום במהלך שעות עבודתה ומתעצבן אם היא לא עונה. תמר חושבת שזה מיותר ומרגישה נבוכה לפעמים. עם זאת, היא לא רוצה להרגיז את אביב ובחוסר רצון נענית לשיחות הטלפון. יום אחד, תמר נאלצה לכבות את הטלפון בגלל פגישה חשובה. אביב ניסה להתקשר אליה פעמים רבות והפך נסער יותר ויותר כששיחותיו לא נענו. לאחר מכן הוא הופיע במשרדה של תמר כשהוא מתייפח ומאשים אותה שעזבה אותו. תמר ניסתה להתנצל ולהרגיע אותו, אבל אביב המשיך לכעוס ואף איים לפגוע בעצמו. כשתמר הפעילה את הנייד שלה, הוא ראתה יותר מ-50 שיחות שלא נענו מאביב.
אביב אובחן כסובל מהפרעת אישיות גבולית ונמצא בטיפול DBT כשנה. חרדה מובהקת מנטישה אמיתית או מדומיינת היא רק אחת מתוך סימפטומים רבים, ההופכים את חייו לבלתי נסבלים.
מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים לפחד מדחייה ונטישה ורגישים מאוד ליחס לא מותאם ולחוסר תיקוף במערכות יחסים אינטימיות. הם לעתים קרובות מייצרים ייחוס זדוני לכוונות של אחרים.
חרדת נטישה מוכרת כסימפטום מרכזי בהפרעת אישיות גבולית. בעוד שהיא עשויה להיות שונה באופן בו היא באה לידי ביטוי. יש לה השפעה משמעותית על היכולת של מטופל "להתמקם" בטיפול, ויש קשר מובהק בין סמפטום זה לבין התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית.
פרופ' ג'ון גנדרסון (John Gunderson, MD) שמחקריו סייעו להגדיר את האבחנה של הפרעת אישיות גבולית ולבסס סטנדרט אמפירי להערכת הטיפול בהפרעה זו, מתאר את חרדת הנטישה כ'פחד לא מווסת מבדידות'. כלומר, חוסר סובלנות ל'להיות לבד' או חוסר עמידות למצוקה הנחוות בשל אובדן האחר, המשמש לעיתים קרובות כתחליף לעצמי.
רבים מהמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית מתארים תחושה של רייקנות "אין לי את עצמי". חוויה זו נובעת, בין היתר, מהקושי לסמוך על היכולת העצמית להתמודד עם מצבי מצוקה, לדעת שמה שנחווה הוא אמיתי ולהצליח להרגיע, לווסת, לכבד ולשמור על עצמי. במצב זה, אין פלא שעולה הצורך במישהו חיצוני (הורה, בן זוג, חבר או מטפל) אשר ימלא את פונקציות העצמי שאיני יכול, לתפיסתי, למלא בעצמי.
דמיינו מחשב ללא דרייב פנימי, התלוי באופן מוחלט בדרייב חיצוני כלשהו. כאשר מתעורר איום על היכולת להשתמש בדרייב החיצוני, המערכת, התלויה בו לחלוטין, מנסה לעשות כל שביכולתה להמנע מאפשרות של קריסה, בין אם היא מדומיינת או ממשית. כלומר, נוצרת מערכת יחסים שבבסיסה פחד מאובדן ונטישה. פחד זה מניע התנהגויות לא יעילות ואף פוגעניות, שמטרתן לשמור בכל מחיר על מערכת היחסים.
באופן טרגי, התנהגויות נואשות אלו, מובילות לקילקול וסיום בטרם עת של מערכות יחסים, גם של אלו אשר קיים בהן פוטנציאל לקשר תומך וחיובי. במקרים רבים, עלולים לצוץ כעסים, האשמות, איומים בפגיעה עצמית ופעולות אימפולסיביות, מתוך כוונה לתקשר מצוקה ולהקל עליה, על ידי שמירה על קרבתו של האחר המשמעותי.
אצל אנשים עם הפרעת אישיות גבולית, החרדה מנטישה ומדחייה גורמת להצפה רגשית שלילית, קיצונית ומתמשכת, יותר מאשר בהפרעות אחרות. כתוצאה מכך, במקרה של נטישה ממשית או נתפסת, המצוקה הנחוות עזה ביותר.
חרדת הנטישה עשויה להתעצם בעקבות שימוש באסטרטגיות לא יעילות של ויסות רגשות, הנפוצות בהפרעת אישיות גבולית, כגון תגובות אימפולסיביות למצוקה, הרהורים ורומינציות, קשיים בהתנהגות מכוונת מטרה, קושי בקבלת רגשות ומודעות רגשית נמוכה.
חרדה מדומיינת או אמיתית מנטישה היא אחד הסימפטומים המתישים ביותר של הפרעת אישיות גבולית ולעיתים קרובות הזרז העיקרי לפגיעה עצמית, מצבי מצוקה חריפים והידרדרות נפשית כוללת. חרדת נטישה, המלווה במאמצים אלימים להימנע ממנה, עלולה להוביל לטרגדיה ולהסתיים בפגיעה קשה וחמורה בבני זוג.
בנוסף למצוקה המופנית כלפי חוץ, המשפיעה על אחרים והקשר עמם, חרדת הנטישה עלולה להוביל לשנאה ואלימות המכוונת פנימה. לפי הדיווחים 40% מהמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית עשויים להיות במערכות יחסים פוגעניות.
אין כל ספק כי המטפל נדרש להשקעת משאבים רגשיים ולהכשרה מקצועית מתאימה. מיעוט המטפלים המוכשרים לעבודה יעילה מסוג זה, מקשה על מטופלים לקבל עזרה.
מי מאיתנו לא חווה פחד להיעזב, להדחות ו/או לאבד אנשים יקרים לנו, במיוחד את אלו שאנו מאוד רוצים בקרבתם. ההתמודדות עם פרידה, דחייה או אובדן, מכאיבה ומשפיעה לרעה על רוב האנשים. הדרה חברתית מגרה חלקים במוח המופעלים במהלך חווית הכאב הפיזי.
ישנם מספר הסברים מדוע נטישה גורמת לסבל עוצמתי בהפרעת אישיות גבולית:
חרדת נטישה עשויה להיות תוצאה של חוויות שליליות בילדות המוקדמת, בשילוב רגישות פנימית מולדת לדחייה. עבודתו המכוננת של ג'ון בולבי הציעה כי לכל התינוקות יש אינסטינקט ליצור התקשרות למטפלים. הקרבה וההיענות של המטפל, מעצבים את תפיסות התינוק לגבי ביטחון ואהבה. מחסור בטיפול עקב מחלת נפש של הורים או אי הבנה של צרכי ילדם, פוגע בפיתוח תפיסה עצמית יציבה ומציאותית. עבודה מאוחרת יותר של מרי איינסוורת' ועמיתיה חידדה את סגנונות ההתקשרות הלא בטוחים; שניים מהם (חרדים/אמביוולנטיים ובלתי מאורגנים/חסרי התמצאות) נפוצים אצל אנשים המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית.
אם נחזור לדוגמא מתחילת המאמר, נראה כי לאביב קשה לנהל את הדחף לסלק את החרדה, על אף היותו מודע לקיומו ולהשלכותיו.
פעולות כמו יצירת קשר תכוף, הצגת שאלות חוזרות ונשנות, בקשה לקרבה פיזית מתמדת, דרישה לקבל אישור ממשי לרגש וכו', מתישות ומרחיקות את חברתו והיא בתורה מגיבה בהרחקה, חוסר אונים ונסיון להשתחרר מחוויית המחנק. סביר שאותה הרחקה תעורר באביב פחד, כאב וייאוש שהנה שוב זה קורה לו… אין מילים שיכולות לתאר את הגיהנום הזה!
בטיפול DBT, העמדה הדיאלקטית, המשלבת בין אסטרטגיות קבלה ושינוי, מציעה מיומנויות אשר יאפשרו לנו, מחד, לתקף ולקבל את חרדת הנטישה, ומאידך לשנות את דרכי ההתמודדות עמה, כך שנוכל לחיות לצידה ולבנות מערכות יחסים בריאות.
בטיפול DBT המטפל והמטופל עסוקים בהגדרה ברורה של בעיות ומציבים מטרות ריאליות.
אסטרטגיות לפתרון בעיות, ניהול חיזוקים ושינוי דפוסי חשיבה, משולבים זה בזה. ההנחה הבסיסית היא, שהתנהגות לא מסתגלת מתרחשת כאשר אין ברשותינו את המשאבים לפתור את בעיותינו בשום דרך אחרת (אנחנו עושים כמיטב יכולתנו בכל רגע נתון). כדי לפתח את המשאבים הדרושים, לשינוי התנהגות בלתי מסתגלת, נלמד לסגל דרכי פתרון שיטתיות.
על מנת לאזן בין אסטרטגיות השינוי והקבלה, לינהאן שילבה בטיפול DBT עקרונות וטכניקות מתוך פרקטיקות מבוססות קבלה, במיוחד מהזן.
חוכמת הזן מדגישה את טבעה החולף של המציאות, ששוקעת וזורמת כמו גלים באוקיינוס. מיינדפולנס ותרגולים אחרים, שנלקחו מהזן, יכולים לעזור למטופלים לראות כיצד מחשבות, רגשות ודחפים מתפתחים ומתפוגגים באופן טבעי ללא כל ניסיון לשנותם. תרגילי זן מתמקדים ברגע הנוכחי ומלמדים אותנו לראות את המציאות ללא "דלוזיות" (כלומר, ללא עיוותים קוגניטיבים וכו') ולהתבונן בחוויה כאמצעי העיקרי להכרת העולם.
חרדת הנטישה קיימת בתוכנו. יש לה תפקיד והיא לא מתכוונת להיעלם. בטיפול נלמד לקבל אותה ולשאת את אי הנעימות שהיא מביאה עמה. כמו כן, ננסה לסגל מיומנויות שיסייעו לנו להתנהל לצידה ביעילות, ללא הניסיון הנואש לסלקה מחיינו.
